sábado, 26 de diciembre de 2009

Wounded narcissism & more thoughts on Ishmael Effect

En el año 2003, en uno de los número de la revista Frenia, y en un articulo, escrito por dos ¿historiadoras? de la Universidad de Málaga, con el título "Género, mujeres y psiquiatría. Una aproximación crítica" se cita, a pie de página, un artículo que escribí hace tiempo acerca del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de haber dado varias lecturas al artículo de Frenia, no tengo muy clara cuál es la idea central del mismo; es posible que ello sea porque padece de esa fragmentación tan característica de algunos textos postmodernos - es interesante mencionar que, en sentido estricto, no es del todo ininteligible. Sin embargo, me citan en el contexto de algo que ya mencioné en un post anterior: el Efecto Ismael.

Se trata de una de esas situaciones en las que las autoras se quedan tan anchas pensando, como Ismael, uno de los personajes de la novela de Melville "Moby Dick", que ellas son las únicas que sobrevivieron a la Ballena Blanca y, por lo tanto, tienen un "insight" especial del tema que tratan.

Los que se tomen la molestia de leer el post sobre el Efecto Ismael, recordarán lo que dice el propio David Stove en su texto "Solo yo he escapado para contároslo: epistemología y el efecto Ismael": "Son los que a sí mismos se llaman "sociólogos del conocimiento" y similares. Es gente que hasta ahora ha conseguido trascender los límites cognitivos de su propia "situación de clase" de modo que pueden informarnos a los demás de que nunca ha conseguido nadie trascender los límites cognitivos de su situación de clase. Nos dirán que es un hecho que los hechos no existen. Y así sucesivamente".

En el entretanto, las historiadoras no dejan claro qué hacer con las pacientes que presentan con conductas abigarradas y autolesivas;en otras palabras, con las paciente que sufren. Aunque un hecho sí tendrían claro: además del primero (que no hay hechos ciertos), plantearían que su responsabilidad no es la de tratar a estas pacientes. Ciertamente, saber de género, de mujeres y de psiquiatría, en una aproximación crítica (postmoderna y desde la privilegiada atalaya de las únicas que han sobrevivido para contarlo, en frase de David Stove) no les va a solucionar los problemas de estas pacientes, ni impedirá que se sigan quitando la vida.

Por lo demás, no les vendría mal a las autoras la lectura del libro de Ian Hacking: The social construction of what? del que creo que hay traducción al español. He de añadir que como comentó una vez Berrios en un artículo famoso acerca de la historia conceptual de la clasificación en psiquiatría en Francia en el siglo XIX, la combinación de filosofía analítica e historia conceptual es fructífera en el terreno de la historia de la psiquiatría - a lo que yo añado que también es rigurosa. Es una pena que las historiadoras no hayan leído este artículo de Berrios.

El artículo de las autoras me vino a la mente hace unos días, cuando asistí a una sesión clínica en el hospital en el que hago guardias, para toda la red de psiquiatría, acerca de una paciente joven con presentación extremadamente compleja (cuando se menciona una presentación compleja, lo más probable es que se trate de una persona con un diagnóstico en el eje II, DSM dixit, y no precisamente de bajo coeficiente intelectual).

Los problemas de la paciente eran (son) considerables y es posible que más tarde o más temprano se quite la vida. La descripción de la inmensa serie de problemas que afligía y que padecía se vio ensombrecida cuando la psiquiatra que presentaba el caso insistía, una y otra vez (es decir, en al menos dos ocasiones), en que la narrativa descrita sobre la situación de la paciente no era más que otra narrativa... de las muchas posibles.

Hasta aquí, todo bien; incluso me pareció aceptable el recuerdo histórico que efectuó, recorriendo los avatares de la conducta y de los términos asociados al constructo "Borderline". La sesión clínica comenzó a deteriorarse cuando aquellas narrativas tan equilibradas dejaron de tener el mismo peso y la suya se transformó en la dominante, puesto que las otras eran huecas, sin contenido: de nuevo, y acaso de manera trágica, el ¡Efecto Ismael!

lunes, 14 de diciembre de 2009

Claude Bernard is still valid: on metaanalyses and Michael Rutter.

Acabo de leer un un comentario escrito por Michael Rutter y colaboradores, y publicado en el último número de Archives of General Psychiatry.

El título provoca curiosidad: Interacciones gen-ambiente, ¿Ruta biológicamente válida o artefacto?. Se trata de una reflexión acerca de un importante artículo en la revista JAMA (2009):Interacción entre el gen transportador de serotonina, eventos vitales estresantes y el riesgo de depresión. (Es posible encontrar un post similar - pero sin algunas de las derivaciones del presente - en el blog The Neurocritic; gran parte de lo que cuento lo contó The Neurocritic en Junio de 2009).

La historia, como saben, es interesante y - como todas las historias - complicada. Comienza con la publicación, en la revista Science en el año 2003 del famoso estudio de Avshalom Caspi y colaboradores con el título: La influencia del estrés vital en la depresión: su moderación por el polimorfismo en el gen 5-HTT.

El estudio de Caspi recibió elogios encendidos y es posible leer acerca del mismo y de los elogios efectuados aquí.

Como pueden ver, y según Holden que fue la autora de la síntesis anterior, uno de los eminentes psiquiatras del NIMH llegó a decir que el estudio supuso "la mayor pesca hasta el momento en las redes de la psiquiatría".

En síntesis y siguiendo el sumario de Holden, en el estudio se establece que la presencia de un número creciente de eventos vitales estresantes (adversos) en una cohorte de sujetos a los que se siguió desde la edad de los tres años, está relacionada con la presencia de depresión en sujetos con dos alelos S (S de "short" o corto) del gen 5-HTT. Así, Holden cita a otro autor que resume, coloquialmente, el papel del alelo S en general: "El alelo S se toma las cosas muy seriamente, mientras que las personas con el alelo L (L de "Long" o largo) son más resilientes".

La importancia del hallazgo de Caspi y colaboradores - como dice Steven Pinker en el mismo artículo - es la de hacer patente, palpable, la de aprehender, la "Interacción Gen - Ambiente" que hasta el momento permanecía elusiva.

En suma, es difícil transmitir la importancia de este artículo - como cuentan Horwitz y Wakefield en su excelente "The Loss of Sadness" (p. 171 y ss.), la revista Science nominó este artículo, y otros dos más sobre la genética de las enfermedades mentales, como el segundo progreso científico más importante del año 2003. Ya no se trataba de la quimérica aserción "Un gen → una enfermedad mental", si no de algo más complejo: la activación de genes a consecuencia de interacciones complejas con el ambiente.

En cualquier caso, la importancia del artículo de Caspi es similar y comparable a la del artículo de Robin Sherringto en 1988 acerca de un gen para la esquizofrenia en el cromosoma 5.

Por lo tanto, el artículo de Neil Risch y colaboradores, cayó como un jarro de agua fría en la comunidad de investigadores que se dedican a la genética de las enfermedades mentales. Y de ahí que el artículo de Michael Rutter en Archives of General Psychiatry, tenga importancia, puesto que es una llamada de atención al (¿mal?) uso de los meta-análisis (según ellos).

Para empezar, Rutter y cols. plantean que "el artículo de Risch y colaborades es útil en tanto que nos recuerda la importancia de la replicabilidad de los hallazgos científicos, pero el objetivo debería ser el de entender la biología [de la interacción gen-ambiente]". Añaden: "El meta-análisis de Risch y colaboradores sólo se encarga del concepto estadístico y, por tanto, falla a la hora de revisar la evidencia biológica". Esta objeción me parece algo mezquina, especialmente cuando no especifican de qué evidencia biológica se trata... es decir, de cómo se lleva a cabo la interacción en el contexto de la neurobiología de la depresión (¿o a qué otra evidencia biológica se referirían si no?).

La objeción efectuada por Rutter et alia no me parece legítima y me recuerda a la objeción efectuada en 1991 por el Subcomité para la Investigación de Eficacia de la Asociación Americana de Psicoanálisis en la que explicaban que los estándares de eficacia eran los propios del psicoanálisis y no los de otras actividades experimentales; y añadían, que los estándares de eficacia de la terapia conductista, eran los propios de ella, etc., es decir, una forma arbitraria de relativismo.

Por otra parte, Rutter y colaboradores manifiestan que en "[en cuanto al modelo de] interacción multiplicativa sinergística (ISM) [utilizado en el estudio de Risch], la mayoría de los estudios de investigación en biología favorecían el centrarse sobre las interacciones sinergísticas aditivas (ISA) porque encajan mejor con los conceptos biológicos". Esta afirmación es sorprendente porque el mismo Risch y colaboradores dejan muy claro que usaron el modelo de IMS puesto que ése y no otro era el que había usado Caspi en su estudio original. Esto lo revelan en la correspondencia que siguió a la publicación de su estudio en JAMA y es posible encontrarla si revisan JAMA, 2009 (302):1859 - 1862.

A pesar de todo lo anterior y de pensar que Risch se llevó el gato al agua, las reflexiones de Rutter me trajeron a la memoria a uno de mis admirados héroes de cuando estudiaba medicina: Claude Bernard. Se ha dicho que Claudio Bernard despreciaba a la estadística en su uso en medicina; de este "mito" se encarga Alfredo Morabia - a quien le agradezco que me facilitara su interesante artículo sobre este tema en particular - en su artículo: Claude Bernard was a 19th century proponent od medicine based on evidence.

Es interesante mencionar que C. Bernard proponía, en su Introducción al Estudio de la Medicina Experimental, que la medicina tendría que permanecer probabilística y empírica a no ser que la fisiología (en este caso fisiopatología) del fenómeno estudiado hubiera sido dilucidada. Es obvio que la fisiopatología - lo que Rutter llama biología - de la interacción gen-ambiente no ha sido resuelta (en parte por algo que mencionaban Horwitz y Wakefield en su libro: la presencia del diagnóstico de depresión mayor, DSM dixit).

En este caso, la estadística, las probabilidades, mandan - el estudio de Risch, pues, se mantiene mal que le pese a Sir Michael Rutter, Anita Thapar y a Andrew Pickles.

NB: la imagen superior izquierda corresponde al Profesor Avshalom Caspi (y es utilizada en el principio de "Fair use") - en la imagen inferior derecha, Claudio Bernard, de quien Brown-Séquard dijo que no era fisiólogo, si no la fisiología.

lunes, 7 de diciembre de 2009

Rosenhan's experiment and its derivatives...

En un post reciente del blog History of Psychology se hace referencia a los "Pseudopacientes" o "Compradores-misterio". Hace poco mencionaba, en Nietos de Kraepelin, el uso por parte de los psiquiatras de algunas de las medicaciones prescritas por ellos; ahora es el momento de referirse a la experiencia que tienen algunos psiquiatras cuando interaccionan con los servicios de psiquiatría o de salud mental. Vendría a ser una especie de Experimento de Rosenhan pero con un fin preciso: en esta ocasión no se trata de cuestionar la validez de los diagnósticos (como en el Experimento de Rosenhan) si no de evaluar la calidad de los servicios y la atención a los pacientes.

Esto último, precisamente, es lo que han hecho unas enfermeras psiquiátricas holandesas tal y como lo cuenta este artículo en el New York Times. Es una pena que no se haya publicado en forma de artículo científico para poder valorar qué es lo que no funciona en las salas de psiquiatría del hospital De Gelderse Roos.

El proyecto no parece tan disparatado cuando Arthur Lazarus escribió, hace poco, un artículo acerca del mismo tema en Psychiatric Services, con el título: Improving psychiatric services through mistery shopping.

De hecho, Lazarus escribe que los servicios de salud mental comunitarios y ambulatorios serían una de las dianas principales de este tipo de escrutinio, "porque estos servicios tratan a muchos pacientes y están menos vigilados que las unidades de internamiento".

En el mismo artículo, Lazarus comenta (haciendo referencia a este artículo) que la industria médica americana había crecido considerablemente (en millones de dólares) debido a la introducción de los pseudopacientes; gracias a ellos se implementaron medidas, aparentemente menores, que mejoraron el rendimiento de los servicios sanitarios.

Esta derivación económica del experimento de David Rosenhan supongo que lo haría sonrojar y que nunca la previó en su estudio original publicado en 1973.

Muchos años más tarde, Lauren Slater, en un libro publicado en español con el título Cuerdos entre locos. Grandes experimentos psicológicos del siglo XX, vuelve a seguir los pasos de los pseudopacientes de Rosenhan y narra como acudió a varios servicios de urgencias contando exactamente lo que contaban los pseudopacientes.

De acuerdo con Slater, mientras que el estudio de Rosenhan estableció la ausencia de validez diagnóstica, su experimento demostró que el diagnóstico estaba supeditado al uso inmediato de medicación (¡!).

El libro de Slater generó cierto grado de controversia que culminó, hasta cierto punto, en un trabajo de investigación ad hoc preparado nada menos que por Robert Spitzer y Scott Lilienfield y publicado en el Journal of Nervous and Mental Disease en Noviembre de 2005.

El artículo es interesante porque mostraron una viñeta clínica, extraída del texto del libro de Slater, a 74 psiquiatras que trabajaban en Servicios de Urgencia; la viñeta clínica retrataba exactamente lo manifestado por Slater cuando ella había acudido a varios Servicios de Urgencia en un intento de replicar el experimento de Rosenhan. Tal y como refieren los autores: "En agudo contraste con lo manifestado por Slater, encontramos que sólo tres de los psiquiatras consultados ofrecieron un diagnóstico de depresión psicótica". Sin llegar a decirlo abiertamente, los autores concluyeron que Slater mintió y que nunca llevó a cabo el experimento que contaba en su libro.

La historia se complica cuando los editores de la revista le pidieron al revisor del artículo, Mark Zimmerman, que escribiera sus impresiones no sólo acerca del artículo de Spitzer et al., si no que además comentará acerca del "Experimento" de Slater. Zimmerman concluyó que éste no había sido llevado a cabo - en otras palabras, que Slater mentía.

Puesto que se trataba de una revista científica y por aquello del fair play anglosajón, los editores mostraron a Slater el contenido del artículo de Spitzer et al., y le permitieron que replicara a algunos de los comentarios que estos habían efectuado acerca de su "Experimento". Slater contestó trivializando lo escrito en su libro y negando el que hubiera hecho un "Experimento" científico. Lo que provocó comentarios llenos de ironía por parte de Spitzer y sus colaboradores, que terminan su artículo diciendo "Never mind" en alusión a un personaje de un programa satírico de TV (Saturday night live) que siempre que hacía algo incorrecto decía "Never mind".

Los diagnósticos en psiquiatría siguen siendo un tema aparentemente no resuelto y que genera controversia, especialmente ahora que se acerca el DSM-V.

En la imagen: Robert Spitzer. Imagen utilizada bajo el principio de "Fair use" al no generarse ningún beneficio económico.

sábado, 5 de diciembre de 2009

Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

  1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
  2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
  3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
  4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
  5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.

miércoles, 2 de diciembre de 2009

De la mescalina a la paroxetina.

De nuevo gracias a Vaughan Bell y su Mind Hacks (llega un momento en que uno no sabe qué cumplido hacer) he tenido el placer (y la perplejidad) de leer la extraordinaria crónica de Silas Weir Mitchell acerca del uso de mescalina ...

Era una época diferente en la que aún se podía hacer un estudio de n = 1 y además con una sustancia psicoactiva de las características de la mescalina (recordarán como, también a finales del siglo XIX Sigmund Freud introdujo el uso de la cocaína en su artículo Über Coca).

Las alucinaciones visuales de Weir Mitchell son extraordinarias y él mismo tiene dificultades para describirlas, especialmente la luminosidad de los colores de una torre gótica polícroma (¡!). Hoffmann, que murió hace poco, no llega a superar la veces inquietante narración de Mitchell; me refiero a su famoso paseo en bicicleta bajo la influencia del LSD.

En la actualidad, cualquier consumo de sustancias por parte de los médicos y de los psiquiatras está obviamente castigado por la ley y es inconcebible pensarlo - pero ¿De veras que es inconcebible?

No es esto lo que cree St John Sessa en este artículo con el título: Are psychedelic drug treatments seeing a comeback in psychiatry? Sin embargo y siguiendo a Weir Mitchell, de lo que se trata no es de prescribir y administrar/suministrar al paciente medicación, si no de probar antes la medicación. Esto fue lo que hicieron un grupo de psiquiatras franceses con la Paroxetina en este artículo (le debo al blog Neuroskeptic la noticia) titulado: Effects of paroxetine on treatment awareness: a 4-week randomized placebo-controlled study in healthy clinicians.

El resultado es, en parte, sorprendente y vendría a corroborar la hipótesis de Joanna Moncrieff que he mencionado en otro post de Nietos de Kraepelin - esta última afirmación necesitaría más elaboración, pero prima facie es una conclusión aceptable. En cuanto a la conclusión del artículo, llama la atención el que se establezca una atenuación de la experiencia emocional interna (¿Y esto, qué quiere decir? - tendrán que leer el comentario del artículo para saberlo).

En cualquier caso, el que los psiquiatras usen o no fármacos empatógenos (o entactógenos), por ejemplo, no parece tan disparatado cuando hay millones de niños que consumen psicoestimulantes - escrito así suena aberrante, pero ¿Qué es si no el uso del metilfenidato y la anfetamina?

Por cierto, al final del post de Neuroskeptic hacen alusión a un psiquiatra que probó la Clorpromazina. En Southampton, allá por 1987, y no por error, otro psiquiatra, joven en aquel entonces y que conozco, probó 25 mg de esta sustancia y experimentó una sensación atroz de enlentecimiento psíquico, de bradipsiquía. Recuerdo que comentaba que pensaba en cámara lenta...

Algo similar - bradipsiquia - podría haberles ocurrido al autor de este otro artículo en el que se correlaciona - ¿estableciéndose una relación causal? - la introducción del calzado (con tacones) en la cultura occidental y la aparición de la esquizofrenia. La explicación ofrecida no deja de ser curiosa e intrigante, pero no por ello menos disparatada. ¿O no?

En la imagen: Albert Hoffmann, inventor del LSD - imagen procedente de la wikipedia.












lunes, 23 de noviembre de 2009

La necesidad de convencer...

Las XI Jornadas de Actualización en Psiquiatría y Salud Mental han supuesto una reflexión interesante/provocativa para aquellos que trabajamos en la provincia oriental. Adjunto las impresiones de un psiquiatra amigo que, con concisión e ironía algo mordaz, pero no por ello menos necesaria, retrata lo que pensamos muchos y no nos atrevimos a decir:

CONCLUYENDO QUE ES GERUNDIO

Tras las recientes jornadas de actualización y aún pendiente de que los organizadores elaboremos unas conclusiones, me ha parecido interesante para que mi salud mental no entre en crisis, reflexionar sobre las sensaciones por mi experimentadas.

Desviat y Marife nos avisaron que venía el lobo. Un lobo imaginario, feroz y de derechas, que va a devorar un modelo de atención psiquiátrica, que a su entender ha propiciado una etapa dorada de la psiquiatría. Se lo podían preguntar a más de uno de los que yo veo a diario en el servicio de urgencias de mi hospital. ¿Desde cuando no bajan a las trincheras alguno de esos ideólogos?.

Parafraseando a mi amigo y maestro Dr Cañas, no creo que la buena psiquiatría sea de derechas ni de izquierdas, y no creo que el frentismo planteado por los AENOS sea de recibo en este siglo. Parece que la Gran Bretaña es la nueva arcadia feliz de estos ideólogos. Un viejo compañero de los años MIR, poco sospechoso de ser lobo, cuestionó que en la arcadia había serpientes y no sólo flores y mariposas pero no le dejaron concretar… El que cuestiona siempre es sospechoso, sobre todo de no estar convencido.

Por la tarde disfruté de la atinada ponencia con acento “club de la comedia” de Fontalba. No quiero que su tono desenfadado bañado de fino humor, le reste seriedad al asunto. Puso sobre la mesa la indefinición que nuestros capitanes le han conferido a nuestra labor profesional. ¿Quiénes son nuestros clientes, usuarios pacientes en esta posmodernidad? Todos los que no gocen de ese devarado concepto, de difusos límites, que llaman salud mental. En esa caterva de clientes-usuarios-pacientes, se pierden los perdidos, los enfermos, los que no atinan a asociarse protestar y elevar sus quejas a las instancias superiores. En medio del marasmo, el sistema quema desde temprana edad a magníficos profesionales en la primera línea de la lucha contra los infelices, desprovistos de herramientas para combatirlos y entre informes, distimias y desgracias se pierden con la casa sin barrer los que más nos necesitan: los pacientes, los enfermos, que desgraciadamente no dejan de serlo al llamarlos con nuevos nombres.

Mi jefe intentó criticar los reinos de taifas con sultanes incluidos, pero entre Lacan y su manejo del Power se perdió el mensaje aunque no del todo.

Y para finalizar el primer día: Guerra y Paz. Me enteré con jesuíticos latinajos y todo, que lo que me falta es convicción. Que sin ella, no se ganan las batallas ni las guerras. Pues bien, estoy convencido que los psiquiatras somos necesarios para tratar enfermos mentales, que para su correcto tratamiento necesitamos de otros profesionales. Que los equipos son necesarios, cada uno con su función definida, nada de eso que se estila que todos valen para un roto o para un descosido. Estoy convencido que los pacientes cada día nos enseñan, que tenemos que tener los ojos y los oídos abiertos para cambiar el rumbo cuando sea preciso y que los modelos se construyen desde abajo y no desde arriba. No creo en la convicción por si misma. Algunos de nuestros pacientes están convencidos de sus delirios y no por eso tienen razón. Hasta yo estaba convencido que Las Palmas le ganaba hoy al colista y sólo le empató. Aquí estoy lamiendo mis heridas y reconstruyendo mis creencias para er Betis.

En fin, hay algo que une a todos los profesionales que nos dedicamos a este oficio y es el deseo de aliviar el sufrimiento a nuestros pacientes enfermos. Los modelos, posicionamientos ideológicos etc deben ser medios y no fines. Espero que estas jornadas sirvan para rectificar donde deba hacerse y reafirmarnos en lo que nos une.

Manuel Rodríguez González,

Médico Psiquiatra


jueves, 19 de noviembre de 2009

Crisis del Modelo y modelos de crisis

Se celebran las XI Jornadas de Actualización en Psiquiatría y Salud Mental en el CHUIMI. Esta mañana (19 Nov 09) hablaron tres personas, la primera fue Manuel Desviat, que es una especie de Gurú de la reforma psiquiátrica española; la segunda fue Claudi Camps, Director Asistencial de la Red de Salud Mental de Girona y la tercera fue la Dra. María Fe Bravo, actual presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

La intervención de María Fe Bravo me llamó particularmente la atención entre otras razones porque mencionó varias veces el Sistema de Salud Mental del Reino Unido.

Desde el año 1985 a finales de 1994 viví entre Southampton y Londres y me formé y trabajé como psiquiatra; después, volví al Reino Unido en el año 2003 y trabajé de Consultant Psychiatrist en Hillingdon Hospital, Londres, hasta el año 2006. En otras palabras, creo que conozco el sistema de trabajo inglés bastante bien.

Por lo tanto es así que puedo decir que a la Dra. Bravo le pasa lo del dicho inglés: The grass is always greener on the other side of the fence. De ser de esta manera, de ser la gestión tan maravillosa como ella lo planteaba esta mañana, en su conferencia acerca de Modelos y Estrategias en Salud Mental, no hubiera tenido sentido que un grupo de psiquiatras británicos muy eminentes publicaran una editorial en el Brit J of Psychiatry en la que daban un toque de Diana a la psiquiatría británica.

La editorial provocó un torrente de respuestas y algunas de ellas muy duras y abiertamente antagónicas. Uno de los ataques más furibundos fue al del movimiento de desprofesionalización (para un artículo interesante acerca de la desprofesionalización y además en español, pinchar aquí) por el que el psiquiatra se convierte en un miembro más del equipo multidisciplinario. Mientras que la Dra. Bravo opinaba que el "New ways of working" - parte de la Modernization Agenda de Tony Blair - había sido bueno, un grupo de psiquiatras, líderes en su profesión, opinaban lo contrario.

Otro aspecto interesante de su conferencia, que ella mismo admitió no estaba resuelto, quedó cifrado en la necesidad de servicios específicos o superespecializados (lo que Claudi Camps denominó chiringuitos) versus servicios genéricos (asistencia transversal mediante el uso de unidades funcionales) - parte del problema del planteamiento tiene una raíz ideológica/política: los servicios especializados (por ejemplo, consultas para trastornos de la conducta alimentaria o equipos para el diagnóstico precoz de la psicosis) son entendidos como fruto del "modelo neoliberal" (léase capitalista y por supuesto de derechas) y, por lo tanto, son malos.

Esta falacia atribucional, sin sustrato empírico alguno, es escandalosa en tanto que la Dra. Bravo apelaba, en la misma conferencia y más tarde, al uso de las herramientas de la Medicina Basada en Pruebas (MBP). Es decir, ¿Cómo es posible que se diga que los servicios especializados o específicos sean innecesarios si no se ha estudiado empíricamente el asunto, si no se los ha valorado? Algo de esto (mucho de esto) es lo que dice Povl Munk-Jørgensen en este artículo en World Psychiatry, (que ya he mencionado antes) precisamente respondiendo a Thornicroft y a Tansella (la Dra. Bravo mencionó a Thornicroft en dos ocasiones por lo menos y a Tansella en una).

La impresión que dejó la Dra. Bravo fue la siguiente: "En Madrid estamos jod**** porque Esperanza Aguirre nos ha quitado el dinero" - "En el Reino Unido están mejor porque planifican desde el National Service Framework y porque está Gordon Brown..."

Y se supone que lo anterior lo dice una de las líderes de nuestra supuesta disciplina científica, y que es necesario aplicar las herramientas de la MBP. Tiene una la impresión de que el motor de la reforma (la maldita reforma sin acabar española) sigue siendo ideológica... En fin, no hemos aprendido nada o muy poco.

domingo, 8 de noviembre de 2009

Can patients with schizophrenia tickle themselves?

Uno de los blogs en español más interesantes acerca de neurociencias es, sin duda, el de Arturo Goicoechea. No se trata de un blog convencional (¿?), de esos en el que se cuenta qué es lo que está pasando en las neurociencias con links a Nature Neuroscience, por ejemplo, y a otros blogs sobre el tema (Nietos de Kraepelin, participa - en ocasiones - de esta tendencia informativa y muy anglosajona); se trata de una reflexión cuidadosa, y en voz alta, de un neurólogo que consigue que me replantee si no tendría que haber hecho neurología en lugar de psiquiatría.

El estilo es claro, sin compromisos ni florituras. Se lee de manera epigramática - y así es posible seguir la secuencia de sus pensamientos.

En uno de sus último posts menciona que los pacientes con esquizofrenia son capaces de hacerse cosquillas, a diferencia de las personas sanas.

De entrada esta curiosidad no tendría mayor importancia si no estuviera relacionada con el fenómeno de pasividad y con los delirios de control. Por eso, he excavado varias referencias - tres - en las que, empíricamente, se establece la realidad del fenómeno (esquizofrenia y auto-cosquillas) y se propone un mecanismo cognitivo-neurofisiológico que podría explicarlo.

La primera referencia corresponde al abstract del artículo en el que se establece la realidad del fenómeno: la ausencia o la alteración de mecanismos de auto-monitorización que llevan a que el paciente con esquizofrenia responda a sus propias cosquillas, y es hallable aquí; sin embargo, si desean acceder al artículo entero, es posible hacerlo gratis si escriben el título completo del artículo en Google Scholar.

El segundo y el tercer artículo, corresponden a una revisión reciente de lo que se sabe acerca de los delirios de control en el contexto neurocognitivo - se trata de una revisión excelente - y al artículo que inspira el título de este blog: Why can't you tickle yourself? (íntegro, en PDF).

En la imagen: "Cosquillas".



sábado, 31 de octubre de 2009

Papers for a Halloween Night...

Se supone que tengo que estar preparando un importante peritaje médico-legal pero los dos artículos que menciono a continuación son tan exóticos, que no me he podido resistir a comentarlos un poco y a circularlos.

El primero tiene el sugestivo título de "Psicofarmacología de la Licantropía" y se publicó en el Canadian Medical Association Journal en 1992.

La mención a la lupinona es tan desternillante como la de los musicoides endógenos de un auténtico "Citation Classic" del THMJ. Supongo que como dice el autor del blog en dónde lo he obtenido, se trata de Halloween y por lo tanto hay que hablar de lunas llenas y hombres lobo. El blog se llama The Neurocritic y está lleno de aportaciones curiosas e interesantes (confidencialmente me alegra que me haya enterado antes que el mítico Vaughan Bell del no menos legendario Mind Hacks).

El otro artículo cifra, en esencia, la condición de adolescentes eternos de los hombres, el título es brutalmente obsceno: "Fellatio by Fruit Bats prolongs copulation time" o "La felación en murciélagos frugívoros aumenta el tiempo de cópula". Supongo que encaja también en la esencia de la noche, por aquello del murciélago...

Y, en un tono más serio, no dejen de leer este artículo de la revista Brain (In the psychiatrist's chair: how neurologists understand conversion disorder) acerca de la impresión que tienen 22 neurólogos acerca de los síntomas de conversión en sus pacientes: el modelo que aceptan es el del ¡engaño!

Enjoy! Happy Halloween!

En la imagen: las estructuras químicas de la lupinona y la buldogona.

lunes, 26 de octubre de 2009

¿Son algunos antidepresivos de 2ª generación mejor que otros?

A principios de este año se publicó un meta-análisis en la revista The Lancet que generó interés porque se establecía una jerarquía clara (¿demasiado clara?) en la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos de segunda generación (ASG): los dos que deberían ser usados por su eficacia eran la sertralina y el escitalopram, seguidos por la venlafaxina y la mirtazapina.

De acuerdo con una mesurada editorial del último número de Evidence Based Mental Health, si bien el meta-análisis era de gran interés (por su uso de metodología estadística puntera y por su extraordinaria transparencia en la que los autores ponían a disposición, en línea, de los lectores su(s) base(s) de datos), la re-evaluación de la metodología quizás no sea tan clara y limpia. Lo anterior lo explican en la editorial mencionada que es accesible a texto completo aquí.

Una de las objeciones que efectúan es la siguiente: no es posible agrupar en el mismo conjunto a pacientes adolescentes con un primer episodio depresivo y a pacientes ancianos, frágiles, con polifarmacia, que sufren de depresión crónica - algo de esto hicieron en el meta-ánálisis ( se trata del conocido problema de los lumpers vs splitters).

Los autores de la editorial mencionan un artículo similar, firmado por ellos, en Annals of Internal Medicine (también accesible a texto completo), en el que con metodología similar no logran establecer las mismas distinciones en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los distintos ASG.

Sin embargo, citan un estudio en una revista relativamente remota, Clev Clin J Med, en el que usando los resultados del estudio STAR-D concluyen que es menos importante el fármaco en particular que monitorizar la evolución de los síntomas del paciente y ajustar las dosis adecuadamente. [Una digresión para que se hagan una idea: el NEJM tiene un Article Influence Score (equiparable grosso modo al Impact Factor de la ISI/Thomson/Reuters) de 18.372, mientras que el Clev Clin J Med tiene un AIS de 0.215)].

En fin, mi gozo en un pozo: ¡Ya no podré decirles a los pacientes que la Sertralina y el Escitalopram son los mejores (eficacia/eficiencia) y los mejor tolerados!

Me pregunto qué tendrán que decir acerca de esta editorial los responsables del laboratorio Lundbeck, puesto que el Escitalopram sigue aún bajo patente protegida, mientras que la de la Sertralina ya expiró. De hecho el Escitalopram se está vendiendo extraordinariamente bien, alcanzo unas ventas en el año 2008, en miles de millones de dólares, de 2,412,048 en los EE.UU. de América (las ventas del Seroquel® son extraordinarias... ¿Hay tantos psicóticos en los EE.UU.?).

Y ya que he cometido la pedantería de mencionar más arriba Impact Factors y Article Influence Scores, (se me acusará de "Impactitis" como una vez le oí decir a Julio Sanjuán), el otro día hablando con una residente en psiquiatría durante una guardia, comprobé que no sabía que Archives of General Psychiatry tiene el IF más alto de las revistas psiquiátricas; buscando en la página de ScienceWatch.com, encontré el último ranking, accesible aquí, para aquellos a quienes gusten estas cosas. Es interesante señalar que si bien las dos primeras revistas también aparecen en primer y segundo lugar en el ranking de los Eigenfactors, el resto es diferente (¿?).

sábado, 24 de octubre de 2009

Under or overdiagnosing Bipolar Disorder?

Nassir Ghaemi, por el que siento un profundo respeto y admiración, acaba de publicar (hace unos días) en su blog una reflexión crítica sobre dos artículos que he comentado en Nietos de Kraepelin: se trata de los dos artículos de Mark Zimmerman sobre la tendencia a sobrediagnosticar el Trastorno Bipolar, publicados en el Journal of Clinical Psychiatry, el año pasado y este año. La interpretación de los datos realizada por Ghaemi es exactamente la opuesta a la de los autores: no se sobre-diagnostica el TB, al contrario, se infra-diagnostica. Ghaemi es claro y directo; esto mismo hace que sea convincente.

¿Y qué es lo que hace entonces un psiquiatra clínico, practicón, que no tiene tiempo de ponerse a estudiar de nuevo las bases epidemiológicas de la Medicina-Basada-en-la-Evidencia (MBE) - además de sentirse muy "rascado" por haber comentado el artículo de Zimmerman favorablemente?


Sin duda tiene que haber otra manera de calibrar los artículos y establecer, a ojo de buen cubero, quién se acerca más a lo que ocurre realmente en la clínica diaria y quién no. Ghaemi ha escrito un libro acerca de estadísticas en psiquiatría que se acaba de publicar - además en una editorial cuyo nihil obstat es bien conocido por su seriedad y rigor. Zimmerman es un investigador también conocido con un lista de publicaciones - peer reviewed - de impresión, de entre las que destaca una publicación en particular: Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?

El motivo de mencionar esta publicación es que parece que conoce a sus pacientes bien y que se ha trabajado al paciente de verdad, al que acude a la consulta. Es obvio que este "indicador" no es fiable - mírese desde el punto de vista que se mire - pero me impresionó lo suficiente para creerme algunas de las cosas que dice.

En fin, es una pena que esto no se pueda decidir de la manera en la que Ignacio Semmelweis decidió la cuestión de las infecciones puerperales: con un experimente único, blanco y negro, sin necesidad de ensayos con control aleatorizados ni necesidad de invocar al mágico NNT que conjura Ghaemi en su blog. De paso, una disgresión. el blog Freakanomics, que sigo, se ocupa de Semmelweiss en una entrada reciente, en la que se pregunta qué tenían en común Semmelweiss con ¡Robert McNamara! - La respuesta es cortísima pero truly fascinating y pueden leerla aquí.

En la imagen: Robert McNamara en una foto oficial.

sábado, 17 de octubre de 2009

De Stuart Montgomery a Bob Dylan...

Hace unos días estuvo por aquí - en Las Palmas - Stuart Montgomery, el de la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale. Lo trajo la compañía Pfizer (que recientemente ha estado en el ojo del huracán por mala praxis, en los EE.UU. de América y han tenido que pagar por ello la intemerata. Esto nos lo contó el propio Montgomery).

Algunos de los psiquiatras tuvimos la oportunidad de hacer exactamente lo que decía la invitación: Meet the expert. Uno de nosotros le preguntó, durante la cena, quien era Åsberg. Montgomery contó que Maria Åsberg había sido Jefa del Departamento Académico de Psiquiatría en el Instituto Karolinska de Estocolmo, nada menos. Rebuscando entre mis libros, encontré una referencia a ella, escrita por Edward Shorter en su libro a Historical Dictionary of Psychiatry. De hecho, la entrada de María es accesible en Google books aquí, es breve y merece la pena leerla, sobre todo por su contribución al estudio del suicidio y por ser una de las artífices de una de las escalas más usadas en depresión.

La siguiente pregunta era inevitable, ¿Cuál es la historia de la escala? Montgomery dijo que había sido poeta profesional... y que mientras trabajaba en Guy's Hospital (de paso mencionar para aquellos que les guste el dato histórico anecdótico que éste fue el lugar en dónde trabajo Wittgenstein como portero durante la IIª Guerra MUndial) tuvo la oportunidad de depurar un cuestionario que María Åsberg había preparado para valorar pacientes psiquiátricos - una especie de super-escala de Hamilton.

La idea de Montgomery fue doble: por una parte deseaba que fuera más corto que el Hamilton, y por otra querían que fuera lo suficientemente sensible para medir cambios en el estado mental del paciente, a diferencia de la escala de Hamilton que es diagnóstica, la de ellos era de evolución o seguimiento. Al principio, los que estábamos en la cena, nos quedamos un poco sorprendidos por lo que contaba: un poeta metido a investigador de ensayos clínicos puros y duros... lo cierto es que Montgomery fue - es - un poeta valioso, fundador de su propia compañía editorial llamada Fulcrum Press y el editor que contribuyó a que Allen Ginsberg fuera conocido en el Reino Unido en la década de los sesenta.

Y de ahí que haya titulado este mail De Montgomery a Dylan, como queda ilustrado en la foto, ya que Dylan estuvo en contacto con Ginsberg...

Buen fin de semana.

sábado, 10 de octubre de 2009

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

lunes, 5 de octubre de 2009

To treat or not to treat?

Algunos de los MIR en psiquiatría recordarán que hace unos 11 meses mencioné, a través de un e mail, el blog Head to Head, correspondiente a la revista Evidence Based Mental Health. Se trataba de una noticia acerca de una paciente, Kerrie Woolterton, que había acudido al Servicio de Urgencias de un hospital inglés y, tras beber líquido anticongelante, solicitó, en un "Testamento en Vida", que no la trataran.

Era una paciente conocida de los servicios de salud mental con un diagnóstico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad. La paciente acabó muriéndose en el Servicio de Urgencias.

Recordarán también que hubo varias respuestas/comentarios por parte de los MIR que, en general, pensaron que tendrían que haber tratado a la paciente en contra de su voluntad.

El blog Head to Head vuelve a dedicarle un post porque se acaba de publicar en el blog del BMJ, nada menos, un comentario legal acerca de lo que pasó, en dónde le dan la razón a la paciente (¡!).

Lo interesante del caso es que cumple los criterios de la Capacity Act 2005 (la Ley de la Capacidad - para Inglaterra, Galés e Irlanda del Norte; la legislación escocesa es diferente):

  1. Que la paciente sea capaz de entender la información relacionada con la decisión a tomar,
  2. Que sea capaz de retener la información,
  3. Que sea capaz de sopesar o usar la información relacionada con la decisión a tomar,
  4. Y que sea capaz de comunicar su decisión.

En mi opinión, los cuatro criterios son útiles y deberían ser tenidos en cuenta a la hora de hacer este tipo de evaluaciones en nuestro medio. Es interesante señalar que la Capacity Act no especifica quien debe hacer esta evaluación - en otras palabras, la puede hacer cualquier médico y no necesariamente un psiquiatra.

Y hablando precisamente de suicidios, el BMJ acaba de publicar (11 Agosto) un interesante meta-análisis acerca de la relación entre los antidepresivos y la ideación suicida.

Como sabrán, existen algunos ISRS, como la paroxetina, en los que se ha establecido, al menos en adolescentes, una correlación estadísticamente significativa entre su uso y el aumento de ideación suicida.

El estudio del BMJ, un meta-análisis, es particularmente interesante porque concluye que este riesgo varia con la edad: así, si se tiene menos de 25 años, el riesgo es más alto, para ir disminuyendo paulatinamente, de manera que hasta los 64 el riesgo es neutro y disminuye después de los 65 años.

El artículo es accesible en su totalidad y al ser un hallazgo novedoso, merece que se le dediquen los pocos segundos en los que se lee el abstract. Los comentarios que lo acompañan, también merecen la pena.

Nota: en la imagen, la cubierta del Code of Practice - Mental Capacity Act 2005.

domingo, 4 de octubre de 2009

Changing paradigms or cognitive evasiveness?

En una editorial reciente de mi querido Canadian Journal of Psychiatry (Agosto 2009), Paul Grof escribe que "[...] la eficacia de nuestros tratamientos biológicos más comunes está siendo cuestionada cada vez más. La falta de satisfacción con el presente se está expresando con el aumento del interés en el pasado de la psiquiatría. En otra muestra de descontento, durante la década pasada, el puzzle fundamental de la psiquiatría - la naturaleza de la conciencia humana - ha recibido una atención inusual en una plétora de conferencias multidisciplinarias, siendo cuidadosamente evitada por parte de la neurobiología".

Bruce Charlton, a quien he mencionado en posts anteriores, participó en el cuestionamiento de marras del paradigma que prevalece, a través de un artículo, con título provocador (¿Por qué siguen los médicos recentando neurolépticos?), en el Quarterly Journal of Medicine (2006).

Charlton razona que el efecto fundamental de los neurolépticos, asociado con la parkinsonización del paciente y la indiferencia afectiva, es el responsable de la acción antipsicótica. Sin embargo, añade que el precio que se paga, a largo plazo, es excesivo puesto que el uso de estos fármacos es crónico - siendo sus efectos crónicos devastadores. En la misma revista hay un artículo de respuesta de otro psiquiatría, bastante ponderado y relativamente convincente (vide infra).

El artículo de Charlton, como todo buen artículo, suscita más preguntas que respuestas. En una carta de respuesta al articulo crítico de Daniels y en otro número del QJM, cita otros dos artículos - con acceso libre - y con resultados si no sorprendentes, al menos, notables; ello, porque supondrían un cambio en la práctica clínica en principio radical y en contra de una supuesta masa de pruebas (lo de la Psiquiatría Basada en Pruebas, la base de datos Cochrane, etc.) "Ortodoxa.

El primer artículo , en el Schizophrenia Bulletin (1996), está escrito por Max Fink y en éste se compara el uso del TEC con o sin Litio en pacientes con episodios maníacos "clásicos" o mixtos; el resultado es la mejoría de aquellos con TEC o TEC más Litio en comparacion con los de Litio sólo. El resultado era conocido, pero llama la atención ver la referencia y la claridad del estudio - me pregunto, que pasaría si volviéramos a usar el TEC con más frecuencia y más liberalmente.

El segundo, en el American Journal of Psychiatry (Feb 1999), es un artículo de Carpenter, al que no se le pueden criticar veleidades antibiologicistas, sobre el uso de Diazepam en pacientes con primeros síntomas de esquizofrenia y con resultados alentadores: "Los datos de eficacia apoyan el uso del diazepam en el tratamiento de los pródromos y de los signos de alarma precoces en la exacerbación sintomática de la esquizofrenia. Esta estrategia terapéutica puede ser especialmente importante en pacientes que rechacen la medicación antipsicótica o como un abordaje suplementario en un plan de tratamiento que ponga el énfasis en dosis bajas de antipsicócicos".

La conclusión del artículo de Charlton no está exenta de sarcasmo y su lectura puede llegar a ser algo irritante - no obstante, no creo que vaya descaminada; su apelación a la ortodoxia para cargarse a la propia ortodoxia, es amarga... La copio y la adjunto en su idioma original. No dejen de leerla:

  • "But there is no hiding the fact that if neuroleptics were indeed to be replaced by sedatives, then this would seem like stepping-back half a century. It would entail an acknowledgement that psychiatry has been living in a chronic delusional state, and this may suggest that the same could apply to other branches of medicine. Since such a wholesale cognitive and organizational reappraisal is unlikely, perhaps the most realistic way that the desired change in practice will be accomplished is not by an explicit ‘return’ to old drugs but by the introduction of a novel (and patentable) class of sedatives which are marketed as having some kind of (more-or-less plausible) new therapeutic role.

  • Such a new class of tacit sedatives would enable the medical profession to continue its narrative of building-upon past progress, and retain its self-respect, albeit at the price of cognitive evasiveness. But, if such developments led to a major cut-back in neuroleptic prescriptions, then this deficiency of intellectual honesty would be a small price to pay."




lunes, 28 de septiembre de 2009

From Cryptonomicon to Anti-psychiatry: some fashionable nonsense.

Aún es posible recordar el escándalo Sokal, como la cima, o la culminación de lo que se llamó las "Science Wars". Al poco tiempo del escándalo (1996/7) compré la novela de Neal Stephenson Cryptonomicon, que ha sido traducida al español.

En la novela uno de los personajes, Randy Lawrence Waterhouse, se compara con un enano, aclara que no se trata de un enano "endocrinológico" si no un enano de Tolkien. Éstos, los esforzados enanos de la Tierra Media, trabajaban en minas oscuras y fabricaron los Anillos de Poder (algo así como la Bomba H de la Tierra Media); mientras que los decadentes Elfos, languidecían e iban extinguiéndose en sus palacios de cristal.

La comparación se efectuaba porque los enanos representaban al mundo de la(s) ciencia(s) y de la interacción, de lo práctico y empírico, mientras que los Elfos vendrían a ser los académicos, contemplativos, en sus torres de marfil, de los que el resto del mundo, "do not give a shit" (Cryptonomicon, page 93, con algunas modificaciones) .

Algo de lo anterior comentó el filósofo Dan Dennett una vez, atribuyéndolo a E. O. Wilson: "Scientists, being held responsible
for what they say, have not found postmodernism useful."

Como ha dicho varias veces Berrios, la medicina (y por tanto la psiquiatría) no es una disciplina contemplativa; más al contrario, se trata de un actividad que modifica e interactúa (de paso, el artículo sobre la historia conceptual de las clasificaciones es de lo más lúcido que ha escrito Berrios).

A principio de la década de los sesenta, y tal y como describe el mismo Berrios en otro artículo, un grupo de sociólogos, filósofos, antropólogos sociales, descubrieron que la psiquiatría era el lugar ideal para probar sus propias teorías (notablemente, Jan Goldstein, en su magnífico libro sobre la psiquiatría francesa, llega a similares/idénticas conclusiones en su introducción).

De esta manera, y con la contribución de filósofos como Foucault o sociólogos como Robert Castel, se inicia el movimiento anti-psiquiátrico en Francia. Desde entonces, dos mitos fundacionales de la psiquiatría moderna fueron destrozados: Pinel ya no liberaba a los locos de sus cadenas y la psiquiatría tampoco fue responsable de que se dejara de quemar brujas.

Pero, ¿en realidad la narrativa de Foucault o de Castel, es más válida que la de los historiadores "convencionales" - Whig - de la psiquiatría? ¿No es acaso su narrativa tan válida como la de los otros?

Así Pinel viene a convertirse en una especie de Gato de Schrödinger que permanece en dos estados hasta que se colapsa la función de onda del sistema Pinel liberador/Pinel mitológico - aunque para ponerme más a tono con el espíritu del blog, podría hablarse de un Suicidio Cuántico (una variante del experimento de Schrödinger), lo que es todavía más atrayente (o repelente, según las circunstancias).

Y la conclusión anterior, en dónde se invoca a la Mecánica Cuántica, tiene su razón de ser. Al fin y al cabo, el artículo de Sokal era: Transgressing the boundaries: Towards a transgresive hermeneutics of Quantum Gravity. Lo que pone fin a este post en el que - lúdicamente - se ha repasado la inutilidad de revisar el origen de la psiquiatría moderna en vista de la narrativa postmoderna, con una alusión - directa y conspicua - al Escándalo Sokal.

¿Vivimos entonces una "Science Wars" continua en la psiquiatría en donde cualquier modelo vale?¿El dictum: anything goes, de Cole Porter y Feyerabend es el epítome de nuestro trabajo?

Nota: el famoso "Gato en la Caja" - por gentileza de Schrödinger y Wikipedia en español.

sábado, 26 de septiembre de 2009

¿Viraje o no viraje?

La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ofrece, de un tiempo a esta parte, acceso a sus editoriales. Aunque el Eigenfactor no es de los más prominentes (como el de Archives o el American Journal) sus articulos suelen ser interesantes y diferentes - en el sentido de su originalidad y de salirse de la rutina psicofarmacológica y biologicista tediosa de otras revistas. Además, las editoriales tienen algo de irreverentes, lo que hace su lectura, después de los a veces excesivos estudios aleatorios y a doble ciego con controles, muy entretenida.

Sin embargo, me gustaría comentar un estudio en el American Journal of Psychitry del año 2003 al que llegué a través de una editorial en la la revista Acta Psychiatrica (larguísima y con el sugestivo título From Psychoanalysis to Epidemiology) escrita por uno de los psiquiatras europeos legendarios, y aún vivo, Jules Angst. De acuerdo con Angst, uno de los "mitos urbanos" de la psiquiatría es lo que se denomina "viraje al polo maníaco" en pacientes con trastorno bipolar a los que se les administra un antidepresivo.

En una entrevista con David Healy (The Psychopharmacologist vol 1, p. 294 - que ya ha sido comentado con anterioridad) en la que Angst hace referencia a dos artículos suyos, uno de 1987 y otro de 1992 (este último ilocalizable), plantea como contabilizó el viraje al polo maníaco en una población de pacientes antes de la introducción de los fármacos psicotropos y después; de acuerdo con sus resultados, no había diferencia significativa entre los dos grupos. Además del interés per se de este hallazgo, uno de los intereses históricos es que los ordenadores y la estadística se introducen en la psiquiatría de mano de la psicofarmacología - su formación en estadística y en programación - le sirvió a Angst para sus grandes estudios epidemiológicos posteriores. Y así volvemos al estudio en el American Journal of Psychiatry del 2003, en el que se dice: "The trial data do not suggest that switching is a common early complication of treatment with antidepressants. It may be prudent to use a selective serotonin reuptake inhibitor or a monoamine oxidase inhibitor rather than a tricyclic antidepressant as first-line treatment" (añadir de paso que se puede acceder al artículo completo del Am J Psych y que los artículos que lo citan son, de por sí, una mina; especialmente los de Evidence Based Mental Health y el Journal of Psychopharmacology).

El resultado del metaanálisis va (parcialemente) en contra de la intuición y la observación clínica y se tropieza, de bruces, con este otro que es mencionado en las citas anteriores: "Mood switch in bipolar depression", publicado hace un tiempo en el Brit J of Psychiatry. En este, como pueden ver, se establece que uno de los fármacos responsable de más virajes es la venlafaxina, en comparación con el bupropión y la muy conocida sertralina. ¿En qué quedamos? ¿Son los antidepresivos responsables de viraje al polo maníaco o no? ¿Se trata de un mito farmacológico?

NB: en la imagen Jules Angst.

lunes, 21 de septiembre de 2009

Freud, el Libro Rojo y el artículo de Louie y Wilson.

Freud es uno de los personajes históricos que no logro quitar de la mente (¿de qué parte?) para bien o para mal. Algunos conocerán el libro de Webster, del que hay traducción al español, y el artículo, mortífero, de Raymond Tallis en The Lancet (Burying Freud).

Sepultando a Freud (Versión definitiva - 12 Oct 07)


Louis Breger, uno de los varios biógrafos de Freud, acaba de publicar un libro acerca de Freud con el sugestivo título de A dream of undying fame: how Freud betrayed his mentor and invented psychoanalysis. En estos tiempos de "mindless psychiatry", en la afortunada frase de Leon Eisenberg (Brit J Psychiatry 1986, 148, 497-508), un recordatorio acerca del astuto vienés no viene mal - y más todavía cuando se acaba de publicar el Libro Rojo de su rival antisemita y suizo.

El locus classicus freudiano, Die Traumdeutung, en español, La interpretación de los sueños, me trae a la memoria un artículo en la revista Neuron. Dos investigadores, Kenway Louie y Matthew Wilson trataban de estudiar si la actividad eléctrica en el hipocampo de las ratas cambiaba de acuerdo con los cambios en el laberinto utilizado. En efecto, con cada laberinto nuevo, cambiaba la actividad eléctrica en el hipocampo. Pero, lo sorprendente fue el hallazgo de cambios idénticos en la actividad eléctrica que se registraban durante los periodos de sueño REM, mientras las ratas permanecían inactivas. En un sentido, se procesa la información aprendida durante el día durante los periodos de ensoñación, de una manera sui generis, con elaboraciones y sustituciones insólitas. No sé si ello ha sido establecido en los humanos, pero el artículo per se llamó mi atención - durante un tiempo he procurado interferir con mis sueños, de la manera descrita en fascinante libro de Jeff Warren, The Head Trip. (NB: debo al blog The Frontal Cortex el haberme enterado del estudio de Louie y Wilson).

Aunque contemporáneo de Alzheimer, no parece que Freud haya conocido al bueno de Alois. El Portal Salud Mental acaba de publicar una interesantísima noticia acerca del uso - o mejor aún, la ausencia de... - de medidas de contención mecánica en pacientes con Alzheimer. A muchos psiquiatras españoles les asombrará saber que se puede hacer psiquiatría y psicogeriatría sin usar medidas de contención mecánica...

sábado, 19 de septiembre de 2009

Migrañas, TDAH y comorbilidad psiquiátrica posterior.

Migrañas:
Le debo al interesante blog de Arturo Goiocoechea la lectura de un fascinante artículo, cuyo abstract es accesible aquí. La conclusión final del mismo es que la migraña es mucho más común entre los neurólogos que en la población general; más aún, la prevalencia de la migraña entre los neurólogos que se dedican a las cefaleas es incluso más elevada. Los autores del artículo no se explican el porqué de ello; al final del artículo - que es sólo de dos páginas - especulan con la posibilidad de una personalidad "migrañosa". Esto lo descartan rápidamente y citan un artículo en la revista Cephalalgia en donde empíricamente se demuestra que no hay una asociación entre rasgos de personalidad y migraña (no he tenido acceso al artículo de Cephalalgia por lo que no sé si la metodología para establecer la ausencia de relación entre personalidad y migrañas es correcta o no; de todos modos, prima facie, para que los resultados fueran verosímiles, se requeriría un estudio complejo). Sería interesante saber si este estudio es generalizable a poblaciones de neurólogos no EE.UU.

TDAH y comorbilidad psiquiátrica:
La revista Pediatrics acaba de publicar (Julio 09) un estudio prospectivo de casos y controles llevado a cabo por Biederman et allia con un título provocativo (desde hace un tiempo, el tono de los artículos ha cambiado en las revistas biomédicas: de ser descriptivos a ser retadores): Do stimulants protect against psychiatric disorders in youth with ADHD? A 10-year follow-up study. Aquellos niños con TDAH que estuvieron tratados con un estimulante desarrollaron menos trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión) y menos trastornos de conducta que los que no fueron tratados con psicoestimulantes. La conclusión de Biederman y colaborades es la siguiente: "Hemos hallado pruebas de que el tratamiento con estimulantes disminuye el riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos comórbidos y de fracaso académico en jóvenes con TDAH". En otras palabras, si a los/as niños/as con TDAH se les administra un psicoestimulante, tendrán un riesgo menor de sufrir un trastorno psiquiátrico (ansiedad, depresión y trastornos de conducta) en la edad adulta. Desgraciadamente no he podido leer el artículo entero (estoy en ello) por lo que me he de limitar al abstract y a un press release en el RSS feed de Medscape.

Recordarán una entrada anterior en este mismo blog en la que hacía referencia al estudio MTA (NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD - N = 436). Los resultados de este estudio chocan frontalmente con los del estudio de Biederman... ¿O no? En parte, explicarían los resultados del estudio de Biederman sin recurrir al uso de psicoestimulantes. De acuerdo con el MTA, "[aquellos] niños con ventajas conductuales y sociodemográficas, y con la mejor respuesta a cualquier tratamiento, tendrán el mejor pronóstico" (he citado del abstract del estudio).

Es decir, el MTA estableció que independientemente del tratamiento que le den al niño, mejorará si al inicio de su enfermedad se sitúa en condiciones sociodemográficas y conductuales ventajosas (¡!). Este fue uno de los hallazgos más brutales del estudio, ya que a uno de los grupos se administró durante catorce meses, un psicoestimulante que, a la postre, no contribuyó a un cambio sustancial en los outcomes del estudio.

Como mencioné, no he podido leer el artículo de Biederman, pero no me extrañaría que aquellos niños que no desarrollaron comorbilidad psiquiátrica posteriormente fueran los niños que en el estudio MTA ocupaban una pole-position (por decirlo de alguna manera) más ventajosa sociodemográfica y conductualmente.

Por ahora la controversia acerca del uso crónico de psicoestimulantes no queda resuelta con este estudio en Pediatrics.

Biederman, J., Monuteaux, M., Spencer, T., Wilens, T., & Faraone, S. (2009). Do Stimulants Protect Against Psychiatric Disorders in Youth With ADHD? A 10-Year Follow-up Study PEDIATRICS, 124 (1), 71-78 DOI: 10.1542/peds.2008-3347