¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.

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Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

Musings on distortions and dichotomies.

Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).

La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).

Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?

Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.

Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.

Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.

Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy hasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.

Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".

En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?

La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.

Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.

Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de eminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.

Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

Funes el memorioso en Nature y Bioethical Inquiry.

Tanto el imprescindible Mind Hacks como el sesudo The Frontal Cortex se hacen eco de la publicación, en uno de los últimos números de la revista Nature, de un artículo sobre la biblioteca de Borges a raíz de la revisión de uno de sus relatos, Funes el memorioso. Me temo que no he podido acceder al mismo, puesto que hay que pagar para leerlo; sin embargo, The Frontal Cortex ofrece un resumen útil del mismo.

La lectura de Mind Hacks y The Frontal Cortex, me trajo a la memoria otro artículo, que ya comenté en un post anterior, acerca de Funes, en el que se aborda, directamente, la cuestión de la complejidad del problema mente-cerebro, partiendo de Funes, y prescindiendo de él. La re-lectura del artículo es una de las cosas más agradables que he hecho este fin de semana, por lo que pueden leerlo aquí y además en PDF.

Si se toman la molestia de dedicarle unos segundos al post de Mind Hacks (en su sección Spike Activity) verán que menciona al blog de Danny Carlat. Como saben, le vengo siguiendo la pista desde hace tiempo, ya que es una especie de conciencia activa de los psiquiatras mercenarios - y no tan mercenarios - y sujetos a la paga de Big Pharma (aquí vendría bien entonar un "Mea culpa, mea maxima culpa..."); pues bien, en su blog, da acceso a un artículo en la revista Bioethical Inquiry, escrito por un psicólogo y un psiquiatra, con el título: De la Medicina Basada en Pruebas a la Medicina Basada en el Mercado: Las Pruebas desde los Documentos Internos de la Industría.

Supongo que esto es lo bueno de Internet, que se publican este tipo de cosas que dejan al defensor más "light" de Big Pharma y de la "Simbiosis" (como he oído decir a más de un Jefe de Servicio) entre Big Pharma y los psiquiatras, muy mal parado. El tópico acerca de la lectura obligatoria del artículo es aburrido, pero así como el artículo de Funes fue un re-encuentro agradable, el encuentro desagradable, brutal, del fin de semana fue la lectura del artículo anterior. Por ejemplo, ¿Sabían ustedes que en un estudio, oculto por el laboratorio Astra-Zeneca, en el que se comparaba el Seroquel® (tanto a dosis bajas como altas) con el Haloperidol, éste último resulto más eficaz en el control de los síntomas agudos de psicosis? Pues de cosas de este tipo se tratan en el artículo de Spielmans y Parry.

En fin, disfruten de lo que queda del fin de semana... Nos vemos en Avances en Psiquiatría (¿Entienden ahora lo de Mea culpa...?).

Claude Bernard is still valid: on metaanalyses and Michael Rutter.

Acabo de leer un un comentario escrito por Michael Rutter y colaboradores, y publicado en el último número de Archives of General Psychiatry.

El título provoca curiosidad: Interacciones gen-ambiente, ¿Ruta biológicamente válida o artefacto?. Se trata de una reflexión acerca de un importante artículo en la revista JAMA (2009):Interacción entre el gen transportador de serotonina, eventos vitales estresantes y el riesgo de depresión. (Es posible encontrar un post similar - pero sin algunas de las derivaciones del presente - en el blog The Neurocritic; gran parte de lo que cuento lo contó The Neurocritic en Junio de 2009).

La historia, como saben, es interesante y - como todas las historias - complicada. Comienza con la publicación, en la revista Science en el año 2003 del famoso estudio de Avshalom Caspi y colaboradores con el título: La influencia del estrés vital en la depresión: su moderación por el polimorfismo en el gen 5-HTT.

El estudio de Caspi recibió elogios encendidos y es posible leer acerca del mismo y de los elogios efectuados aquí.

Como pueden ver, y según Holden que fue la autora de la síntesis anterior, uno de los eminentes psiquiatras del NIMH llegó a decir que el estudio supuso "la mayor pesca hasta el momento en las redes de la psiquiatría".

En síntesis y siguiendo el sumario de Holden, en el estudio se establece que la presencia de un número creciente de eventos vitales estresantes (adversos) en una cohorte de sujetos a los que se siguió desde la edad de los tres años, está relacionada con la presencia de depresión en sujetos con dos alelos S (S de "short" o corto) del gen 5-HTT. Así, Holden cita a otro autor que resume, coloquialmente, el papel del alelo S en general: "El alelo S se toma las cosas muy seriamente, mientras que las personas con el alelo L (L de "Long" o largo) son más resilientes".

La importancia del hallazgo de Caspi y colaboradores - como dice Steven Pinker en el mismo artículo - es la de hacer patente, palpable, la de aprehender, la "Interacción Gen - Ambiente" que hasta el momento permanecía elusiva.

En suma, es difícil transmitir la importancia de este artículo - como cuentan Horwitz y Wakefield en su excelente "The Loss of Sadness" (p. 171 y ss.), la revista Science nominó este artículo, y otros dos más sobre la genética de las enfermedades mentales, como el segundo progreso científico más importante del año 2003. Ya no se trataba de la quimérica aserción "Un gen → una enfermedad mental", si no de algo más complejo: la activación de genes a consecuencia de interacciones complejas con el ambiente.

En cualquier caso, la importancia del artículo de Caspi es similar y comparable a la del artículo de Robin Sherringto en 1988 acerca de un gen para la esquizofrenia en el cromosoma 5.

Por lo tanto, el artículo de Neil Risch y colaboradores, cayó como un jarro de agua fría en la comunidad de investigadores que se dedican a la genética de las enfermedades mentales. Y de ahí que el artículo de Michael Rutter en Archives of General Psychiatry, tenga importancia, puesto que es una llamada de atención al (¿mal?) uso de los meta-análisis (según ellos).

Para empezar, Rutter y cols. plantean que "el artículo de Risch y colaborades es útil en tanto que nos recuerda la importancia de la replicabilidad de los hallazgos científicos, pero el objetivo debería ser el de entender la biología [de la interacción gen-ambiente]". Añaden: "El meta-análisis de Risch y colaboradores sólo se encarga del concepto estadístico y, por tanto, falla a la hora de revisar la evidencia biológica". Esta objeción me parece algo mezquina, especialmente cuando no especifican de qué evidencia biológica se trata... es decir, de cómo se lleva a cabo la interacción en el contexto de la neurobiología de la depresión (¿o a qué otra evidencia biológica se referirían si no?).

La objeción efectuada por Rutter et alia no me parece legítima y me recuerda a la objeción efectuada en 1991 por el Subcomité para la Investigación de Eficacia de la Asociación Americana de Psicoanálisis en la que explicaban que los estándares de eficacia eran los propios del psicoanálisis y no los de otras actividades experimentales; y añadían, que los estándares de eficacia de la terapia conductista, eran los propios de ella, etc., es decir, una forma arbitraria de relativismo.

Por otra parte, Rutter y colaboradores manifiestan que en "[en cuanto al modelo de] interacción multiplicativa sinergística (ISM) [utilizado en el estudio de Risch], la mayoría de los estudios de investigación en biología favorecían el centrarse sobre las interacciones sinergísticas aditivas (ISA) porque encajan mejor con los conceptos biológicos". Esta afirmación es sorprendente porque el mismo Risch y colaboradores dejan muy claro que usaron el modelo de IMS puesto que ése y no otro era el que había usado Caspi en su estudio original. Esto lo revelan en la correspondencia que siguió a la publicación de su estudio en JAMA y es posible encontrarla si revisan JAMA, 2009 (302):1859 - 1862.

A pesar de todo lo anterior y de pensar que Risch se llevó el gato al agua, las reflexiones de Rutter me trajeron a la memoria a uno de mis admirados héroes de cuando estudiaba medicina: Claude Bernard. Se ha dicho que Claudio Bernard despreciaba a la estadística en su uso en medicina; de este "mito" se encarga Alfredo Morabia - a quien le agradezco que me facilitara su interesante artículo sobre este tema en particular - en su artículo: Claude Bernard was a 19th century proponent od medicine based on evidence.

Es interesante mencionar que C. Bernard proponía, en su Introducción al Estudio de la Medicina Experimental, que la medicina tendría que permanecer probabilística y empírica a no ser que la fisiología (en este caso fisiopatología) del fenómeno estudiado hubiera sido dilucidada. Es obvio que la fisiopatología - lo que Rutter llama biología - de la interacción gen-ambiente no ha sido resuelta (en parte por algo que mencionaban Horwitz y Wakefield en su libro: la presencia del diagnóstico de depresión mayor, DSM dixit).

En este caso, la estadística, las probabilidades, mandan - el estudio de Risch, pues, se mantiene mal que le pese a Sir Michael Rutter, Anita Thapar y a Andrew Pickles.

NB: la imagen superior izquierda corresponde al Profesor Avshalom Caspi (y es utilizada en el principio de "Fair use") - en la imagen inferior derecha, Claudio Bernard, de quien Brown-Séquard dijo que no era fisiólogo, si no la fisiología.

Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.

¿Son algunos antidepresivos de 2ª generación mejor que otros?

A principios de este año se publicó un meta-análisis en la revista The Lancet que generó interés porque se establecía una jerarquía clara (¿demasiado clara?) en la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos de segunda generación (ASG): los dos que deberían ser usados por su eficacia eran la sertralina y el escitalopram, seguidos por la venlafaxina y la mirtazapina.

De acuerdo con una mesurada editorial del último número de Evidence Based Mental Health, si bien el meta-análisis era de gran interés (por su uso de metodología estadística puntera y por su extraordinaria transparencia en la que los autores ponían a disposición, en línea, de los lectores su(s) base(s) de datos), la re-evaluación de la metodología quizás no sea tan clara y limpia. Lo anterior lo explican en la editorial mencionada que es accesible a texto completo aquí.

Una de las objeciones que efectúan es la siguiente: no es posible agrupar en el mismo conjunto a pacientes adolescentes con un primer episodio depresivo y a pacientes ancianos, frágiles, con polifarmacia, que sufren de depresión crónica - algo de esto hicieron en el meta-ánálisis ( se trata del conocido problema de los lumpers vs splitters).

Los autores de la editorial mencionan un artículo similar, firmado por ellos, en Annals of Internal Medicine (también accesible a texto completo), en el que con metodología similar no logran establecer las mismas distinciones en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los distintos ASG.

Sin embargo, citan un estudio en una revista relativamente remota, Clev Clin J Med, en el que usando los resultados del estudio STAR-D concluyen que es menos importante el fármaco en particular que monitorizar la evolución de los síntomas del paciente y ajustar las dosis adecuadamente. [Una digresión para que se hagan una idea: el NEJM tiene un Article Influence Score (equiparable grosso modo al Impact Factor de la ISI/Thomson/Reuters) de 18.372, mientras que el Clev Clin J Med tiene un AIS de 0.215)].

En fin, mi gozo en un pozo: ¡Ya no podré decirles a los pacientes que la Sertralina y el Escitalopram son los mejores (eficacia/eficiencia) y los mejor tolerados!

Me pregunto qué tendrán que decir acerca de esta editorial los responsables del laboratorio Lundbeck, puesto que el Escitalopram sigue aún bajo patente protegida, mientras que la de la Sertralina ya expiró. De hecho el Escitalopram se está vendiendo extraordinariamente bien, alcanzo unas ventas en el año 2008, en miles de millones de dólares, de 2,412,048 en los EE.UU. de América (las ventas del Seroquel® son extraordinarias... ¿Hay tantos psicóticos en los EE.UU.?).

Y ya que he cometido la pedantería de mencionar más arriba Impact Factors y Article Influence Scores, (se me acusará de "Impactitis" como una vez le oí decir a Julio Sanjuán), el otro día hablando con una residente en psiquiatría durante una guardia, comprobé que no sabía que Archives of General Psychiatry tiene el IF más alto de las revistas psiquiátricas; buscando en la página de ScienceWatch.com, encontré el último ranking, accesible aquí, para aquellos a quienes gusten estas cosas. Es interesante señalar que si bien las dos primeras revistas también aparecen en primer y segundo lugar en el ranking de los Eigenfactors, el resto es diferente (¿?).

To treat or not to treat?

Algunos de los MIR en psiquiatría recordarán que hace unos 11 meses mencioné, a través de un e mail, el blog Head to Head, correspondiente a la revista Evidence Based Mental Health. Se trataba de una noticia acerca de una paciente, Kerrie Woolterton, que había acudido al Servicio de Urgencias de un hospital inglés y, tras beber líquido anticongelante, solicitó, en un "Testamento en Vida", que no la trataran.

Era una paciente conocida de los servicios de salud mental con un diagnóstico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad. La paciente acabó muriéndose en el Servicio de Urgencias.

Recordarán también que hubo varias respuestas/comentarios por parte de los MIR que, en general, pensaron que tendrían que haber tratado a la paciente en contra de su voluntad.

El blog Head to Head vuelve a dedicarle un post porque se acaba de publicar en el blog del BMJ, nada menos, un comentario legal acerca de lo que pasó, en dónde le dan la razón a la paciente (¡!).

Lo interesante del caso es que cumple los criterios de la Capacity Act 2005 (la Ley de la Capacidad - para Inglaterra, Galés e Irlanda del Norte; la legislación escocesa es diferente):

1. Que la paciente sea capaz de entender la información relacionada con la decisión a tomar,
2. Que sea capaz de retener la información,
3. Que sea capaz de sopesar o usar la información relacionada con la decisión a tomar,
4. Y que sea capaz de comunicar su decisión.

En mi opinión, los cuatro criterios son útiles y deberían ser tenidos en cuenta a la hora de hacer este tipo de evaluaciones en nuestro medio. Es interesante señalar que la Capacity Act no especifica quien debe hacer esta evaluación - en otras palabras, la puede hacer cualquier médico y no necesariamente un psiquiatra.

Y hablando precisamente de suicidios, el BMJ acaba de publicar (11 Agosto) un interesante meta-análisis acerca de la relación entre los antidepresivos y la ideación suicida.

Como sabrán, existen algunos ISRS, como la paroxetina, en los que se ha establecido, al menos en adolescentes, una correlación estadísticamente significativa entre su uso y el aumento de ideación suicida.

El estudio del BMJ, un meta-análisis, es particularmente interesante porque concluye que este riesgo varia con la edad: así, si se tiene menos de 25 años, el riesgo es más alto, para ir disminuyendo paulatinamente, de manera que hasta los 64 el riesgo es neutro y disminuye después de los 65 años.

El artículo es accesible en su totalidad y al ser un hallazgo novedoso, merece que se le dediquen los pocos segundos en los que se lee el abstract. Los comentarios que lo acompañan, también merecen la pena.

Nota: en la imagen, la cubierta del Code of Practice - Mental Capacity Act 2005.

Changing paradigms or cognitive evasiveness?

En una editorial reciente de mi querido Canadian Journal of Psychiatry (Agosto 2009), Paul Grof escribe que "[...] la eficacia de nuestros tratamientos biológicos más comunes está siendo cuestionada cada vez más. La falta de satisfacción con el presente se está expresando con el aumento del interés en el pasado de la psiquiatría. En otra muestra de descontento, durante la década pasada, el puzzle fundamental de la psiquiatría - la naturaleza de la conciencia humana - ha recibido una atención inusual en una plétora de conferencias multidisciplinarias, siendo cuidadosamente evitada por parte de la neurobiología".

Bruce Charlton, a quien he mencionado en posts anteriores, participó en el cuestionamiento de marras del paradigma que prevalece, a través de un artículo, con título provocador (¿Por qué siguen los médicos recentando neurolépticos?), en el Quarterly Journal of Medicine (2006).

Charlton razona que el efecto fundamental de los neurolépticos, asociado con la parkinsonización del paciente y la indiferencia afectiva, es el responsable de la acción antipsicótica. Sin embargo, añade que el precio que se paga, a largo plazo, es excesivo puesto que el uso de estos fármacos es crónico - siendo sus efectos crónicos devastadores. En la misma revista hay un artículo de respuesta de otro psiquiatría, bastante ponderado y relativamente convincente (vide infra).

El artículo de Charlton, como todo buen artículo, suscita más preguntas que respuestas. En una carta de respuesta al articulo crítico de Daniels y en otro número del QJM, cita otros dos artículos - con acceso libre - y con resultados si no sorprendentes, al menos, notables; ello, porque supondrían un cambio en la práctica clínica en principio radical y en contra de una supuesta masa de pruebas (lo de la Psiquiatría Basada en Pruebas, la base de datos Cochrane, etc.) "Ortodoxa.

El primer artículo , en el Schizophrenia Bulletin (1996), está escrito por Max Fink y en éste se compara el uso del TEC con o sin Litio en pacientes con episodios maníacos "clásicos" o mixtos; el resultado es la mejoría de aquellos con TEC o TEC más Litio en comparacion con los de Litio sólo. El resultado era conocido, pero llama la atención ver la referencia y la claridad del estudio - me pregunto, que pasaría si volviéramos a usar el TEC con más frecuencia y más liberalmente.

El segundo, en el American Journal of Psychiatry (Feb 1999), es un artículo de Carpenter, al que no se le pueden criticar veleidades antibiologicistas, sobre el uso de Diazepam en pacientes con primeros síntomas de esquizofrenia y con resultados alentadores: "Los datos de eficacia apoyan el uso del diazepam en el tratamiento de los pródromos y de los signos de alarma precoces en la exacerbación sintomática de la esquizofrenia. Esta estrategia terapéutica puede ser especialmente importante en pacientes que rechacen la medicación antipsicótica o como un abordaje suplementario en un plan de tratamiento que ponga el énfasis en dosis bajas de antipsicócicos".

La conclusión del artículo de Charlton no está exenta de sarcasmo y su lectura puede llegar a ser algo irritante - no obstante, no creo que vaya descaminada; su apelación a la ortodoxia para cargarse a la propia ortodoxia, es amarga... La copio y la adjunto en su idioma original. No dejen de leerla:

• "But there is no hiding the fact that if neuroleptics were indeed to be replaced by sedatives, then this would seem like stepping-back half a century. It would entail an acknowledgement that psychiatry has been living in a chronic delusional state, and this may suggest that the same could apply to other branches of medicine. Since such a wholesale cognitive and organizational reappraisal is unlikely, perhaps the most realistic way that the desired change in practice will be accomplished is not by an explicit ‘return’ to old drugs but by the introduction of a novel (and patentable) class of sedatives which are marketed as having some kind of (more-or-less plausible) new therapeutic role.

• Such a new class of tacit sedatives would enable the medical profession to continue its narrative of building-upon past progress, and retain its self-respect, albeit at the price of cognitive evasiveness. But, if such developments led to a major cut-back in neuroleptic prescriptions, then this deficiency of intellectual honesty would be a small price to pay."

¿Viraje o no viraje?

La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ofrece, de un tiempo a esta parte, acceso a sus editoriales. Aunque el Eigenfactor no es de los más prominentes (como el de Archives o el American Journal) sus articulos suelen ser interesantes y diferentes - en el sentido de su originalidad y de salirse de la rutina psicofarmacológica y biologicista tediosa de otras revistas. Además, las editoriales tienen algo de irreverentes, lo que hace su lectura, después de los a veces excesivos estudios aleatorios y a doble ciego con controles, muy entretenida.

Sin embargo, me gustaría comentar un estudio en el American Journal of Psychitry del año 2003 al que llegué a través de una editorial en la la revista Acta Psychiatrica (larguísima y con el sugestivo título From Psychoanalysis to Epidemiology) escrita por uno de los psiquiatras europeos legendarios, y aún vivo, Jules Angst. De acuerdo con Angst, uno de los "mitos urbanos" de la psiquiatría es lo que se denomina "viraje al polo maníaco" en pacientes con trastorno bipolar a los que se les administra un antidepresivo.

En una entrevista con David Healy (The Psychopharmacologist vol 1, p. 294 - que ya ha sido comentado con anterioridad) en la que Angst hace referencia a dos artículos suyos, uno de 1987 y otro de 1992 (este último ilocalizable), plantea como contabilizó el viraje al polo maníaco en una población de pacientes antes de la introducción de los fármacos psicotropos y después; de acuerdo con sus resultados, no había diferencia significativa entre los dos grupos. Además del interés per se de este hallazgo, uno de los intereses históricos es que los ordenadores y la estadística se introducen en la psiquiatría de mano de la psicofarmacología - su formación en estadística y en programación - le sirvió a Angst para sus grandes estudios epidemiológicos posteriores. Y así volvemos al estudio en el American Journal of Psychiatry del 2003, en el que se dice: "The trial data do not suggest that switching is a common early complication of treatment with antidepressants. It may be prudent to use a selective serotonin reuptake inhibitor or a monoamine oxidase inhibitor rather than a tricyclic antidepressant as first-line treatment" (añadir de paso que se puede acceder al artículo completo del Am J Psych y que los artículos que lo citan son, de por sí, una mina; especialmente los de Evidence Based Mental Health y el Journal of Psychopharmacology).

El resultado del metaanálisis va (parcialemente) en contra de la intuición y la observación clínica y se tropieza, de bruces, con este otro que es mencionado en las citas anteriores: "Mood switch in bipolar depression", publicado hace un tiempo en el Brit J of Psychiatry. En este, como pueden ver, se establece que uno de los fármacos responsable de más virajes es la venlafaxina, en comparación con el bupropión y la muy conocida sertralina. ¿En qué quedamos? ¿Son los antidepresivos responsables de viraje al polo maníaco o no? ¿Se trata de un mito farmacológico?

NB: en la imagen Jules Angst.

The raise and fall of Evidence Based Medicine.

En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).

La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.

Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.

Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.

En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".

En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.

La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".

Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.

Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".

Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".

Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.

Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?

Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.

En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.