Migrañas, TDAH y comorbilidad psiquiátrica posterior.

Migrañas:
Le debo al interesante blog de Arturo Goiocoechea la lectura de un fascinante artículo, cuyo abstract es accesible aquí. La conclusión final del mismo es que la migraña es mucho más común entre los neurólogos que en la población general; más aún, la prevalencia de la migraña entre los neurólogos que se dedican a las cefaleas es incluso más elevada. Los autores del artículo no se explican el porqué de ello; al final del artículo - que es sólo de dos páginas - especulan con la posibilidad de una personalidad "migrañosa". Esto lo descartan rápidamente y citan un artículo en la revista Cephalalgia en donde empíricamente se demuestra que no hay una asociación entre rasgos de personalidad y migraña (no he tenido acceso al artículo de Cephalalgia por lo que no sé si la metodología para establecer la ausencia de relación entre personalidad y migrañas es correcta o no; de todos modos, prima facie, para que los resultados fueran verosímiles, se requeriría un estudio complejo). Sería interesante saber si este estudio es generalizable a poblaciones de neurólogos no EE.UU.

TDAH y comorbilidad psiquiátrica:
La revista Pediatrics acaba de publicar (Julio 09) un estudio prospectivo de casos y controles llevado a cabo por Biederman et allia con un título provocativo (desde hace un tiempo, el tono de los artículos ha cambiado en las revistas biomédicas: de ser descriptivos a ser retadores): Do stimulants protect against psychiatric disorders in youth with ADHD? A 10-year follow-up study. Aquellos niños con TDAH que estuvieron tratados con un estimulante desarrollaron menos trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión) y menos trastornos de conducta que los que no fueron tratados con psicoestimulantes. La conclusión de Biederman y colaborades es la siguiente: "Hemos hallado pruebas de que el tratamiento con estimulantes disminuye el riesgo de sufrir trastornos psiquiátricos comórbidos y de fracaso académico en jóvenes con TDAH". En otras palabras, si a los/as niños/as con TDAH se les administra un psicoestimulante, tendrán un riesgo menor de sufrir un trastorno psiquiátrico (ansiedad, depresión y trastornos de conducta) en la edad adulta. Desgraciadamente no he podido leer el artículo entero (estoy en ello) por lo que me he de limitar al abstract y a un press release en el RSS feed de Medscape.

Recordarán una entrada anterior en este mismo blog en la que hacía referencia al estudio MTA (NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD - N = 436). Los resultados de este estudio chocan frontalmente con los del estudio de Biederman... ¿O no? En parte, explicarían los resultados del estudio de Biederman sin recurrir al uso de psicoestimulantes. De acuerdo con el MTA, "[aquellos] niños con ventajas conductuales y sociodemográficas, y con la mejor respuesta a cualquier tratamiento, tendrán el mejor pronóstico" (he citado del abstract del estudio).

Es decir, el MTA estableció que independientemente del tratamiento que le den al niño, mejorará si al inicio de su enfermedad se sitúa en condiciones sociodemográficas y conductuales ventajosas (¡!). Este fue uno de los hallazgos más brutales del estudio, ya que a uno de los grupos se administró durante catorce meses, un psicoestimulante que, a la postre, no contribuyó a un cambio sustancial en los outcomes del estudio.

Como mencioné, no he podido leer el artículo de Biederman, pero no me extrañaría que aquellos niños que no desarrollaron comorbilidad psiquiátrica posteriormente fueran los niños que en el estudio MTA ocupaban una pole-position (por decirlo de alguna manera) más ventajosa sociodemográfica y conductualmente.

Por ahora la controversia acerca del uso crónico de psicoestimulantes no queda resuelta con este estudio en Pediatrics.

Biederman, J., Monuteaux, M., Spencer, T., Wilens, T., & Faraone, S. (2009). Do Stimulants Protect Against Psychiatric Disorders in Youth With ADHD? A 10-Year Follow-up Study PEDIATRICS, 124 (1), 71-78 DOI: 10.1542/peds.2008-3347

The restlessness of Nassir Ghaemi.

Parafraseando el título en inglés de una novela emblemática de un gran escritor español de la Generación del 98, he de mencionar la aparente inquietud de Nassir Ghaemi que parece estar metido en todos los fregados (uno no sabe si se trata de emular a Shanti Andía o a Zalacaín el Aventurero, que éste sí que estaba metido en fregados gordos...).

Ghaemi acaba de presentar datos en una conferencia de la Academia Americana de Psiquiatras Clínicos en el que cuestiona el uso de anfetaminas y metilfenidato en pacientes con TDAH y en pacientes con Trastorno Bipolar.

Pueden acceder a esta noticia en la revista Clinical Psychiatric News del mes de Agosto.

Uno de los hallazgos de uno de sus estudios más recientes es escalofriante: básicamente, en una muestra de 137 adultos con TDAH y Trastorno Bipolar, en tratamiento con metilfenidato, el 40% sufrió de episodios de hipomanía o de manía (pueden leer el abstract aquí - no obstante, he podido conseguir el artículo en PDF haciendo clic aquí y sin demasiados problemas).

Para aquellos que deseen ver al Dr. Ghaemi en acción, pueden ver este videoclip en Youtube.

Por otra parte, recordarán que en un post anterior había expresado reservas acerca del uso de psicoestimulantes en pacientes con enfermedad mental. Esto me hace pensar que no puedo estar muy descaminado si Ghaemi piensa que se debe obrar con la cautela y ecuanimidad Osleriana que propugna en otro lugar.

Al principio del artículo en el Clinical Psychiatric News, describen a Ghaemi como un Maverick... algo de eso hay, sin duda; ni que decir tiene que este rasgo hace sus contribuciones, por lo menos para mi, más interesantes.

Por otra parte, en la página de la Fundación Psicoanalítica Americana (la página se llama International Psychoanalysis) se hacen eco de una reciente editorial de Ghaemi en el British Journal of Psychiatry en la que pone a George Engel a caerse de un burro (esta editorial ha sido mencionada antes en Nietos de Kraepelin); en la página web de International Psychoanalysis dan acceso a una carta electrónica de Zvi Lothane en donde le da un tirón de orejas bastante duro a Ghaemi. La carta es tan dura que desde que se publicó, he estado entrando en la página web del British Journal con el fin de ver si Ghaemi había respondido o no.

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Nota: Es posible que la imagen sea objeto de copyright - en ese caso, se ha utilizado únicamente para ilustrar este post y no se ha obtenido beneficio económico alguno de su uso.

TDAH, TLP y los "Acrecentadores cognitivos" (ADHD, BLPD and cognitive enhancers)

• Validación ecológica del criterio 9 del TLP (DSM-IV-TR).

La historia conceptual del trastorno de inestabilidad emocional tipo límite (CIE10 dixit) o del trastorno límite de la personalidad (DSM dixit y en breve TLP), que yo sepa, está aún por escribirse, a pesar del reciente artículo de Gunderson con el sugestivo nombre de "Trastorno Límite de la Personalidad: Ontogenia de un diagnóstico." [Una de las aproximaciones más interesantes a esta historia está constituida por la serie de sinopsis escritas por Michael Stone para el libro "Essential Papers in Borderline Personality Disorder: One Hundred Years at the Border".] Sin embargo, del DSM-III al DSM-III-R hubo varios cambios en el contenido de los criterios. Para los propósitos de este post, lo que interesa es la aparición, via el mismo Gunderson, del criterio número 9, referente a la posibilidad de episodios psicóticos (o disociativos) de novo.

Sir Alec Issigonis, el ingeniero responsable del Mini, dijo que un camello es un caballo diseñado por un comité de expertos; algo de esto ocurrió cuando el grupo de expertos americanos fabricó el concepto de TLP (esto lo explica Spitzer en una entrevista con David Healy en el tercer volumen de The Psychopharmacologists o lo narran Kutchins y Kirk en su Making us crazy). ¡La validación ecológica - y nunca mejor dicho, hablando de caballos y camellos - del criterio de Gunderson, se ha venido a publicar 22 años después del DSM-III-R en el último número de Acta Psychiatrica Scandinavica!. Ya está establecido, empíricamente, que las pacientes con TLP pueden sufrir episodios reactivos de psicosis.

• La emergencia del diagnóstico TDAH en el adulto.

Por otra parte, uno de los diagnósticos emergentes en psiquiatría de los últimos años - desde mediados de los noventa - es el del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (en breve TDAH - para una secuenciación de los acontecimientos que llevaron a la expansión del diagnóstico de TDAH de los niños a los adultos, la lectura del artículo de Peter Conrad o de su libro del 2007 son esenciales, especialmente la de su libro ). Mientras que en los noventa si no se mejoraba de la depresión era por culpa de un posible TLP comórbido, en la década actual parecería que ha habido un deslizamiento - shift - de este centro de gravedad.

• La comorbilidad del TDAH con el TLP.

Ahora (2008) si no se mejora de TLP es porque se padece también de TDAH que era anterior al TLP o al menos esto es lo que propone Alexandra Philipsen y sus colaboradores en un artículo reciente en el British Journal of Psychiatry. Es decir, se puede padecer de un TLP y de TDAH que no había sido diagnosticado en la infancia y que por lo tanto sería necesario tratar para que mejorara el pronóstico del TLP. De hecho, este artículo concluye con las siguientes palabras:


"In addition, the effect of methylphenidate and noradrenergic psychopharmacological agents should be systematically investigated in patients with borderline personality disorder and co-occurring ADHD." (Además, el efecto del metilfenidato y de los psicofármacos noradrenérgicos deberían ser investigados en pacientes con TLP y con TDAH comórbido".

• El uso de psicoestimulantes en el TDAH con TLP comórbido.

Está claro que este tema (TDAH + TLP + Metilfenidato) preocupaba a varios grupos al mismo tiempo: para empezar hay un artículo insólito, de un grupo israelí, en el que a adolescentes que fumaban, y que además habían sido diagnosticadas de TLP y TDAH, se les administró Metilfenidato con el objeto de controlar su adicción a la nicotina (no he leído el articulo completo, pero sí el abstract y no consigo entender cómo una cosa llevó a la otra); para los efectos de a dónde quiero llegar a parar, su importancia es poca.

Simultáneamente con el artículo de Philipsen y colaboradores, se publicó este otro, del mismo grupo que preparó el anterior, en el que se realizó un estudio abierto, en 14 adolescentes, para establecer la eficacia en el control de síntomas de TDAH y la tolerabilidad del metilfenidato en pacientes con TLP. Se trata de un estudio abierto, con las limitaciones propias del mismo (en el que virtualmente se puede concluir lo que uno desee que se concluya); el número de pacientes es muy pequeño, para empezar, y su objeto (es decir, uno de los outcomes) no era el de establecer, mediante una escala o un cuestionario adecuado, la presencia de síntomas psicóticos. Los autores infieren que no hubo ni síntomas ni episodios psicóticos (lo que es una temeridad). El resultado final, es que se podría usar esta medicación en pacientes con TLP en base a un estudio abierto, en el que no se investigaba si el metilfenidato podía o no producir psicosis.

Releyendo lo escrito, me pregunto si las adolescentes que fueron incluidas en el primer estudio son las mismas que las que se incluyeron en el segundo; esto no es inusual en este tipo de estudios: se pasan varias escalas y se publican varios artículos. No he podido acceder al artículo completo sobre la adicción al tabaco y su mejoría con metilfenidato, pero al haber sido diagnosticadas de TDAH y de TLP, me hubiera gustado saber si padecieron síntomas psicóticos cuando se les administró metilfenidato. El rigor metodológico del segundo estudio queda comprometido, afectando por supuesto la validez de los resultados finales.

• Los psicoestimulantes y las reacciones psicóticas.

En los estudios mencionados parece que se hubieran olvidado de la literatura de décadas anteriores. En un artículo tan relativamente reciente como este: Stimulant psychosis: systematic review , se citan varios estudios en los que se administró metilfenidato (o anfetaminas) a pacientes con historia de psicosis. Destacan los siguientes: Provocation of schizophrenic symptoms by intravenous injection of methylphenidate , Methylphenidate hydrochloride effects on psychological tests in acute schizophrenic and non-psychotic patients y, especialmente, este otro: Methylphenidate challenge as a predictor of relapse in schizophrenia. En los tres se asocia el uso de metilfenidato a la exacerbación o activación de sintomatología psicótica. Hay un articulo más, en el que se administró metilfenidato a pacientes con TLP; en éste se administró metilfenidato a dos pacientes con diagnóstico de TLP, ni las pacientes sabían lo que se administraba, ni los que las evaluaron sabían que había sido administrado. El resultado fue una intensa sensación de disforia intensa y no distinguible de la disforia inherente al TLP en ambas pacientes - no se menciona la presencia de episodios psicóticos. Hubo otros pacientes que participaron en el protocolo. Es interesante observar que los pacientes deprimidos experimentaron mejoría con la administración de metilfenidato.

• Reflexión final.

Parece claro que el veredicto final acerca del efecto del metilfenidato en pacientes con TLP sigue abierto. El entusiasmo de los que proponen su uso en pacientes con TLP y TDAH no está justificado. Tampoco está justificado el uso de un fármaco asociado - claramente - a la presencia de síntomas psicóticos en pacientes en donde el riesgo de síntomas de este tipo es prominente (vide supra ,Criterio 9 de Gunderson).

La serie de reflexiones anteriores fueron provocadas por un artículo de debate en el BMJ del sábado que acaba de pasar en el que se discute si se deberían usar los "Acrecentadores Cognitivos" para mejora el rendimiento intelectual (le debo este hallazgo al ya mítico Vaughan Bell y su Mind Hacks). Se podría pensar que el Brave New World de Aldous Huxley ya está aquí.

"Suffer the restless children" - with a mention to the MTA study.

Esta historia comienza en La Crosse , Wisconsin, en la orillas del río Mississippi, aunque podría haber empezado en Vicsburg, Natchez o Greenville (las tres ciudades cercanas al gran río) y concluye, parcialmente, en Mauthausen, Austria.

Y comienza a las orillas del Mississippi porque, como dijo Edward Shorter en su libro "A history of psychiatry" (págs. 289 y ss. en la edición inglesa; creo que hay traducción en español), "Tomemos por ejemplo la cuestión de la niñez. Mientras que hubo un tiempo en el que el entusiasmo a lo Tom Sawyer era parte del espíritu natural de los jóvenes, en la década de 1960 y después, llegaron una serie de diagnósticos en los que se definió tal conducta como patológica. La subasta se abrió con el término 'disfunción cerebral mínima', tal y como se le llamó en las décadas de los 1950 y 1960. Tom Sawyer, en otras palabras, tenía daño cerebral".

Los habitantes de La Crosse no entenderían lo propuesto por Shorter, a pesar de estar familiarizados con el personaje de Tom Sawyer, que Mark Twain ubicó algunas millas más abajo, hacía el Golfo de Méjico, de La Crosse. Y no lo estarían, porque para ellos, algunos de los niños que ahora padecen de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), sufrieron, con anterioridad encefalitis de La Crosse ; habría que ver, si Tom Sawyer, después de pasar el día jugando con su amigo Huckleberry Finn, cayó en un letargo profundo y pasadas pocas horas entró en coma. A los pocos días, despertó del coma y poco después comenzó a tener problemas: no se estaba quieto en la escuela, su concentración era pobre y se metía en problemas constantemente. Por tanto, Tom Sawyer, a pesar de Shorter, sí tenía daño cerebral.

Lo que habría que ver es si los niños que se diagnostican diariamente, en las unidades de Salud Mental de toda España, también lo sufren o qué es lo que sufren.

En el artículo "Suffer the restless children" acerca de la historia del TDAH, así como en su "Conceptual history of ADHD" (este último accessible gratis y en PDF), Mayes y Rafalovich mencionan cómo Sir George Still , quien describió a unos 20 niños a principios del siglo XX y lo escribió en la revista The Lancet, y los que vinieron después de él, metieron en el mismo cajón a los niños díficiles, con trastornos de conducta, con los niños que habían sufrido encefalitis (especialmente la encefalitis letárgica de Von Economo - aunque ésta es posterior a Sir George Still). Este ejercicio de "dumping" - en contraposición con el "splitting" o separación de categorías, al que están habituados los epidemiólogos - es lo que parece que ocurre en estos momentos: los criterios diagnósticos al uso son tan amplios y están abiertos a tantas interpretaciones, que en el mismo cajón caben niños con secuelas de encefalitis y niños llenos de vida, como por ejemplo Tom Sawyer.

¿Y qué pasó con el Campo de Concentración/Exterminio de Mauthausen? Mientras que en la Inglaterra del Siglo XIX y principios del XX, la observación de que había niños con un trastorno de su motilidad, la efectuó un pediatra, en Alemania esta observación la hicieron dos médicos psiquiatras que, además, le dan el epónimo de Síndrome de Kramer Pollnow. Para una historia de la contribución de ambos, recomendaría el artículo en History of Psychiatry: "The Kramer-Pollnow syndrome: a contribution on the life and work of Franz Kramer and Hans Pollnow" . Es interesante observar que en la serie de casos descritas por ambos, la etiología es atribuida a encefalitis aunque también tienen presente que hay otros factores, sociales y familiares, a tener en cuenta. Sin embargo, mi lectura es que divergen de Still en la cuestión de los trastornos de conducta.

Tanto Kramer como Pollnow eran Judios, uno de ellos huyó a Holanda mientras que el otro acabó sus días en el Campo de Concentración de Mauthausen en Austria.

Las instantáneas históricas anteriores fueron motivadas por la reciente publicación del estudio MTA del que pueden leer el abstract aquí. Los resultados suponen un mazazo considerable al uso de psicoestimulantes en niños con TDAH. El Washington Post le dedicó una columna con una crítica durísima que, en mi opinión, vale la pena leer y que pueden encontrar aquí .

Nota: en la imagen, una fotografía del artículo original de Sir George Still en la revista The Lancet, 1902.