On psychiatrists and anaesthetists.

Uno de los hitos relativos a la fundación de la psicofarmacología (o de la psiquiatría biológica) es el de la clorpromazina: es sabido como Laborit, un cirujano francés estudiando el tratamiento del "shock" quirúrgico, que después diseminaron los anestesistas, le sugiere a un grupo de psiquiatras franceses el uso de la clorpromazina en pacientes con enfermedades mentales... la historia es conocida y ha sido narrada de diversas maneras y hasta la saciedad; es interesante mencionar que ninguno de los principales protagonistas se llevó el premio Nobel.

La teminología usada para narrar o describir este hito (¿mito?) ha sido radical: desde el uso del término "revolucionario/a" al repetitivo e irritante uso del término "paradigma" (puesto de moda, años después por Thomas S Kuhn).
Los psiquiatras que se formaron en los sesenta o antes - y muchos de ellos aún viven y aún escriben e investigan (se viene a la memoria Max Fink, por ejemplo) pensaron que el progreso en el tratamiento de los pacientes con psicosis había sido, pues eso, revolucionario y que los psicofármacos facilitaron en gran medida el paso desde las instituciones manicomaniales a la comunidad.

David Healy cuenta que algunos, como el mítico Aubrey Lewis, vieron la introducción de la clorpromazina como un elemento más, no superior al uso de laborterapia por ejemplo. Pero el impacto del hallazgo de la Clorpromazina está ahí y todos los psiquiatras saben en mayor o menor grado acerca del mismo: la Era de la Psicofarmacología había comenzado (más o menos, ya que según quién se lea, comienza con la clorpromazina o antes, con Cade y el Litio).

Jean Thuillier captura la década fascinante de la introducción de la clorpromazina en su libro Ten years that changed the face of mental illness (una anécdota sin mayor importancia: dependiendo de la fuente que se busque, el libro se titula: Ten years that... o Ten years which... la reseña de Tom Walmsley, siempre notable, en el International Journal of Geriatric Psychiatry es portadora del término "that", mientras que la reseña en el British Journal of Psychiatry utiliza el término "which". No dejen de leer la reseña del libro en el NEJM escrita por Solomon Snyder, un eterno candidato al Nobel de medicina).

¿Qué pasó entonces con el efecto casi milagroso de este fármaco? ¿Por qué cuando tenemos que tratar a un paciente con esquizofrenia, vemos cómo los fármacos que hace sesenta o setenta años daban resultados extraordinarios, ahora no lo dan?

La pregunta no es tan ociosa como parece y va más allá de análisis histórico-sociales más o menos a la moda; y, en gran parte, la respuesta - si es que la hay - tiene que ver con el artículo de Jonah Lehrer que comentaba en la entrada anterior en N de K.

Una de las maneras de evitar o de mitigar la deficitaria eficacia de los neurolépticos de segunda generación (en breve, ASG) es la que proponen Loonen y Stahl en una escandalosa - outrageous - editorial publicada hace unos meses en la revista Acta Psychiatrica Scandinavica. Introducen el concepto de psicofarmacologia funcional, que no es más que el uso de la polifarmacia y, además, citando la editorial de Ghaemi en la misma revista para así dar un barniz de "gravitas" osleriana, legitimando el "más es mejor" - vergonzoso, absolutamente vergonzoso.

Pero, de vuelta al artículo, de Lehrer, todos sabemos que los ASG no han resultado ser los "eficacísimos-fármacos-exentos-de-efectos-secundarios" que fue la manera en la que se comercializaron inicialmente. Sin duda, el estudio CATIE, ha tenido un efecto devastador (¿de veras? - habría que ver para quien).

Es posible concebir que ante la desilusión brutal de fármacos que no funcionan o que no funcionan como debieran es necesario hacer algo. Ya sabemos qué es lo que quieren Loonen y Stahl - se podría decir, sin temor a error, que siguen la línea de las grandes compañías farmacéuticas. Haciendo honor al subtítulo del blog (¿recuerdan lo de "trash culture"?) también es posible concebir una alternativa en la que se generen nuevos mitos/hitos: puesto que los males son grandes, usemos grandes remedios.

Y uno de los peores males es, sin duda, el suicidio. Por eso, cuando encontré este artículo (el artículo es de libre acceso al estar financiado, parcialmente, por el NIMH) pensé en un nuevo mito fundacional: el del control del suicidio mediante una infusión intravenosa de Ketamina. Y además, en ¡Pacientes con depresión refractaria a tratamiento! Y esta noticia - en un estudio no financiado por la la industria farmacéutica - es publicada en la revista con Factor de Impacto 5.553 (de acuerdo con su "Fact sheet") haciéndola la tercera revista de psiquiatría más citada.

Los anestesistas llevan utilizando la Ketamina desde finales de los sesenta/principio de los setenta para lo que llamaron "Anestesia disociativa" (es recomendable, por su interés y por lo extraño de su historia, la lectura del artículo de Edward Domino: Taming the Ketamine tiger  En éste, Domino revisita su artículo fundacional sobre los efectos de la ketamina, publicado nada menos que en 1965). 

Se cierra así el círculo abierto por Laborit, benefactor de anestesistas, con otra sustancia, utilizada también por los anestesistas, pero en este caso para "curar" el dolor de la ideación suicida que, gracias a Zárate y a Granados devuelven la Ketamina a un lugar fundamental en la mitología de las curas milagrosas de los psiquiatras.

Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

Pediatric Bipolar? Say it aint so!

La gestación del artículo acerca del trastorno bipolar (TB en breve) pediátrico me ha costado un tiempo y algún que otro dolor de cabeza (para lo debería de tomar paracetamol, como indica este artículo del que se hace eco el ubicuo Vaughan Bell); pero, creo que le estoy dando la forma adecuada, tanto conceptual como empíricamente. La secuencia de pensamientos y reflexiones finales vendría a ser, más o menos, la siguiente:

Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.

A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.

La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.

La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).

Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.

Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.

En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".

La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.

Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).

El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".

Musings on distortions and dichotomies.

Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).

La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).

Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?

Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.

Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.

Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.

Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy hasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.

Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".

En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?

La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.

Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.

Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de eminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.

Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.

Gahemi versus Zimmerman (y ahora en el BMJ)

En lugar de estar escribiendo una nueva entrada en el blog, que tengo abandonado según los cánones blogueros, debería estar leyendo acerca de la expansión del diagnóstico de Trastorno Bipolar en niños para un artículo (conceptual, ya que de empírico, poco, por ahora, y más si eres español) que he de escribir con uno de los brillantes MIR de psiquiatría; sin embargo, no pude evitar encontrar este debate en el BMJ, que se me pasó en su día, acerca de los excesos diagnósticos en cuanto al T.B. con la contribución - favorable - de N. S. Ghaemi y el rechazo, como era de suponer, de Zimmerman; en resumen: El T.B. se diagnostica demasiado poco (Ghaemi) versus el T.B. se diagnostica demasiado (Zimmerman). Aclaración: por alguna razón el BMJ no me permite entrar a su número de 22 Febrero de 2010; pueden acceder, indirectamente, vía el blog del propio Nassir Ghaemi. Sorry!

El intercambio entre Ghaemi y Zimmerman es interesante, las dos columnas son concisas y relativamente convincentes y es difícil tomar partido. La talla científica de ambos genera un grave problema de confianza y credibilidad para los psiquiatras clínicos que desconfían de manuales y escalas diagnósticas para establecer un diagnóstico diferencial.

Ghaemi reprocha a Zimmerman que la cuestión no es una de fiabilidad (reliability) si no de validez. Esta afirmación es fundamental y supongo que está en el centro de la mayoría de los debates acerca de la realidad de la enfermedad mental.

El debate entre Ghaemi y Zimmerman tiene ecos - obvios y admitidos por el propio Ghaemi - del que ha surgido con Allen Frances - el editor de DSM-IV-TR - tras la publicación del borrador del DSM5 (como está autorizado escribir ahora). Por cierto, el mejor resumen hasta el momento de la titánica lucha que mantiene(n) Allen (y Robert Spitzer) en contra de los editores del DSM5, la pueden encontrar aquí. La lectura de la narración provoca algo cercano a la fascinación...

Después de trabajar cinco años en Saskatchewan, Canadá, dónde parece que me voy de nuevo dentro de unos meses, quedé, como creo que he contado antes, con la impresión de que algunos de los psiquiatras formados bajo el manto del DSM-IV, diagnostic(aba)n el trastorno bipolar con demasiada alegría; era lo que algunos psiquiatras (casi todos formados en el Reino Unido) llamaban, despectivamente, Bipolares de la pradera. No deja de ser notable que estas pacientes sufrieran, en su mayoría, de trastorno límite de la personalidad. Curiosamente, Zimmerman vendría a decir algo similar en un artículo posterior al que provocó la ira de Ghaemi.

Nota: un inciso, Vaughan Bell - en Mind Hacks - sigue siendo "Outrageously funny..." ¿Pero es este tío de verdad? Me gustaría conocerlo ya que me parece brillante, simpático y accesible. El comentario final, en la era de la Neuroimagen por Resonancia Magnética y del debate acerca del uso vudú en Neuroimagen es de lo más acertado y gracioso.

NB: the image of professor Zimmerman is used under the fair use principle - there is no profit or mercenary benefit derived from its insertion in this blog.

From disease mongering to Big Pharma's suicide?

Esta mañana acudí a una de las Sesiones Clínicas de la Red de Salud Mental. La ponente, psicóloga clínica, joven, probablemente brillante, bien parecida, habló de los trastornos afectivos en la infancia.

Su abordaje fue ortodoxo: desde el psicoanálisis de la década de los cuarenta del siglo pasado, pasando por John Bowlby, hasta llegar al paradigma cognitivo, la psicopatología del desarrollo e, inevitablemente, el DSM-IV-R (aunque desde Febrero de este año, parece que es válido escribir dsm4).

Una de las ¿limitaciones? de su presentación fue la dificultad/incapacidad para discriminar entre una reacción adaptativa e inespecífica a reacciones adversas (la learned helplessness de Seligman) y la depresión como enfermedad sensu stricto (en el sentido que por ejemplo le da Gordon Parker en su clásico artículo del año 2000 en el American Journal of Psychiatry o en este artículo , más reciente, en Psychological Medicine de 2005 y de acceso libre ) .

Me pierden las digresiones, pero es inevitable traducir la conclusión del abstract del artículo de Parker: "Se argumenta que el concepto de depresión mayor ha llevado a una investigación y una práctica clínica estériles y que existe la necesidad de un cambio de paradigma en el modelado y clasificación de la depresión."

La reflexión que sigue es obvia: si la conceptualización de la depresión (o de las depresiones, para seguir a Parker, Shorter, Fink, Tyrer y tantos otros, que se oponen o disputan el sistema unitario de Akiskal, predominante desde la publicación de su artículo en Science del año 1973) es problemática, necesitándose un replanteamiento de los cuadros nosológicos ¿Como es posible una discusión válida acerca de la depresión en la infancia partiendo de reacciones adaptativas específicas y adquiridas en el curso de la evolución de la especie?

En otras palabras, es posible concebir que se haya expandido el ámbito de la Depresión Mayor (DSM dixit) de adultos a niños y con ello, se expande el mercado comercial de las grandes compañías farmacéuticas (¡Quién le iba a decir a la psicóloga ponente que su discurso era el discurso de Big Pharma!).

Una forma extrema de ése discurso queda cifrada en las noticias que llegan de Astra Zeneca, la compañía que inventó y manufactura la quetiapina. Hallé la noticia en elblog de la revista Nature: en suma, AZ va a echar a la calle a ¡500 científicos! porque de lo que se trata no es de hacer Investigación & Desarrollo, sino de generar beneficios para la compañía. Me pregunto si entonces el famoso mantra de la simbiosis entre Big Pharma y los psiquiatras podrá seguir usándose. Es interesante mencionar que en Wall Street, nada menos, se preguntan si con la destrucción de los programas de I&D no se estarán pegando un tiro a sí mismos.

Mientras tanto, las críticas y contracríticas al dsm5 continúan - ha sentado mal que la mayoría de ellas vengan de sectores no psiquiátricos ni científicos; la revista Psychiatric Times le dedica a este tema un artículo irónico que no es de lectura obligada y que sin duda se comentará en los blogs en inglés más importantes, además no está nada mal... con ataque a la palabrería/gilipolleces post-modernas (Postmodern bullshit que diría Ghaemi) incluida. Por cierto, Ghaemi acaba de publicar su libro The rise and fall of the biopsychosocial model, que acabé de leer hace unos días y que ha provocado un torrente de críticas - la mayoría injustas y poco informadas - por parte de los psiquiatras americanos, pueden leer acerca de ello aquí, siempre que se hagan usuarios de Medscape Blogs.

La imagen ha sido utilizada bajo el principio Fair Use - se retirará a petición.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

Under or overdiagnosing Bipolar Disorder?

Nassir Ghaemi, por el que siento un profundo respeto y admiración, acaba de publicar (hace unos días) en su blog una reflexión crítica sobre dos artículos que he comentado en Nietos de Kraepelin: se trata de los dos artículos de Mark Zimmerman sobre la tendencia a sobrediagnosticar el Trastorno Bipolar, publicados en el Journal of Clinical Psychiatry, el año pasado y este año. La interpretación de los datos realizada por Ghaemi es exactamente la opuesta a la de los autores: no se sobre-diagnostica el TB, al contrario, se infra-diagnostica. Ghaemi es claro y directo; esto mismo hace que sea convincente.

¿Y qué es lo que hace entonces un psiquiatra clínico, practicón, que no tiene tiempo de ponerse a estudiar de nuevo las bases epidemiológicas de la Medicina-Basada-en-la-Evidencia (MBE) - además de sentirse muy "rascado" por haber comentado el artículo de Zimmerman favorablemente?

Sin duda tiene que haber otra manera de calibrar los artículos y establecer, a ojo de buen cubero, quién se acerca más a lo que ocurre realmente en la clínica diaria y quién no. Ghaemi ha escrito un libro acerca de estadísticas en psiquiatría que se acaba de publicar - además en una editorial cuyo nihil obstat es bien conocido por su seriedad y rigor. Zimmerman es un investigador también conocido con un lista de publicaciones - peer reviewed - de impresión, de entre las que destaca una publicación en particular: Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?

El motivo de mencionar esta publicación es que parece que conoce a sus pacientes bien y que se ha trabajado al paciente de verdad, al que acude a la consulta. Es obvio que este "indicador" no es fiable - mírese desde el punto de vista que se mire - pero me impresionó lo suficiente para creerme algunas de las cosas que dice.

En fin, es una pena que esto no se pueda decidir de la manera en la que Ignacio Semmelweis decidió la cuestión de las infecciones puerperales: con un experimente único, blanco y negro, sin necesidad de ensayos con control aleatorizados ni necesidad de invocar al mágico NNT que conjura Ghaemi en su blog. De paso, una disgresión. el blog Freakanomics, que sigo, se ocupa de Semmelweiss en una entrada reciente, en la que se pregunta qué tenían en común Semmelweiss con ¡Robert McNamara! - La respuesta es cortísima pero truly fascinating y pueden leerla aquí.

En la imagen: Robert McNamara en una foto oficial.

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

The restlessness of Nassir Ghaemi.

Parafraseando el título en inglés de una novela emblemática de un gran escritor español de la Generación del 98, he de mencionar la aparente inquietud de Nassir Ghaemi que parece estar metido en todos los fregados (uno no sabe si se trata de emular a Shanti Andía o a Zalacaín el Aventurero, que éste sí que estaba metido en fregados gordos...).

Ghaemi acaba de presentar datos en una conferencia de la Academia Americana de Psiquiatras Clínicos en el que cuestiona el uso de anfetaminas y metilfenidato en pacientes con TDAH y en pacientes con Trastorno Bipolar.

Pueden acceder a esta noticia en la revista Clinical Psychiatric News del mes de Agosto.

Uno de los hallazgos de uno de sus estudios más recientes es escalofriante: básicamente, en una muestra de 137 adultos con TDAH y Trastorno Bipolar, en tratamiento con metilfenidato, el 40% sufrió de episodios de hipomanía o de manía (pueden leer el abstract aquí - no obstante, he podido conseguir el artículo en PDF haciendo clic aquí y sin demasiados problemas).

Para aquellos que deseen ver al Dr. Ghaemi en acción, pueden ver este videoclip en Youtube.

Por otra parte, recordarán que en un post anterior había expresado reservas acerca del uso de psicoestimulantes en pacientes con enfermedad mental. Esto me hace pensar que no puedo estar muy descaminado si Ghaemi piensa que se debe obrar con la cautela y ecuanimidad Osleriana que propugna en otro lugar.

Al principio del artículo en el Clinical Psychiatric News, describen a Ghaemi como un Maverick... algo de eso hay, sin duda; ni que decir tiene que este rasgo hace sus contribuciones, por lo menos para mi, más interesantes.

Por otra parte, en la página de la Fundación Psicoanalítica Americana (la página se llama International Psychoanalysis) se hacen eco de una reciente editorial de Ghaemi en el British Journal of Psychiatry en la que pone a George Engel a caerse de un burro (esta editorial ha sido mencionada antes en Nietos de Kraepelin); en la página web de International Psychoanalysis dan acceso a una carta electrónica de Zvi Lothane en donde le da un tirón de orejas bastante duro a Ghaemi. La carta es tan dura que desde que se publicó, he estado entrando en la página web del British Journal con el fin de ver si Ghaemi había respondido o no.

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Nota: Es posible que la imagen sea objeto de copyright - en ese caso, se ha utilizado únicamente para ilustrar este post y no se ha obtenido beneficio económico alguno de su uso.

Pediatric Bipolar Disorder in Amish children.

En 1987 Janice Egeland publicó un estudio en la revista Nature que pronto se convirtió en el estudio "de rigueur" para investigadores en genética del trastorno bipolar de la época; en cuanto a su impacto científico, fue una especie de estudio de Caspi y colaboradores, pero de aquel entonces. Sin embargo, el entusiasmo duró poco, porque escasos meses después, publicó otro estudio, también en Nature, en el que se establecía que sus conclusiones eran espurias; esto último, no lo hizo sólo una vez, sino ¡dos veces! como lo atestigua este otro estudio.

La presencia de un gen en el cromosoma 11 responsable de la transmisión del Trastorno Bipolar no cristalizó como factor etiológico de esta enfermedad. Ambos estudios - el mismo, en realidad, pero con resultados iniciales y, después, revisados - fueron notables porque investigaban la transmisión hereditaria en una genealogía cerrada; se trataba del grupo Amish, en donde no se casan con extraños/as a su comunidad y las costumbres sociales son muy estrictas. Algunos recordarán la película de Harrison Ford "Único testigo" en la que se muestra el estilo de vida de los Amish por primera vez.

En suma, Janice Egeland consigue estudiar la transmisión del TB en una población homogénea y estable en el tiempo que, aprentemente, no estaba sujeta a variables socioculturales de impacto y significativas. La transición desde el estudio de las variables epidemiológicas y genéticas a los estudios prospectivos parece lógica: ¿Qué es lo que pasa en cada generación de niños Amish? ¿Cómo surge el TB en estos niños?

En parte Egeland da respuesta a varias preguntas acerca de la validez del constructo TB en población pediátrica (niños y adolescentes). En el primer estudio, publicado en el JAACAP en el año 2003, y con un sustancioso comentario EBMH en el año 2004 (al que se puede acceder gratis si se registran en el grupo editorial BMJ), Egeland y colaboradores encuentra que es posible detectar un conjunto de síntomas prodrómicos en niños procedentes de familias afectadas (uno de los padres con TB). Egeland hace énfasis en que esa agrupación (Cluster) de síntomas es episódica y no continua. Esto último está en contraste con el hallazgo en poblaciones no Amish en las que los síntomas - que son además diferentes - se suponen que son continuos (para una revisión relativamente reciente de lo que se sabe y se acepta por consenso del tema, recomendaría la lectura de este artículo de Pavuluriy colaboradores en el JAACAP, 2005).

Mi lectura de lo anterior es que no es posible hallar un cuadro sintomático definitivo, claro y continuo en niños prepuberales; en otras palabras, un síndrome bipolar completo NO existe. Sin embargo, y como pueden leer en una revisión reciente de Youngstrom, Birmaher y Findling, en Bipolar Disorder, "se han amasado pruebas considerables que apoyan la validez del diagnóstico de TB en niños y adolescentes".

¿Cómo se digiere la conclusión anterior ante el segundo estudio de Egeland? La situación se hace más confusa (TB prepuberal vs Pródromos episódicos) con la segunda publicación de Egeland y colaboradores en la que siguen a estos jóvenes durante 10 años. Desgraciadamente el hallazgo potencialmente más importante, aún no ha sido publicado: ¿cuántos, de esos niños con síntomas prodrómicos, evolucionaron hacia un TB completo? El segundo artículo de Egeland sirve para corroborar los hallazgos del primer estudio (presencia de un síndrome prodrómico característico y confirmación del carácter episódico de los mismos: Ni TB completo y diferenciado, ni TB continuo).

Algo de esto último podría encontrarse en el estudio de Geller y Tilman de 2005 en el que, basándose en los criterios de validación de Robins y Guze, concluyen que sí es posible hallar un síndrome "Bipolar" característico de los adolescentes y continuo con el TB de los adultos; sí es posible discriminar éste del TDAH y, por último, ignoran o soslayan el problema del TB en niños.

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Un chisme final, para aquellos que deseen noticias refrescantes para el verano muy caliente de las Canarias: hace poco tiempo se publicó una respuesta a la editorial de Nassir Ghaemien el British Journal of Psychiatry, que ya comenté en un post anterior. La respuesta es bastante agresiva y está escrita por un psicoanalista y psiquiatra americano, discípulo de George Engel, Zvi Lothane. A fecha de ayer, Ghaemi no se había dado por aludido, pero la carta de Lothane tiene gusto a "revolcón-al-cachorro-nuevo". La costumbre persa de disfrutar de un buen debate es una que Ghaemi profesa y espero que responda más tarde o más temprano.

NB: el uso del póster de Único Testigo se efectúa bajo el principio de Fair Use.

The failure to know what isn't known (EBMH 2009)

A pesar de haber retratado el pseudoenfrentamiento intelectual entre Healy y Ghaemi como un combate de boxeo maniqueo (y nunca mejor dicho, siendo uno de ellos de origen persa) con un boxeador "bueno" y uno "malo" (Healy vs Ghaemi, respectivamente), cuanto más conozco la producción de Ghaemi, mejor me cae, más me gusta y más puedo admirar su integridad intelectual. Quizás no sea tan espectacular como Healy, pero desde dentro, o sea, desde el "establishment" psiquiátrico americano, está haciendo una labor considerable: Ghaemi aúna lo mejor del investigador empírico de corte anglosajón con el ejercicio del pensador conceptual sistemático y agudo, elevando el tono epistemológico del debate científico.

Esta vez llamo la atención hacia una editorial en la revista Evidence Based Mental Health en la que trata de tres cuestiones interesantes: la primera es la de la lamotrigina y la depresión en el trastorno bipolar; ésta le es útil para revisar el proceso de revisión por pares (peer review) y el modo en el que los editores de la revist JAMA, y otras, lo "torearon"; y por último, y quizás el tema más importante y que le da título a la editorial, el asunto de los ensayos aleatorizados a doble ciego de fármacos con resultados negativos que a la industria farmacéutica no le interesa publicar.

Y quizá sea el más importante porque el efecto sobre el uso de fármacos en la clínica es considerable, lo que le, y me retrotrae de nuevo, a la lamotrigina. Ghaemi muestra en esta tabla cómo hemos estado bajo el efecto de los dos estudios de Calabrese (en el Journal of Clinical Psychiatry y en Archives of General Psychiatry) a la hora de creernos lo de la lamotrigina y la depresión en el TB: la lamotrigina es útil por su efecto antidepresivo. La realidad es que éste no es el caso y, tal y como Ghaemi expresa en su artículo: " Teniendo en cuenta los estudios negativos, en estos momentos, uno podría decir que la lamotrigina es razonablemente efectiva en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, particularmente en la prevención de la depresión. Se ha probado su inefectividad en la manía aguda, la ciclación rápida y en la depresión bipolar aguda".

En cuanto al proceso de revisión por pares y cómo afectó la publicación de un artículo en el que Ghaemi (de)mostraba el modo en el que las grandes compañías farmacéuticas evitaban publicar estudios negativos, les sugiero que no se pierdan la editorial y que hagan un esfuerzo en leerla.

NB: el número de Agosto de EBMH es tan impresionante que yo no me lo perdería. He seleccionado 6 artículos cuyos titulos me interesan; estoy seguro que es posible hallar artículos para todos los paladares.

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Mientras tanto, la revista Nature (no less, no more) publicaba una noticia interesante acerca de los forcejeos entre psiquiatras del "establishment" EE.UU. por el control y la transparencia del futuro (¿e inminente?) DSM-V. No he podido acceder al comentario completo por lo que no sé exactamente qué es lo que se ha dicho. Le debo a Vaughan Bell y su extraordinario Mind Hacks esta noticia, que pueden encontrar aquí.

¡Nada más por ahora! Parafraseando a Jesús Villar en La Provincia de los domingos: buen dia y buen fin de semana.

En la imagen, la última portada de Nature - used under "fair use" principles.

The biopsychosocial model is dead! Long live to... to what?

El encanto inmediato de lo Biopsicosocial (BPS).

Con alguna frecuencia los psiquiatras y los psicólogos en formación quieren saber si mi abordaje diagnóstico/terapéutico es psicodinámico/psicológico o (bio)médico (suele omitir lo de bio, pero ya se sabe); supongo que esta pregunta también la hacen a los otros psiquiatras adjuntos de la Rotación HUIGC/HUGCDN. Responder que uno es ecléctico equivale a rellenar un hueco con palabras vacías, como me decía el Dr. D. Juan Bosch cuando se iba uno por los cerros de Úbeda en las clases de propedéutica clínica durante la carrera.

Una de las maneras, políticamente correcta, de responder es decir que de lo que se trata es de trabajar en el marco de lo biopsicosocial a lo Engel (además, curiosamente Engel propuso este modelo en 1976 y en la Universidad de Saskatchewan, por lo que tiene un especial valor para mi al haber trabajado en esa provincia canadiense durante cinco años).

El modelo BPS, el psicoanálisis y el DSM.

Durante la génesis del DSM-III en los EE.UU. de América, a finales de la década de los 70 y principios de la década de los 80, tuvo lugar una Guerra de Culturas - una Kulturekampf en toda regla - entre varios (¿dos?) modos de entender la enfermedad mental.

De acuerdo con Allan Horwitz (una excelente reseña de su libro Creating Mental Ilnness es accesible aquí), una de las ideas fundamentales del psicoanálisis en EE.UU. era la de la falta de solución de continuidad entre lo "normal" y lo "patológico" - siendo así que todos podíamos ser enfermos mentales (de esto también habla Mitchell Wilson en un artículo que mencioné hace poco y Nathan Hale en su monumental The Rise and Crisis of Psychoanalysis in the United States). Lynn O'Connor - que escribió la reseña del libro de Horwitz - explica lo anterior así: "Horwitz observa que fueron los Freudianos, durante la era pre DSM-III, quienes primero patologizaron los problemas de la vida diaria, junto a los problemas de la personalidad y relacionales, en una clasificación continua y borrosa, basada en una etiología de mecanismos inconscientes subyacentes".

La expansión diagnóstica del DSM-III es en cierto modo hija del psicoanálisis "made in America" (vide infra). Samuel Guze, uno de los psiquiatras Neo-Kraepelinianos (en breve, NK), afirmó que si bien la inspiración para el DSM-III se halló - entre otros - en el artículo famoso de Archives of General Psychiatry, publicado en 1972, cuyo primer autor era Feighner (a la sazón, el equivalente a un R4), ellos sólo hablaban de 16 diagnósticos en firme (¡de los cuales uno era la homosexualidad! - ahora suena pintoresco) y les horrorizó la nosologomanía posterior del DSM-III.

Los psicoanalistas americanos claudicaron ante el DSM-III, pero no antes sin subirse al carro clasificatorio (e imperialista, en tanto que globalizador) a través de la perspectiva biopsicosocial - que les parecía respetable por varias razones: primero, porque Engel, además de ser Internista, se había formado como psicoanalista; segundo, porque en sentido estricto no se oponía al psicoanálisis en su perspectiva globalizadora y ecléctica. Y tercero, porque el abordaje biopsicosocial no procedía de los Neo-Kraepelinianos, sino que venía del terreno de la Medicina Interna - se trataba de un abordaje para que cambiara toda la Medicina: de un modelo biomédico reduccionista y deshumanizado (palabras clave que cifraban el problema de la Medicina de los EE.UU. en esos momentos) a un modelo supuestamente humanista. Esta última razón también les resultaba particularmente válida y aceptable a los NK.

El corolario de lo anterior es el siguiente: en contra de lo que se podría creer, el DSM-III, y por tanto sus secuelas posteriores (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), está más impregnado de psicoanálisis de lo que podría parecer, y además de modelo biopsicosocial, que era aceptable a unos y a otros. Es decir, que el encuentro en el modelo biopsicosocial fue lo aceptado - una especie de arreglo entre caballeros o un arreglo que resultó de innumerables negociaciones y que no disgustó demasiado a nadie.

Lo biopsicosocial era aceptable, no molestaba, sonaba bien, daba cabida a lo bio (satisfaciendo a la psicofarmacología que venía pegando duro desde mediados de la década de 1960 y décadas después a Big Pharma), a la corriente de psiquiatría social (viz el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis y el gran movimiento de los psiquiatras sociales ingleses) y por último a los que quedaban del periodo anterior, los psico.

El modelo BPS está muerto, larga vida... ¿A qué?

Lo más interesante de todo, es que nadie sabe a ciencia cierta cuándo, cómo y porqué debe usarse cada parte de este modelo (lo bio, lo psico y lo social) a la hora de tener que enfrentarse con un paciente con esquizofrenia, por poner un ejemplo.

Da la impresión - y es lo que de hecho pasa - que los "bio", siguen haciendo de las suyas: psicofármacos a mansalva; los "sociales", lo abordan a su manera, con elaborados modelos rehabilitativos y excesos psicoeducativos, cuando no experimentan accesos antipsiquiátricos y se dedican a echar a todo el mundo a la calle; y los "psicos", pues siguen con la parafernalia psicodinámica habitual (y en España, con una perspectiva lacaniana singular que nadie logra entender ni encontrar útil), o tratando de curar a todo el mundo con una misma psicoterapia (para una crítica meta-analítica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la esquizofrenia, lean el artículo de McKenna en un Psychological Medicine reciente), cuando no les da el arrebato postmoderno y piensan, con Cole Porter, que "anything goes" (en versión de Frank Sinatra).

Rupturas y desgarros.

La tensión anterior queda reflejada en la preocupación por el estado de la psiquiatría qua ciencia o qua disciplina científica en editoriales como las francamente biomédicas: El modelo médico está muerto, larga vida al modelo médico, o Wake up call for British Psychiatrist ; o en editoriales/comentarios con nula relación con el modelo biomédico, acaso antagónicas y según Holloway en la vena más anti-psiquiátrica, tal como la de Bracken y Thomas en el último Psychiatric Bulletin: Más allá de la consulta. El reto de trabajar con usuarios/supervivientes y grupos de cuidadores.

La propuesta de Bracken y Thomas es especialmente notable porque procede del grupo de Psiquiatría Crítica inglés que propone que la psiquiatría "habitual" no es más que otra narrativa y no menos válida que la experiencia de los grupos de usuarios que oyen voces.

Pero, hay otras alternativas, como la de Nassir Ghaemi en el número de Julio del British Journal of Psychiatry (que inspira este post) en la que - sui generis - propone una vuelta a Sir William Osler y su Equanimitas - la virtud esencial del buen médico - fundiéndolos con Karl Jaspers y su Allgemeine Psychopathologie (para una reseña idiosincrática de esta obra maestra, leer la de Alistair Munro aquí).

En esencia, lo que Ghaemi propone es que no olvidemos de dónde venimos y lo que somos. La riqueza de la historia y de las fuentes de la medicina - y de la psiquiatría, en tanto que rama de la medicina - es suficiente para que no perdamos el norte de la realidad y seamos capaces de alcanzar esa ecuanimidad Osleriana y necesaria en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y de los enfermos que la padecen.

Lo anterior estaría muy bien, sino hubiera leído un artículo en JAMA con el título Hacia una medicina restaurativa - La ciencia de los cuidados. Se trata de un artículo comentario de otro artículo histórico, el de un tal Francis Peabody escrito en 1927 en el que se queja de la necesidad de cambiar el modelo médico. Peabody hallaba su inspiración en Osler. Lo más sorprendente de todo, es que Engel también se inspiró en Peabody para elaborar su modelo BPS. De acuerdo con el autor responsable del comentario acerca del artículo de Peabody, J. C, Harris, tanto Peabody como Engel propugnaban una medicina centrada en el paciente como elemento crucial en una atención de calidad. Obviamente, Ghaemi desconocía esta conexión entre Engel y Osler, vía Peabody; supongo que de conocerla hubiera moderado o retocado su crítica al modelo PBS.

Reflexión final.

Sea cual fuere el modelo en el que se práctica la psiquiatría, la cuestión está en qué es lo esencial de la misma - ¿Es parte de la Medicina o algo más? Así, es inconcebible que podamos salirnos del entorno médico puesto que entonces carecería de significado - no se tratarían las enfermedades mentales y, como tal, la especialidad cesaría de existir. Cabría pensar en un futuro apocalíptico en el que la Psiquiatría queda asimilada por la Neurología y los psiquiatras cesan de existir. Todo lo demas, es decir, lo que no es enfermedad mental, sería, parafraseando a Verlaine, literatura (Y no Medicina, lo que no desagradaría a algunos).

NB: en la imagen, Sir William Osler.

Resurrecting Foulds and Bedford's diagnostic hierarchies

En otras entradas del blog he mencionado a S. Nassir Ghaemi que se ha ido convirtiendo en una de las estrellas de la psiquiatría americana y, por tanto, mundial. Sus publicaciones en el terreno del trastorno bipolar y su esfuerzo por reflexionar acerca de la psiquiatría y de la enfermedad mental lo han convertido, en la actualidad, en uno de los psiquiatras/pensadores más sofisticados e inteligentes.

La lectura de una editorial publicada en el número del mes de Julio del British Journal of Psychiatry acerca de la decadencia (¿inevitable?) del abordaje biopsicosocial en psiquiatría, motivó que, por curiosidad, leyera otra publicación reciente en el Canadian Journal of Psychiatry. En ésta, Ghaemi resucita un sistema de clasificación del que había leído - hace años - en un libro de Roger Blashfield: The classification of psychopathology. Se trata del artículo de Foulds y Bedford con el título: Hierarchy of classes of personal illness, en Psychological Medicine, 1975.

¿En qué consistía este sistema de clasificación jerárquica? De acuerdo con Blashfield y Livesley (en el Oxford Textbook of Psychopathology, OUP, 1999) los que trabajamos con pacientes, eso que se denomina "los clínicos", establecen un orden de prioridad cuando valoran a un paciente: la primera categoría que viene a la mente son los trastornos orgánicos (o que afecten la esfera de lo cognitivo), si la evidencia justifica este diagnóstico, entonces el proceso diagnóstico termina, incluso si el paciente presenta síntomas de depresión porque el proceso orgánico justificaría/explicaría los síntomas depresivos. La segunda gran categoría diagnóstica sería la de las esquizofrenias y psicosis relacionadas; la tercera categoría a considerar, serían los trastornos afectivos graves y, finalmente, se considerarían las neurosis y los trastornos de la personalidad.

Provoca cierta sorpresa el que Ghaemi utilice, para justificar sus propias ideas, el artículo que, de acuerdo con Blashfield, sirvió para que el sistema propuesto por Foulds y Bedford se perdiera en el olvido. El artículo de Surtees y Kendell le asesta un golpe aparentemente de muerte al sistema jerárquico de clasificación al señalar que en los niveles más fundamentales - o esenciales - de las categorías propuestas por Foulds y Bedford, no se encuentran aquellos otros síntomas de categorías subsidiarias (señalan que en un 50% de los pacientes con esquizofrenia o con manía no se hallaron síntomas neuróticos).

En 1985 Lesley Morey trató de inyectar algo de vida al sistema jerárquico en un artículo en el British Journal of Psychiatry, y de hecho, revisó y críticó - en mi opinión, con acierto - el artículo de Surtees y Kendell (que adolece de un lenguaje algo arrogante y, como se dice en inglés, "snooty"). Sin embargo, tampoco parece que haya logrado avance alguno, a pesar de lo atractivo del sistema que, además y de paso, soluciona el problema de la comorbilidad psiquiátrica conceptualmente y de un plumazo.

¿Por qué trata Ghaemi de revivir este sistema de clasificación jerárquica aparentemente difunto en el artículo del Canadian (vide supra)? Al parecer Ghaemi encuentra satisfactorio y apropiado el abordaje hipocrático, en relación con la terapia de las enfermedades, huyendo de los tratamientos sintomáticos prolongados y de las polifarmacias. Curiosamente, añade, este sistema jerárquico está implícito en el DSM-IV (pág. 193). En su discurso posterior, Ghaemi apoya un sistema jerárquico y refiere que existe evidencia empírica para sustentar lo que dice. Añade, además, que un sistema así - jerárquico - evitaría el uso de polifarmacias; por ejemplo, comenta que si una paciente sufre de trastorno límite de la personallidad, se trataría no con antipiscóticos, antidepresivos y benzodiazepinas, sino con algo que solucione el problema de la grave disregulación afectiva, esto es, la terapia cognitiva-dialéctica de Marsha Linehan (me temo que no he elegido el mejor ejemplo aunque es del propio Ghaemi).

Si bien el sistema de Foulds y Bedford me parece útil y tiene un sentido obvio para el que se dedica a la clínica, no logro entender qué es lo que hace en el artículo de Ghaemi; es decir, ¿Qué relación hay entre el mismo y el abordaje psicofarmacológico hipocrático que él propugna? Si bien menciona que el problema (del todo anómala y un subproducto artefactual del sistema actual de clasificación de acuerdo con Mario Maj en esta editorial en el British Journal of Psychiatry) de la comorbilidad psiquiátrica quedaría parcialmente resuelto, tampoco se sigue de esto el sentido de una psicofarmacología hipocrática: ¿Menos trastornos, ergo menos fármacos?

En resumen:

• Sí, al sistema de clasificación jerárquico de Foudls and Bedford por su utilidad clínica.

• Sí, al dictum hipocrático: "Primero no hacer daño" - ¿Qué relación tiene con lo anterior?

• No, al uso de polifarmacias y a los tratamientos sintomáticos (aunque esto último lo veo difícil).

Ghaemi strikes back: Ghaemi 1 - Kraepelin's Grandchildren 0.

I was delighted (and in awe) when I found, in my blog, a comment  by Dr. Nassir Ghaemi. It gives my humble/local blog in Spanish a lot of kudos! He really doesn't know how much I appreciate his participation and in Spanish (whoa!). Unbelievable! These kind of things make me think that the gringos  and the anglos (strictly speaking, David Healy is a Celt, not an anglo) are not beyond redemption! (I have just noticed that Nassir Ghaemi is originally from Persia , hardly a gringo, the same country that gave us Omar Khayyám -  عمر خیام- and his Rubaiyat, which Jorge Luis Borges loved and his father translated into spanish).

Too many exclamation marks, for which I apologize profusely. 

There is very little that I can say about Dr. Ghaemi's intervention in Spanish other than to thank him, deeply, for his contribution. Like most working psychiatrists who have to deal with the reality of devastating mental illnesses, I inevitably agree with him: there is a point in which mental illnesses are tangible, real, palpable things. His defense of philosophical realism  à la Bunge , reminds me of the book that started the Science Wars , I am referring to: Higher superstition. The academic left and its quarrels with science. Ghaemi's prose shares with Gross and Levitt the same lucidity and clarity (see his: The concepts of psychiatry ). On the other hand, Healy is no friend of "Pomo" bullshit. If two thinkers of the magnitude of Healy and Ghaemi are at loggerheads concerning the reality of bipolar disorder/MDI (Kraepelin dixit), where are we, pedestrian psychiatrists, left? 

I believe that one of the points that I was trying to illustrate in my blog, which is read by trainee psychiatrists in its majority (I think), was the importance of following two eminent and very distinguished psychiatrists have a dialogue/debate on very real problems and in real time. It was (and still is) thrilling to see how they crossed swords in a civilized and characteristically anglosaxon  way (I am afraid that I am stereotyping both of them, but so be it). I was very sorry not to be able to see them with my friend (or at least she was whilst we both trained at St. George's Hospital & Medical School Psychiatric Rotation) Joanna Moncrieff the other day at the APA symposium.

¡Un saludo cariñoso desde Las Palmas, Islas Canarias! 

NB: In the image "Earth could not answer nor the seas that mourn" (quatrain 75) - From Rubaiyat, Omar Khayyám - translated by E. Fitzgerald.