Wounded narcissism & more thoughts on Ishmael Effect

En el año 2003, en uno de los número de la revista Frenia, y en un articulo, escrito por dos ¿historiadoras? de la Universidad de Málaga, con el título "Género, mujeres y psiquiatría. Una aproximación crítica" se cita, a pie de página, un artículo que escribí hace tiempo acerca del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de haber dado varias lecturas al artículo de Frenia, no tengo muy clara cuál es la idea central del mismo; es posible que ello sea porque padece de esa fragmentación tan característica de algunos textos postmodernos - es interesante mencionar que, en sentido estricto, no es del todo ininteligible. Sin embargo, me citan en el contexto de algo que ya mencioné en un post anterior: el Efecto Ismael.

Se trata de una de esas situaciones en las que las autoras se quedan tan anchas pensando, como Ismael, uno de los personajes de la novela de Melville "Moby Dick", que ellas son las únicas que sobrevivieron a la Ballena Blanca y, por lo tanto, tienen un "insight" especial del tema que tratan.

Los que se tomen la molestia de leer el post sobre el Efecto Ismael, recordarán lo que dice el propio David Stove en su texto "Solo yo he escapado para contároslo: epistemología y el efecto Ismael": "Son los que a sí mismos se llaman "sociólogos del conocimiento" y similares. Es gente que hasta ahora ha conseguido trascender los límites cognitivos de su propia "situación de clase" de modo que pueden informarnos a los demás de que nunca ha conseguido nadie trascender los límites cognitivos de su situación de clase. Nos dirán que es un hecho que los hechos no existen. Y así sucesivamente".

En el entretanto, las historiadoras no dejan claro qué hacer con las pacientes que presentan con conductas abigarradas y autolesivas;en otras palabras, con las paciente que sufren. Aunque un hecho sí tendrían claro: además del primero (que no hay hechos ciertos), plantearían que su responsabilidad no es la de tratar a estas pacientes. Ciertamente, saber de género, de mujeres y de psiquiatría, en una aproximación crítica (postmoderna y desde la privilegiada atalaya de las únicas que han sobrevivido para contarlo, en frase de David Stove) no les va a solucionar los problemas de estas pacientes, ni impedirá que se sigan quitando la vida.

Por lo demás, no les vendría mal a las autoras la lectura del libro de Ian Hacking: The social construction of what? del que creo que hay traducción al español. He de añadir que como comentó una vez Berrios en un artículo famoso acerca de la historia conceptual de la clasificación en psiquiatría en Francia en el siglo XIX, la combinación de filosofía analítica e historia conceptual es fructífera en el terreno de la historia de la psiquiatría - a lo que yo añado que también es rigurosa. Es una pena que las historiadoras no hayan leído este artículo de Berrios.

El artículo de las autoras me vino a la mente hace unos días, cuando asistí a una sesión clínica en el hospital en el que hago guardias, para toda la red de psiquiatría, acerca de una paciente joven con presentación extremadamente compleja (cuando se menciona una presentación compleja, lo más probable es que se trate de una persona con un diagnóstico en el eje II, DSM dixit, y no precisamente de bajo coeficiente intelectual).

Los problemas de la paciente eran (son) considerables y es posible que más tarde o más temprano se quite la vida. La descripción de la inmensa serie de problemas que afligía y que padecía se vio ensombrecida cuando la psiquiatra que presentaba el caso insistía, una y otra vez (es decir, en al menos dos ocasiones), en que la narrativa descrita sobre la situación de la paciente no era más que otra narrativa... de las muchas posibles.

Hasta aquí, todo bien; incluso me pareció aceptable el recuerdo histórico que efectuó, recorriendo los avatares de la conducta y de los términos asociados al constructo "Borderline". La sesión clínica comenzó a deteriorarse cuando aquellas narrativas tan equilibradas dejaron de tener el mismo peso y la suya se transformó en la dominante, puesto que las otras eran huecas, sin contenido: de nuevo, y acaso de manera trágica, el ¡Efecto Ismael!

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

From Cryptonomicon to Anti-psychiatry: some fashionable nonsense.

Aún es posible recordar el escándalo Sokal, como la cima, o la culminación de lo que se llamó las "Science Wars". Al poco tiempo del escándalo (1996/7) compré la novela de Neal Stephenson Cryptonomicon, que ha sido traducida al español.

En la novela uno de los personajes, Randy Lawrence Waterhouse, se compara con un enano, aclara que no se trata de un enano "endocrinológico" si no un enano de Tolkien. Éstos, los esforzados enanos de la Tierra Media, trabajaban en minas oscuras y fabricaron los Anillos de Poder (algo así como la Bomba H de la Tierra Media); mientras que los decadentes Elfos, languidecían e iban extinguiéndose en sus palacios de cristal.

La comparación se efectuaba porque los enanos representaban al mundo de la(s) ciencia(s) y de la interacción, de lo práctico y empírico, mientras que los Elfos vendrían a ser los académicos, contemplativos, en sus torres de marfil, de los que el resto del mundo, "do not give a shit" (Cryptonomicon, page 93, con algunas modificaciones) .

Algo de lo anterior comentó el filósofo Dan Dennett una vez, atribuyéndolo a E. O. Wilson: "Scientists, being held responsible

for what they say, have not found postmodernism useful."

Como ha dicho varias veces Berrios, la medicina (y por tanto la psiquiatría) no es una disciplina contemplativa; más al contrario, se trata de un actividad que modifica e interactúa (de paso, el artículo sobre la historia conceptual de las clasificaciones es de lo más lúcido que ha escrito Berrios).

A principio de la década de los sesenta, y tal y como describe el mismo Berrios en otro artículo, un grupo de sociólogos, filósofos, antropólogos sociales, descubrieron que la psiquiatría era el lugar ideal para probar sus propias teorías (notablemente, Jan Goldstein, en su magnífico libro sobre la psiquiatría francesa, llega a similares/idénticas conclusiones en su introducción).

De esta manera, y con la contribución de filósofos como Foucault o sociólogos como Robert Castel, se inicia el movimiento anti-psiquiátrico en Francia. Desde entonces, dos mitos fundacionales de la psiquiatría moderna fueron destrozados: Pinel ya no liberaba a los locos de sus cadenas y la psiquiatría tampoco fue responsable de que se dejara de quemar brujas.

Pero, ¿en realidad la narrativa de Foucault o de Castel, es más válida que la de los historiadores "convencionales" - Whig - de la psiquiatría? ¿No es acaso su narrativa tan válida como la de los otros?

Así Pinel viene a convertirse en una especie de Gato de Schrödinger que permanece en dos estados hasta que se colapsa la función de onda del sistema Pinel liberador/Pinel mitológico - aunque para ponerme más a tono con el espíritu del blog, podría hablarse de un Suicidio Cuántico (una variante del experimento de Schrödinger), lo que es todavía más atrayente (o repelente, según las circunstancias).

Y la conclusión anterior, en dónde se invoca a la Mecánica Cuántica, tiene su razón de ser. Al fin y al cabo, el artículo de Sokal era: Transgressing the boundaries: Towards a transgresive hermeneutics of Quantum Gravity. Lo que pone fin a este post en el que - lúdicamente - se ha repasado la inutilidad de revisar el origen de la psiquiatría moderna en vista de la narrativa postmoderna, con una alusión - directa y conspicua - al Escándalo Sokal.

¿Vivimos entonces una "Science Wars" continua en la psiquiatría en donde cualquier modelo vale?¿El dictum: anything goes, de Cole Porter y Feyerabend es el epítome de nuestro trabajo?

Nota: el famoso "Gato en la Caja" - por gentileza de Schrödinger y Wikipedia en español.

Just so stories...

Los comentarios que siguen son sólo comentarios, como ya se sabe. En un blog diletante poco se puede esperar, excepto comentarios e impresiones sin rigor metodológico - sigo así un precepto que probablemente se ponga en vogue: el de especificar desde el principio qué es o qué no es lo que se pretende; un disclaimer a lo anglosajón, vamos.

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Just so stories...

Hace unos días me "regalaron" el libro En el mundo paranoide de Ediciones Aula Médica. He entrecomillado la palabra 'regalaron' para ponerme a tono con el primer capítulo del libro, escrito por Germán Berrios y con el título Anhelo de una historia adecuada sobre la paranoia. En las tres primeras páginas hay nada menos que 18 palabras entrecomilladas.

Este exceso aparentemente innecesario me recordó un libro de un filósofo australiano, D.C. Stove, que se publicó hace tiempo en español (Tecnos, 1995) con el título de Popper y después. Cuatro irracionalistas contemporáneos (la sinopsis del libro, en inglés, accesible en la Wikipedia, es magistral).

De acuerdo con Stove, Popper introduce la técnica de la neutralización de las palabras-de-éxito. Stove propone que hay palabras que cognitivamente implican éxito o logro, como por ejemplo: conocimiento, descubrimiento, hechos, verificar, verdad y prueba, entre otras.

Añade que los filósofos no pueden prescindir de ellas, pero que si se utiliza el entrecomillado, se altera todo: la frase 'Galileo descubrió X' tiene un significado completamente diferente de 'Galileo "descubrió" X'.

El elemento conferido por la ambigüedad es esencial, consideren - siguiendo los ejemplos de Stove - un cartel en una pescadería en el que estuviera escrito 'Pescado "fresco"'.

Este artificio también puede ser utilizado con palabras y términos que supongan un fracaso cognitivo, como: error, falso, refutar, etc. La frase 'Una teoría "refutada"' no es lo mismo que 'Una teoría refutada'.

Es interesante ver como Berrios, en el capítulo mencionado, usa ese lenguaje de logro, de éxito, y al mismo tiempo lo neutraliza. Stove calificaba a Popper y a sus epigonos, Lakatos, Kuhn y Feyerabend de filósofos irracionalistas - es posible así, extender el calificativo a la narrativa de Berrios.

En esencia, la reflexión/comentario que me hago y que sigue es la/el siguiente: Germán Berrios ha experimentado un cambio gradual de cosmovisión (en tanto que el término es más amplio y rico que epistemología); ha pasado de una cosmovisión fuertemente impregnada de realismo científico (llamémosla Berrios 1) a una menos convencional y postmoderna en donde lo que predomina es una suerte de constructivismo epistemológico moderado y con reservas (que se puede abreviar con el nombre de Berrios 2).

¿Por qué tiene esto importancia para mi? Porque en principio me alineo con la epistemología realista del Berrios 1 y tengo graves prevenciones con respecto a Berrios 2. Si como Berrios ha manifestado varias veces la raison d'être de la profesión - la psiquiatría y los psiquiatras - son los pacientes que sufren y que piden ayuda, me parece de gran pobreza el ofrecerles afirmaciones como esta:

• "[...] la investigación empírica por sí sola no resuelve todos los problemas, el estado actual de las cosas no es mucho mejor de lo que fue en los primeros siglos, y cualquier plan para mejorarlo tendría que basarse en el firme conocimiento histórico para determinar donde fueron mal las cosas" (Tratado de Psiquiatría. Capítulo 5. Etiología en psiquiatría. pág. 116, columna 2).

Y más, cuando en 1994 alertaba en un artículo acerca de la metodología de la historia de la psiquiatría de lo siguiente:

• "The history of psychiatry is ailing from ’migrant worker-disease’.Philosophers, sociologists, social anthropologists, professional historians and others have discovered that psychiatry is the ideal testing ground for their pet theories. Just like the atomic scientists of old, the new-age ones hit and run, leaving much conceptual fall-out behind. They rarely stop to ask what might happen to patients and psychiatric services alike if, through some crevice in the soil, the fall-out feeds some proverbial political monster who (as it happened in Italy not long ago) decides to implement their views? [...] Clinicians do not want historical voyeurs or subjects who use their writings to act out their hang-ups: the mentally-ill deserve better than this".

Mencioné más arribas que no trato de escribir un riguroso artículo crítico - se trata de impresiones, quizás sesgadas; sin embargo, no puedo dejar de pensar que mucho de lo que pasa por erudición, hoy en día, se basa en especulaciones, como las que hago aquí, adornadas de alguna que otra referencia bibliográfica sugerente.

En esta línea, me apena el relativismo, el perspectivismo, de Berrios puesto que creo que justifica, sin proponérselo, mucha "narrativa" sin rigor.

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NB:

1. En cuanto a lo del "regalo" del principio, he de confesar que el libro fue un "obsequio" no solicitado de una conocida compañía farmacéutica.
2. En lo concerniente al título del post: Just so stories... leer aquí.

Ghaemi vs Healy (2nd part)

Había mencionado con anterioridad la reseña crítica - y muy crítica - del libro de Healy publicada en el último American Journal of Psychiatry y firmada por Nassir Ghaemi (una de las estrellas emergentes de la psiquiatría americana, al que además no se le puede reprochar exhibir un "reduccionismo biologicista" en sus escritos ya que es de cierta sofisticación filosófica).

Acaba de publicarse una entrada en el Blog de Ghaemi en el que vuelve a arremeter en contra de Healy, ahora en un tono algo más cáustico. Por ahora el debate continua, es de altura y sin argumentos "Ad hominem". Las acusaciones de postmodernidad que efectúa Ghaemi no dejan de sorprenderme...

NB: En la imagen Nassir Ghaemi.

Addendum: Sólo para informar a los lectores de este blog, que en el Blog de Ghaemi se acaba de publicar un intercambio interesantísimo entre Healy y él . Vale la pena su lectura entre otras razones porque Healy aclara lo del postmodernismo - que es obvio que le tocó las narices - y Ghaemi trata de buscar un punto de encuentro con Healy.

¿Bambi contra Godzilla?

Elena Zerek me pasó hoy unas hojas del plan de Salud Mental para los próximos años en Canarias. De entre las cosas que llamaron mi atención destacaría algo que ya sabíamos: el psicoanálisis y la hipnosis (predecesora terapéutica del anterior) no quedan recogidos en el plan de salud del Servicio Nacional de Salud. Algo similar ocurre en Francia y en el Reino Unido – en la primera, esto suscitó un debate sangriento entre la terapía cognitiva conductual (TCC) y el psicoanálisis (PA) que culminó (¿?) en el año 2005 con la publicación de “El libro negro del psicoanálisis” lo que provocó, de manera interminable – tal y como algunas escuelas psicoanalíticas – la ira de Elizabeth Roudinesco (pero ésta, como decía Michael Ende, es otra historia). En el Reino Unido, Darian Leader (que en España se le conoce por haber sido co-autor del libro Lacan para principiantes) acaba de publicar una diatriba en contra de la TCC. El motivo de ello ha sido que el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido ha destinado una partida extraordinaria de dinero para la formación de profesionales en TCC – en detrimento de otras terapias que NO están basadas en la evidencia (o en pruebas como se debería decir en español). Debo el haberme enterado de la catilinaria de Darian Leadeer a Mind Hacks, que creo que ya he recomendado en otras ocasiones, como uno de los mejores blogs en neurociencias/psiquiatría. El ataque de Leader es importante porque si hace años se debatió si el psicoanálisis era una ciencia o no, en estos momentos, se ha prescindido de ello para sólo afirmar que la(s) ciencia(s) es (son) parte de otra narrativa, otra manera de ver el mundo, a la par de la astrología, por ejemplo, o de lo que esté de moda en ese momento; es más, la(s) ciencia(s), el abordaje científico del mundo, es (son) parte del discurso de la modernidad, de la ilustración, del siglo XVII y XVIII. Es sabido que hay otros discursos, más allá de lo modernidad, postmodernos, que establecen la validez de otras narrativas, así como lo nocivo del discurso científico. En otras palabras, la contribución , por ejemplo, de la medicina basada en la evidencia (MBE) carece entonces de validez, es otra manera más de ver el mundo. ¿Esto último les parece disparatado? Pues no lo creen así Holmes et al (2006) en este artículo que creo que algunos de ustedes ya conocen, en donde se etiquetaba a los activistas de la MBE como “microfascistas”. Han vuelto a la lucha de nuevo en un artículo accesible aquí y que queda comentado en este otro blog.

La ironía de todo lo anterior es que es precisamente la MBE la que valida las psicoterapias psicodinámicas a largo plazo en el artículo que mencionaba ayer publicado en JAMA.