- El Trastorno Bipolar y los excesos diagnósticos:
En primer lugar, Philip Dawdy, el periodista responsable del blog Furious Season (con el que se podrá estar de acuerdo o no, pero que hace una labor crítica e incisiva de los peores excesos de Big Pharma), acaba de publicar un post acerca de un interesantísimo estudio de Mark Zimmerman: se trata de un trabajo de investigación en el que sigue a un grupo de pacientes que habían recibido un diagnóstico incorrecto de trastorno bipolar.
El año pasado, en contra de la creencia habitual en psiquiatría de que se infra-diagnóstica el tratorno bipolar, Mark Zimmerman, también en un estudio publicado en el Journal of Clinical Psychiatry, demostró que lo que ocurre en realidad es lo opuesto: hay una tendencia de los psiquiatras americanos a diagnosticar más de la cuenta el trastorno bipolar. A través del blog Furious Seasons, se puede llegar al artículo original en PDF (Mayo 08 - publicado en línea).
El primer artículo mencionado establece que la mayoría de los pacientes con un diagnóstico incorrecto de TB sufrían de depresión y que había un grupo pequeño de pacientes con TB.
En un momento en el que parece ser que se está diagnosticando el TB con mucha alegría, este tipo de trabajos serios y rigurosos, hacen pensar en los excesos diagnósticos de nuestra profesión. Me viene a la mente el hecho de que si esto ocurre con un diagnóstico aparentemente bien definido, ¿qué será lo que está pasando con el diagnóstico de TB en niños? Para los que leen Nietos de Kraepelin, en una entrada anterior le dedicaba algunas reflexiones a este último tema.
- La Ley 180 italiana:
En segundo lugar, en el año 1978 estudiaba el 2º año de la carrera de medicina. Algunos recordarán que de acuerdo con algunos planes de estudio, se impartía la asignatura de Psicología Médica. Además, ese fue el año de la famosa Ley Italiana 180, por la que se eliminaban los hospitales psiquiátricos y se implementaban los cuidados rehabilitadores y comunitarios. Los psiquiatras españoles, hartos de años de represión, recibieron con muy buenos ojos esta noticia y yo, que era un estudiante de medicina barbilampiño, contemplaba perplejo el tremendo cambio ideológico durante la transición democrática. Pues bien, Acta Psychiatrica Scandinavica, acaba de publicar una Carta al Editor con el título: La Ley 180 depués de 30 años - reflexiones acerca de las necesidades no cubiertas y del riesgo de pérdida de identidad para los psiquiatras italianos.
Lo interesante es que ofrece evidencia empírica que respalda lo que dice. De acuerdo con él, en el sector público se prescriben menos antidepresivos y ansiolíticos que en el sector privado, que ha tomado el control de los pacientes con estas patologías "menores" (ver esta referencia del 2002, también en el Brit J Psychiatry, con el texto completo).
Añade que, en muchos casos, el trabajo del psiquiatra se ve como un trabajo "exclusivamente burocrático y administrativo. [...] El resultado ha sido que la figura del psiquiatra ha perdido su identidad médica, convirtiéndose en un burócrata, trabajador social o psicólogo".
En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica.
Hay además otra crítica más sutil y sofisticada a la iniciativa anglosajona de reforma, que inspiró a Bassaglia, y por supuesto, a la Ley 180. Se trata de un artículo del editor actual de Acta Psychiatrica Scandinavica, que se publicó en respuesta a un artículo-editorial de Thornicroft y Tansella (este último, heredero de la Reforma Psiquiátrica consecutiva a la Ley 180). El artículo se títula: Las Reglas de la Casa de la Sidra, que pueden encontrar en su idioma original aquí. (NB: es posible encontrar este artículo en español, así como la editorial que lo motivó si buscan World Psychiatry en español).
En fin, el Cambio del Cambio, o la Reforma de la Reforma... pero ¿Cambio o Reforma, hacia dónde?
Lo que me lleva a la editorial de Nassir Ghaemi en el British Journal of Psychiatry, que ha motivado un intercambio enérgico de respuestas, entre la que destaca la del propio Ghaemi al ataque ¿ad hominem? de Zvi Lothane. La ponderación de Ghaemi es proverbial y ejemplar.(N.B: le agradezco a un lector de Nietos de Kraepelin, desde Baltimore, el que me haya alertado de esta noticia). De acuerdo con Ghaemi, el cambio nos llevaría a Karl Jaspers y al humanismo de Sir William Osler.
- Maltratando Residentes:
Por último, Academic Psychiatry le dedica una editorial a un tema que entristece y disgusta a la mayoría de los médicos. Se trata de una editorial con el título: Maltratando a los Residentes: maltratos verbales y otros maltratos.
La editorial es de lectura obligada ya que al contrario de lo que podría parecer, la humillación y los maltratos son más comunes de lo que pensamos todos... No parece que la "Equanimitas" osleriana mencionada por Ghaemi nos haya servido de mucho para evitar el acoso y humillación a residentes.
NB: en la imagen, Franco Basaglia (1924-1980).
1 comentario:
Los diagnósticos en psiquiatría así como la acción de los psicofármacos, nos señalan, una y otra vez, que el conocimiento fisiopatológico de los desórdenes mentales deja mucho que desear. En rigor, no se cuenta con una base sólida sobre la que se puedan fundamentar la gnoseología psiquiátrica, ni una terapéutica plenamente racional.
No es de extrañar entonces, la encendida polémica acerca del modelo bíopsicosocial vs. el modelo médico en las cartas que desencadenó el comentario de Ghaemi; unos defienden el modelo médico haciéndolo reduccionista de un materialismo biológico fructífero y pragmático, y otros se alinean con la aproximación holística integral bíopsicosocial, pero curiosamente, ambos aceptan contribuciones de su contrario; los primeros no niegan la importancia de la dimensión psicosocial de las enfermedades mentales, y los segundos aceptan las intervenciones biológicas. En suma, si he entendido bien las distintas posturas, no tenemos un cuadro claro y consistente del problema debatido, y menos de su solución.
Sin duda, los conocimientos de las neurociencias han avanzado tremendamente el entendimiento de mucha de la patología neurológica y también psiquiátrica, pero estamos a considerable distancia de poder afirmar que disfunciones específicas de la actividad neuronal constituyen la base de los diagnósticos psiquiátricos, y menos de la praxis de la psiquiatría. De modo que defender un acercamiento meramente biológico para la especialidad resulta una tesis difícil de sostener. Creo que en este sentido hay que tener claro los indudables beneficios de las neurociencias, pero también sus limitaciones. Los defensores más acérrimos del modelo médico piensan y esperan que con el devenir del tiempo, las investigaciones neurocientíficas nos aportaran un cuadro satisfactorio de los problemas de las enfermedades mentales. Los avances serán de seguro asombrosos, pero es conveniente recordar que el enfermar es algo que le sucede a las personas; y, aunque la causa de este enfermar lo encontremos fundamentalmente en los trastornos orgánicos, es la persona en su totalidad la que sufre su enfermar, y esa totalidad es un conjunto de cuerpo y mente en un medio social.
Parece entonces que la aproximación bíopsicosocial es ineludible, y que de alguna manera (con mayor o menor atención), está siempre presente en la práctica de la psiquiatría clínica. Desgraciadamente, como lo señalan las cartas editoriales, la integración de lo biológico con lo psicosocial no es sencillo, no hay una doctrina unitaria elaborada que nos permita establecer prioridades en los factores etiológicos, ni discernir la dinámica fisiopsicopatológica del enfermar psiquiátrico. Los críticos de este acercamiento coinciden en que se presta para arbitrariedades y emergencia de teorías muy discutibles. Ante esta situación muchos se refugian en el modelo biológico con la seguridad de la investigación objetiva de las neurociencias que aporta evidencias más sólidas, pero claro, los problemas continúan.
¿Podremos alcanzar una solución a esta compleja situación? ¿Podremos lograr algún día una visión unitaria y científica de todo enfermar psiquiátrico? ¿Finalmente lograremos el “médico científico”? O ¿tendremos que conformarnos con que la praxis psiquiátrica es un arte que utiliza conocimientos derivados de distintas fuentes, cernidos cuando posibles por la PBP; un arte que requiere de la experiencia clínica individual y compartida, y guiado siempre y primariamente por la meta de curar, aliviar y reconfortar al paciente? El campo esta abierto para sugerencias.
Bueno, Casimiro, el tema es más que interesante, gracias por hacerlo presente.
Con un saludo cordial y con felicitaciones por el esfuerzo y talento desplegado en el blog,
Un abrazo,
Fernando
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