¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.

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Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

Claude Bernard is still valid: on metaanalyses and Michael Rutter.

Acabo de leer un un comentario escrito por Michael Rutter y colaboradores, y publicado en el último número de Archives of General Psychiatry.

El título provoca curiosidad: Interacciones gen-ambiente, ¿Ruta biológicamente válida o artefacto?. Se trata de una reflexión acerca de un importante artículo en la revista JAMA (2009):Interacción entre el gen transportador de serotonina, eventos vitales estresantes y el riesgo de depresión. (Es posible encontrar un post similar - pero sin algunas de las derivaciones del presente - en el blog The Neurocritic; gran parte de lo que cuento lo contó The Neurocritic en Junio de 2009).

La historia, como saben, es interesante y - como todas las historias - complicada. Comienza con la publicación, en la revista Science en el año 2003 del famoso estudio de Avshalom Caspi y colaboradores con el título: La influencia del estrés vital en la depresión: su moderación por el polimorfismo en el gen 5-HTT.

El estudio de Caspi recibió elogios encendidos y es posible leer acerca del mismo y de los elogios efectuados aquí.

Como pueden ver, y según Holden que fue la autora de la síntesis anterior, uno de los eminentes psiquiatras del NIMH llegó a decir que el estudio supuso "la mayor pesca hasta el momento en las redes de la psiquiatría".

En síntesis y siguiendo el sumario de Holden, en el estudio se establece que la presencia de un número creciente de eventos vitales estresantes (adversos) en una cohorte de sujetos a los que se siguió desde la edad de los tres años, está relacionada con la presencia de depresión en sujetos con dos alelos S (S de "short" o corto) del gen 5-HTT. Así, Holden cita a otro autor que resume, coloquialmente, el papel del alelo S en general: "El alelo S se toma las cosas muy seriamente, mientras que las personas con el alelo L (L de "Long" o largo) son más resilientes".

La importancia del hallazgo de Caspi y colaboradores - como dice Steven Pinker en el mismo artículo - es la de hacer patente, palpable, la de aprehender, la "Interacción Gen - Ambiente" que hasta el momento permanecía elusiva.

En suma, es difícil transmitir la importancia de este artículo - como cuentan Horwitz y Wakefield en su excelente "The Loss of Sadness" (p. 171 y ss.), la revista Science nominó este artículo, y otros dos más sobre la genética de las enfermedades mentales, como el segundo progreso científico más importante del año 2003. Ya no se trataba de la quimérica aserción "Un gen → una enfermedad mental", si no de algo más complejo: la activación de genes a consecuencia de interacciones complejas con el ambiente.

En cualquier caso, la importancia del artículo de Caspi es similar y comparable a la del artículo de Robin Sherringto en 1988 acerca de un gen para la esquizofrenia en el cromosoma 5.

Por lo tanto, el artículo de Neil Risch y colaboradores, cayó como un jarro de agua fría en la comunidad de investigadores que se dedican a la genética de las enfermedades mentales. Y de ahí que el artículo de Michael Rutter en Archives of General Psychiatry, tenga importancia, puesto que es una llamada de atención al (¿mal?) uso de los meta-análisis (según ellos).

Para empezar, Rutter y cols. plantean que "el artículo de Risch y colaborades es útil en tanto que nos recuerda la importancia de la replicabilidad de los hallazgos científicos, pero el objetivo debería ser el de entender la biología [de la interacción gen-ambiente]". Añaden: "El meta-análisis de Risch y colaboradores sólo se encarga del concepto estadístico y, por tanto, falla a la hora de revisar la evidencia biológica". Esta objeción me parece algo mezquina, especialmente cuando no especifican de qué evidencia biológica se trata... es decir, de cómo se lleva a cabo la interacción en el contexto de la neurobiología de la depresión (¿o a qué otra evidencia biológica se referirían si no?).

La objeción efectuada por Rutter et alia no me parece legítima y me recuerda a la objeción efectuada en 1991 por el Subcomité para la Investigación de Eficacia de la Asociación Americana de Psicoanálisis en la que explicaban que los estándares de eficacia eran los propios del psicoanálisis y no los de otras actividades experimentales; y añadían, que los estándares de eficacia de la terapia conductista, eran los propios de ella, etc., es decir, una forma arbitraria de relativismo.

Por otra parte, Rutter y colaboradores manifiestan que en "[en cuanto al modelo de] interacción multiplicativa sinergística (ISM) [utilizado en el estudio de Risch], la mayoría de los estudios de investigación en biología favorecían el centrarse sobre las interacciones sinergísticas aditivas (ISA) porque encajan mejor con los conceptos biológicos". Esta afirmación es sorprendente porque el mismo Risch y colaboradores dejan muy claro que usaron el modelo de IMS puesto que ése y no otro era el que había usado Caspi en su estudio original. Esto lo revelan en la correspondencia que siguió a la publicación de su estudio en JAMA y es posible encontrarla si revisan JAMA, 2009 (302):1859 - 1862.

A pesar de todo lo anterior y de pensar que Risch se llevó el gato al agua, las reflexiones de Rutter me trajeron a la memoria a uno de mis admirados héroes de cuando estudiaba medicina: Claude Bernard. Se ha dicho que Claudio Bernard despreciaba a la estadística en su uso en medicina; de este "mito" se encarga Alfredo Morabia - a quien le agradezco que me facilitara su interesante artículo sobre este tema en particular - en su artículo: Claude Bernard was a 19th century proponent od medicine based on evidence.

Es interesante mencionar que C. Bernard proponía, en su Introducción al Estudio de la Medicina Experimental, que la medicina tendría que permanecer probabilística y empírica a no ser que la fisiología (en este caso fisiopatología) del fenómeno estudiado hubiera sido dilucidada. Es obvio que la fisiopatología - lo que Rutter llama biología - de la interacción gen-ambiente no ha sido resuelta (en parte por algo que mencionaban Horwitz y Wakefield en su libro: la presencia del diagnóstico de depresión mayor, DSM dixit).

En este caso, la estadística, las probabilidades, mandan - el estudio de Risch, pues, se mantiene mal que le pese a Sir Michael Rutter, Anita Thapar y a Andrew Pickles.

NB: la imagen superior izquierda corresponde al Profesor Avshalom Caspi (y es utilizada en el principio de "Fair use") - en la imagen inferior derecha, Claudio Bernard, de quien Brown-Séquard dijo que no era fisiólogo, si no la fisiología.

Crisis del Modelo y modelos de crisis

Se celebran las XI Jornadas de Actualización en Psiquiatría y Salud Mental en el CHUIMI. Esta mañana (19 Nov 09) hablaron tres personas, la primera fue Manuel Desviat, que es una especie de Gurú de la reforma psiquiátrica española; la segunda fue Claudi Camps, Director Asistencial de la Red de Salud Mental de Girona y la tercera fue la Dra. María Fe Bravo, actual presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

La intervención de María Fe Bravo me llamó particularmente la atención entre otras razones porque mencionó varias veces el Sistema de Salud Mental del Reino Unido.

Desde el año 1985 a finales de 1994 viví entre Southampton y Londres y me formé y trabajé como psiquiatra; después, volví al Reino Unido en el año 2003 y trabajé de Consultant Psychiatrist en Hillingdon Hospital, Londres, hasta el año 2006. En otras palabras, creo que conozco el sistema de trabajo inglés bastante bien.

Por lo tanto es así que puedo decir que a la Dra. Bravo le pasa lo del dicho inglés: The grass is always greener on the other side of the fence. De ser de esta manera, de ser la gestión tan maravillosa como ella lo planteaba esta mañana, en su conferencia acerca de Modelos y Estrategias en Salud Mental, no hubiera tenido sentido que un grupo de psiquiatras británicos muy eminentes publicaran una editorial en el Brit J of Psychiatry en la que daban un toque de Diana a la psiquiatría británica.

La editorial provocó un torrente de respuestas y algunas de ellas muy duras y abiertamente antagónicas. Uno de los ataques más furibundos fue al del movimiento de desprofesionalización (para un artículo interesante acerca de la desprofesionalización y además en español, pinchar aquí) por el que el psiquiatra se convierte en un miembro más del equipo multidisciplinario. Mientras que la Dra. Bravo opinaba que el "New ways of working" - parte de la Modernization Agenda de Tony Blair - había sido bueno, un grupo de psiquiatras, líderes en su profesión, opinaban lo contrario.

Otro aspecto interesante de su conferencia, que ella mismo admitió no estaba resuelto, quedó cifrado en la necesidad de servicios específicos o superespecializados (lo que Claudi Camps denominó chiringuitos) versus servicios genéricos (asistencia transversal mediante el uso de unidades funcionales) - parte del problema del planteamiento tiene una raíz ideológica/política: los servicios especializados (por ejemplo, consultas para trastornos de la conducta alimentaria o equipos para el diagnóstico precoz de la psicosis) son entendidos como fruto del "modelo neoliberal" (léase capitalista y por supuesto de derechas) y, por lo tanto, son malos.

Esta falacia atribucional, sin sustrato empírico alguno, es escandalosa en tanto que la Dra. Bravo apelaba, en la misma conferencia y más tarde, al uso de las herramientas de la Medicina Basada en Pruebas (MBP). Es decir, ¿Cómo es posible que se diga que los servicios especializados o específicos sean innecesarios si no se ha estudiado empíricamente el asunto, si no se los ha valorado? Algo de esto (mucho de esto) es lo que dice Povl Munk-Jørgensen en este artículo en World Psychiatry, (que ya he mencionado antes) precisamente respondiendo a Thornicroft y a Tansella (la Dra. Bravo mencionó a Thornicroft en dos ocasiones por lo menos y a Tansella en una).

La impresión que dejó la Dra. Bravo fue la siguiente: "En Madrid estamos jod**** porque Esperanza Aguirre nos ha quitado el dinero" - "En el Reino Unido están mejor porque planifican desde el National Service Framework y porque está Gordon Brown..."

Y se supone que lo anterior lo dice una de las líderes de nuestra supuesta disciplina científica, y que es necesario aplicar las herramientas de la MBP. Tiene una la impresión de que el motor de la reforma (la maldita reforma sin acabar española) sigue siendo ideológica... En fin, no hemos aprendido nada o muy poco.

¿Son algunos antidepresivos de 2ª generación mejor que otros?

A principios de este año se publicó un meta-análisis en la revista The Lancet que generó interés porque se establecía una jerarquía clara (¿demasiado clara?) en la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos de segunda generación (ASG): los dos que deberían ser usados por su eficacia eran la sertralina y el escitalopram, seguidos por la venlafaxina y la mirtazapina.

De acuerdo con una mesurada editorial del último número de Evidence Based Mental Health, si bien el meta-análisis era de gran interés (por su uso de metodología estadística puntera y por su extraordinaria transparencia en la que los autores ponían a disposición, en línea, de los lectores su(s) base(s) de datos), la re-evaluación de la metodología quizás no sea tan clara y limpia. Lo anterior lo explican en la editorial mencionada que es accesible a texto completo aquí.

Una de las objeciones que efectúan es la siguiente: no es posible agrupar en el mismo conjunto a pacientes adolescentes con un primer episodio depresivo y a pacientes ancianos, frágiles, con polifarmacia, que sufren de depresión crónica - algo de esto hicieron en el meta-ánálisis ( se trata del conocido problema de los lumpers vs splitters).

Los autores de la editorial mencionan un artículo similar, firmado por ellos, en Annals of Internal Medicine (también accesible a texto completo), en el que con metodología similar no logran establecer las mismas distinciones en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los distintos ASG.

Sin embargo, citan un estudio en una revista relativamente remota, Clev Clin J Med, en el que usando los resultados del estudio STAR-D concluyen que es menos importante el fármaco en particular que monitorizar la evolución de los síntomas del paciente y ajustar las dosis adecuadamente. [Una digresión para que se hagan una idea: el NEJM tiene un Article Influence Score (equiparable grosso modo al Impact Factor de la ISI/Thomson/Reuters) de 18.372, mientras que el Clev Clin J Med tiene un AIS de 0.215)].

En fin, mi gozo en un pozo: ¡Ya no podré decirles a los pacientes que la Sertralina y el Escitalopram son los mejores (eficacia/eficiencia) y los mejor tolerados!

Me pregunto qué tendrán que decir acerca de esta editorial los responsables del laboratorio Lundbeck, puesto que el Escitalopram sigue aún bajo patente protegida, mientras que la de la Sertralina ya expiró. De hecho el Escitalopram se está vendiendo extraordinariamente bien, alcanzo unas ventas en el año 2008, en miles de millones de dólares, de 2,412,048 en los EE.UU. de América (las ventas del Seroquel® son extraordinarias... ¿Hay tantos psicóticos en los EE.UU.?).

Y ya que he cometido la pedantería de mencionar más arriba Impact Factors y Article Influence Scores, (se me acusará de "Impactitis" como una vez le oí decir a Julio Sanjuán), el otro día hablando con una residente en psiquiatría durante una guardia, comprobé que no sabía que Archives of General Psychiatry tiene el IF más alto de las revistas psiquiátricas; buscando en la página de ScienceWatch.com, encontré el último ranking, accesible aquí, para aquellos a quienes gusten estas cosas. Es interesante señalar que si bien las dos primeras revistas también aparecen en primer y segundo lugar en el ranking de los Eigenfactors, el resto es diferente (¿?).

Changing paradigms or cognitive evasiveness?

En una editorial reciente de mi querido Canadian Journal of Psychiatry (Agosto 2009), Paul Grof escribe que "[...] la eficacia de nuestros tratamientos biológicos más comunes está siendo cuestionada cada vez más. La falta de satisfacción con el presente se está expresando con el aumento del interés en el pasado de la psiquiatría. En otra muestra de descontento, durante la década pasada, el puzzle fundamental de la psiquiatría - la naturaleza de la conciencia humana - ha recibido una atención inusual en una plétora de conferencias multidisciplinarias, siendo cuidadosamente evitada por parte de la neurobiología".

Bruce Charlton, a quien he mencionado en posts anteriores, participó en el cuestionamiento de marras del paradigma que prevalece, a través de un artículo, con título provocador (¿Por qué siguen los médicos recentando neurolépticos?), en el Quarterly Journal of Medicine (2006).

Charlton razona que el efecto fundamental de los neurolépticos, asociado con la parkinsonización del paciente y la indiferencia afectiva, es el responsable de la acción antipsicótica. Sin embargo, añade que el precio que se paga, a largo plazo, es excesivo puesto que el uso de estos fármacos es crónico - siendo sus efectos crónicos devastadores. En la misma revista hay un artículo de respuesta de otro psiquiatría, bastante ponderado y relativamente convincente (vide infra).

El artículo de Charlton, como todo buen artículo, suscita más preguntas que respuestas. En una carta de respuesta al articulo crítico de Daniels y en otro número del QJM, cita otros dos artículos - con acceso libre - y con resultados si no sorprendentes, al menos, notables; ello, porque supondrían un cambio en la práctica clínica en principio radical y en contra de una supuesta masa de pruebas (lo de la Psiquiatría Basada en Pruebas, la base de datos Cochrane, etc.) "Ortodoxa.

El primer artículo , en el Schizophrenia Bulletin (1996), está escrito por Max Fink y en éste se compara el uso del TEC con o sin Litio en pacientes con episodios maníacos "clásicos" o mixtos; el resultado es la mejoría de aquellos con TEC o TEC más Litio en comparacion con los de Litio sólo. El resultado era conocido, pero llama la atención ver la referencia y la claridad del estudio - me pregunto, que pasaría si volviéramos a usar el TEC con más frecuencia y más liberalmente.

El segundo, en el American Journal of Psychiatry (Feb 1999), es un artículo de Carpenter, al que no se le pueden criticar veleidades antibiologicistas, sobre el uso de Diazepam en pacientes con primeros síntomas de esquizofrenia y con resultados alentadores: "Los datos de eficacia apoyan el uso del diazepam en el tratamiento de los pródromos y de los signos de alarma precoces en la exacerbación sintomática de la esquizofrenia. Esta estrategia terapéutica puede ser especialmente importante en pacientes que rechacen la medicación antipsicótica o como un abordaje suplementario en un plan de tratamiento que ponga el énfasis en dosis bajas de antipsicócicos".

La conclusión del artículo de Charlton no está exenta de sarcasmo y su lectura puede llegar a ser algo irritante - no obstante, no creo que vaya descaminada; su apelación a la ortodoxia para cargarse a la propia ortodoxia, es amarga... La copio y la adjunto en su idioma original. No dejen de leerla:

• "But there is no hiding the fact that if neuroleptics were indeed to be replaced by sedatives, then this would seem like stepping-back half a century. It would entail an acknowledgement that psychiatry has been living in a chronic delusional state, and this may suggest that the same could apply to other branches of medicine. Since such a wholesale cognitive and organizational reappraisal is unlikely, perhaps the most realistic way that the desired change in practice will be accomplished is not by an explicit ‘return’ to old drugs but by the introduction of a novel (and patentable) class of sedatives which are marketed as having some kind of (more-or-less plausible) new therapeutic role.

• Such a new class of tacit sedatives would enable the medical profession to continue its narrative of building-upon past progress, and retain its self-respect, albeit at the price of cognitive evasiveness. But, if such developments led to a major cut-back in neuroleptic prescriptions, then this deficiency of intellectual honesty would be a small price to pay."

The raise and fall of Evidence Based Medicine.

En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).

La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.

Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.

Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.

En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".

En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.

La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".

Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.

Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".

Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".

Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.

Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?

Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.

En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.