lunes 23 de noviembre de 2009

La necesidad de convencer...

Las XI Jornadas de Actualización en Psiquiatría y Salud Mental han supuesto una reflexión interesante/provocativa para aquellos que trabajamos en la provincia oriental. Adjunto las impresiones de un psiquiatra amigo que, con concisión e ironía algo mordaz, pero no por ello menos necesaria, retrata lo que pensamos muchos y no nos atrevimos a decir:

CONCLUYENDO QUE ES GERUNDIO

Tras las recientes jornadas de actualización y aún pendiente de que los organizadores elaboremos unas conclusiones, me ha parecido interesante para que mi salud mental no entre en crisis, reflexionar sobre las sensaciones por mi experimentadas.

Desviat y Marife nos avisaron que venía el lobo. Un lobo imaginario, feroz y de derechas, que va a devorar un modelo de atención psiquiátrica, que a su entender ha propiciado una etapa dorada de la psiquiatría. Se lo podían preguntar a más de uno de los que yo veo a diario en el servicio de urgencias de mi hospital. ¿Desde cuando no bajan a las trincheras alguno de esos ideólogos?.

Parafraseando a mi amigo y maestro Dr Cañas, no creo que la buena psiquiatría sea de derechas ni de izquierdas, y no creo que el frentismo planteado por los AENOS sea de recibo en este siglo. Parece que la Gran Bretaña es la nueva arcadia feliz de estos ideólogos. Un viejo compañero de los años MIR, poco sospechoso de ser lobo, cuestionó que en la arcadia había serpientes y no sólo flores y mariposas pero no le dejaron concretar… El que cuestiona siempre es sospechoso, sobre todo de no estar convencido.

Por la tarde disfruté de la atinada ponencia con acento “club de la comedia” de Fontalba. No quiero que su tono desenfadado bañado de fino humor, le reste seriedad al asunto. Puso sobre la mesa la indefinición que nuestros capitanes le han conferido a nuestra labor profesional. ¿Quiénes son nuestros clientes, usuarios pacientes en esta posmodernidad? Todos los que no gocen de ese devarado concepto, de difusos límites, que llaman salud mental. En esa caterva de clientes-usuarios-pacientes, se pierden los perdidos, los enfermos, los que no atinan a asociarse protestar y elevar sus quejas a las instancias superiores. En medio del marasmo, el sistema quema desde temprana edad a magníficos profesionales en la primera línea de la lucha contra los infelices, desprovistos de herramientas para combatirlos y entre informes, distimias y desgracias se pierden con la casa sin barrer los que más nos necesitan: los pacientes, los enfermos, que desgraciadamente no dejan de serlo al llamarlos con nuevos nombres.

Mi jefe intentó criticar los reinos de taifas con sultanes incluidos, pero entre Lacan y su manejo del Power se perdió el mensaje aunque no del todo.

Y para finalizar el primer día: Guerra y Paz. Me enteré con jesuíticos latinajos y todo, que lo que me falta es convicción. Que sin ella, no se ganan las batallas ni las guerras. Pues bien, estoy convencido que los psiquiatras somos necesarios para tratar enfermos mentales, que para su correcto tratamiento necesitamos de otros profesionales. Que los equipos son necesarios, cada uno con su función definida, nada de eso que se estila que todos valen para un roto o para un descosido. Estoy convencido que los pacientes cada día nos enseñan, que tenemos que tener los ojos y los oídos abiertos para cambiar el rumbo cuando sea preciso y que los modelos se construyen desde abajo y no desde arriba. No creo en la convicción por si misma. Algunos de nuestros pacientes están convencidos de sus delirios y no por eso tienen razón. Hasta yo estaba convencido que Las Palmas le ganaba hoy al colista y sólo le empató. Aquí estoy lamiendo mis heridas y reconstruyendo mis creencias para er Betis.

En fin, hay algo que une a todos los profesionales que nos dedicamos a este oficio y es el deseo de aliviar el sufrimiento a nuestros pacientes enfermos. Los modelos, posicionamientos ideológicos etc deben ser medios y no fines. Espero que estas jornadas sirvan para rectificar donde deba hacerse y reafirmarnos en lo que nos une.

Manuel Rodríguez González,

Médico Psiquiatra


viernes 20 de noviembre de 2009

Crisis del Modelo y modelos de crisis

Se celebran las XI Jornadas de Actualización en Psiquiatría y Salud Mental en el CHUIMI. Esta mañana (19 Nov 09) hablaron tres personas, la primera fue Manuel Desviat, que es una especie de Gurú de la reforma psiquiátrica española; la segunda fue Claudi Camps, Director Asistencial de la Red de Salud Mental de Girona y la tercera fue la Dra. María Fe Bravo, actual presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.

La intervención de María Fe Bravo me llamó particularmente la atención entre otras razones porque mencionó varias veces el Sistema de Salud Mental del Reino Unido.

Desde el año 1985 a finales de 1994 viví entre Southampton y Londres y me formé y trabajé como psiquiatra; después, volví al Reino Unido en el año 2003 y trabajé de Consultant Psychiatrist en Hillingdon Hospital, Londres, hasta el año 2006. En otras palabras, creo que conozco el sistema de trabajo inglés bastante bien.

Por lo tanto es así que puedo decir que a la Dra. Bravo le pasa lo del dicho inglés: The grass is always greener on the other side of the fence. De ser de esta manera, de ser la gestión tan maravillosa como ella lo planteaba esta mañana, en su conferencia acerca de Modelos y Estrategias en Salud Mental, no hubiera tenido sentido que un grupo de psiquiatras británicos muy eminentes publicaran una editorial en el Brit J of Psychiatry en la que daban un toque de Diana a la psiquiatría británica.

La editorial provocó un torrente de respuestas y algunas de ellas muy duras y abiertamente antagónicas. Uno de los ataques más furibundos fue al del movimiento de desprofesionalización (para un artículo interesante acerca de la desprofesionalización y además en español, pinchar aquí) por el que el psiquiatra se convierte en un miembro más del equipo multidisciplinario. Mientras que la Dra. Bravo opinaba que el "New ways of working" - parte de la Modernization Agenda de Tony Blair - había sido bueno, un grupo de psiquiatras, líderes en su profesión, opinaban lo contrario.

Otro aspecto interesante de su conferencia, que ella mismo admitió no estaba resuelto, quedó cifrado en la necesidad de servicios específicos o superespecializados (lo que Claudi Camps denominó chiringuitos) versus servicios genéricos (asistencia transversal mediante el uso de unidades funcionales) - parte del problema del planteamiento tiene una raíz ideológica/política: los servicios especializados (por ejemplo, consultas para trastornos de la conducta alimentaria o equipos para el diagnóstico precoz de la psicosis) son entendidos como fruto del "modelo neoliberal" (léase capitalista y por supuesto de derechas) y, por lo tanto, son malos.

Esta falacia atribucional, sin sustrato empírico alguno, es escandalosa en tanto que la Dra. Bravo apelaba, en la misma conferencia y más tarde, al uso de las herramientas de la Medicina Basada en Pruebas (MBP). Es decir, ¿Cómo es posible que se diga que los servicios especializados o específicos sean innecesarios si no se ha estudiado empíricamente el asunto, si no se los ha valorado? Algo de esto (mucho de esto) es lo que dice Povl Munk-Jørgensen en este artículo en World Psychiatry, (que ya he mencionado antes) precisamente respondiendo a Thornicroft y a Tansella (la Dra. Bravo mencionó a Thornicroft en dos ocasiones por lo menos y a Tansella en una).

La impresión que dejó la Dra. Bravo fue la siguiente: "En Madrid estamos jod**** porque Esperanza Aguirre nos ha quitado el dinero" - "En el Reino Unido están mejor porque planifican desde el National Service Framework y porque está Gordon Brown..."

Y se supone que lo anterior lo dice una de las líderes de nuestra supuesta disciplina científica, y que es necesario aplicar las herramientas de la MBP. Tiene una la impresión de que el motor de la reforma (la maldita reforma sin acabar española) sigue siendo ideológica... En fin, no hemos aprendido nada o muy poco.

domingo 8 de noviembre de 2009

Can patients with schizophrenia tickle themselves?

Uno de los blogs en español más interesantes acerca de neurociencias es, sin duda, el de Arturo Goicoechea. No se trata de un blog convencional (¿?), de esos en el que se cuenta qué es lo que está pasando en las neurociencias con links a Nature Neuroscience, por ejemplo, y a otros blogs sobre el tema (Nietos de Kraepelin, participa - en ocasiones - de esta tendencia informativa y muy anglosajona); se trata de una reflexión cuidadosa, y en voz alta, de un neurólogo que consigue que me replantee si no tendría que haber hecho neurología en lugar de psiquiatría.

El estilo es claro, sin compromisos ni florituras. Se lee de manera epigramática - y así es posible seguir la secuencia de sus pensamientos.

En uno de sus último posts menciona que los pacientes con esquizofrenia son capaces de hacerse cosquillas, a diferencia de las personas sanas.

De entrada esta curiosidad no tendría mayor importancia si no estuviera relacionada con el fenómeno de pasividad y con los delirios de control. Por eso, he excavado varias referencias - tres - en las que, empíricamente, se establece la realidad del fenómeno (esquizofrenia y auto-cosquillas) y se propone un mecanismo cognitivo-neurofisiológico que podría explicarlo.

La primera referencia corresponde al abstract del artículo en el que se establece la realidad del fenómeno: la ausencia o la alteración de mecanismos de auto-monitorización que llevan a que el paciente con esquizofrenia responda a sus propias cosquillas, y es hallable aquí; sin embargo, si desean acceder al artículo entero, es posible hacerlo gratis si escriben el título completo del artículo en Google Scholar.

El segundo y el tercer artículo, corresponden a una revisión reciente de lo que se sabe acerca de los delirios de control en el contexto neurocognitivo - se trata de una revisión excelente - y al artículo que inspira el título de este blog: Why can't you tickle yourself? (íntegro, en PDF).

En la imagen: "Cosquillas".



sábado 31 de octubre de 2009

Papers for a Halloween Night...

Se supone que tengo que estar preparando un importante peritaje médico-legal pero los dos artículos que menciono a continuación son tan exóticos, que no me he podido resistir a comentarlos un poco y a circularlos.

El primero tiene el sugestivo título de "Psicofarmacología de la Licantropía" y se publicó en el Canadian Medical Association Journal en 1992.

La mención a la lupinona es tan desternillante como la de los musicoides endógenos de un auténtico "Citation Classic" del THMJ. Supongo que como dice el autor del blog en dónde lo he obtenido, se trata de Halloween y por lo tanto hay que hablar de lunas llenas y hombres lobo. El blog se llama The Neurocritic y está lleno de aportaciones curiosas e interesantes (confidencialmente me alegra que me haya enterado antes que el mítico Vaughan Bell del no menos legendario Mind Hacks).

El otro artículo cifra, en esencia, la condición de adolescentes eternos de los hombres, el título es brutalmente obsceno: "Fellatio by Fruit Bats prolongs copulation time" o "La felación en murciélagos frugívoros aumenta el tiempo de cópula". Supongo que encaja también en la esencia de la noche, por aquello del murciélago...

Y, en un tono más serio, no dejen de leer este artículo de la revista Brain (In the psychiatrist's chair: how neurologists understand conversion disorder) acerca de la impresión que tienen 22 neurólogos acerca de los síntomas de conversión en sus pacientes: el modelo que aceptan es el del ¡engaño!

Enjoy! Happy Halloween!

En la imagen: las estructuras químicas de la lupinona y la buldogona.

lunes 26 de octubre de 2009

¿Son algunos antidepresivos de 2ª generación mejor que otros?

A principios de este año se publicó un meta-análisis en la revista The Lancet que generó interés porque se establecía una jerarquía clara (¿demasiado clara?) en la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos de segunda generación (ASG): los dos que deberían ser usados por su eficacia eran la sertralina y el escitalopram, seguidos por la venlafaxina y la mirtazapina.

De acuerdo con una mesurada editorial del último número de Evidence Based Mental Health, si bien el meta-análisis era de gran interés (por su uso de metodología estadística puntera y por su extraordinaria transparencia en la que los autores ponían a disposición, en línea, de los lectores su(s) base(s) de datos), la re-evaluación de la metodología quizás no sea tan clara y limpia. Lo anterior lo explican en la editorial mencionada que es accesible a texto completo aquí.

Una de las objeciones que efectúan es la siguiente: no es posible agrupar en el mismo conjunto a pacientes adolescentes con un primer episodio depresivo y a pacientes ancianos, frágiles, con polifarmacia, que sufren de depresión crónica - algo de esto hicieron en el meta-ánálisis ( se trata del conocido problema de los lumpers vs splitters).

Los autores de la editorial mencionan un artículo similar, firmado por ellos, en Annals of Internal Medicine (también accesible a texto completo), en el que con metodología similar no logran establecer las mismas distinciones en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los distintos ASG.

Sin embargo, citan un estudio en una revista relativamente remota, Clev Clin J Med, en el que usando los resultados del estudio STAR-D concluyen que es menos importante el fármaco en particular que monitorizar la evolución de los síntomas del paciente y ajustar las dosis adecuadamente. [Una digresión para que se hagan una idea: el NEJM tiene un Article Influence Score (equiparable grosso modo al Impact Factor de la ISI/Thomson/Reuters) de 18.372, mientras que el Clev Clin J Med tiene un AIS de 0.215)].

En fin, mi gozo en un pozo: ¡Ya no podré decirles a los pacientes que la Sertralina y el Escitalopram son los mejores (eficacia/eficiencia) y los mejor tolerados!

Me pregunto qué tendrán que decir acerca de esta editorial los responsables del laboratorio Lundbeck, puesto que el Escitalopram sigue aún bajo patente protegida, mientras que la de la Sertralina ya expiró. De hecho el Escitalopram se está vendiendo extraordinariamente bien, alcanzo unas ventas en el año 2008, en miles de millones de dólares, de 2,412,048 en los EE.UU. de América (las ventas del Seroquel® son extraordinarias... ¿Hay tantos psicóticos en los EE.UU.?).

Y ya que he cometido la pedantería de mencionar más arriba Impact Factors y Article Influence Scores, (se me acusará de "Impactitis" como una vez le oí decir a Julio Sanjuán), el otro día hablando con una residente en psiquiatría durante una guardia, comprobé que no sabía que Archives of General Psychiatry tiene el IF más alto de las revistas psiquiátricas; buscando en la página de ScienceWatch.com, encontré el último ranking, accesible aquí, para aquellos a quienes gusten estas cosas. Es interesante señalar que si bien las dos primeras revistas también aparecen en primer y segundo lugar en el ranking de los Eigenfactors, el resto es diferente (¿?).

sábado 24 de octubre de 2009

Under or overdiagnosing Bipolar Disorder?

Nassir Ghaemi, por el que siento un profundo respeto y admiración, acaba de publicar (hace unos días) en su blog una reflexión crítica sobre dos artículos que he comentado en Nietos de Kraepelin: se trata de los dos artículos de Mark Zimmerman sobre la tendencia a sobrediagnosticar el Trastorno Bipolar, publicados en el Journal of Clinical Psychiatry, el año pasado y este año. La interpretación de los datos realizada por Ghaemi es exactamente la opuesta a la de los autores: no se sobre-diagnostica el TB, al contrario, se infra-diagnostica. Ghaemi es claro y directo; esto mismo hace que sea convincente.

¿Y qué es lo que hace entonces un psiquiatra clínico, practicón, que no tiene tiempo de ponerse a estudiar de nuevo las bases epidemiológicas de la Medicina-Basada-en-la-Evidencia (MBE) - además de sentirse muy "rascado" por haber comentado el artículo de Zimmerman favorablemente?


Sin duda tiene que haber otra manera de calibrar los artículos y establecer, a ojo de buen cubero, quién se acerca más a lo que ocurre realmente en la clínica diaria y quién no. Ghaemi ha escrito un libro acerca de estadísticas en psiquiatría que se acaba de publicar - además en una editorial cuyo nihil obstat es bien conocido por su seriedad y rigor. Zimmerman es un investigador también conocido con un lista de publicaciones - peer reviewed - de impresión, de entre las que destaca una publicación en particular: Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?

El motivo de mencionar esta publicación es que parece que conoce a sus pacientes bien y que se ha trabajado al paciente de verdad, al que acude a la consulta. Es obvio que este "indicador" no es fiable - mírese desde el punto de vista que se mire - pero me impresionó lo suficiente para creerme algunas de las cosas que dice.

En fin, es una pena que esto no se pueda decidir de la manera en la que Ignacio Semmelweis decidió la cuestión de las infecciones puerperales: con un experimente único, blanco y negro, sin necesidad de ensayos con control aleatorizados ni necesidad de invocar al mágico NNT que conjura Ghaemi en su blog. De paso, una disgresión. el blog Freakanomics, que sigo, se ocupa de Semmelweiss en una entrada reciente, en la que se pregunta qué tenían en común Semmelweiss con ¡Robert McNamara! - La respuesta es cortísima pero truly fascinating y pueden leerla aquí.

En la imagen: Robert McNamara en una foto oficial.

sábado 17 de octubre de 2009

De Stuart Montgomery a Bob Dylan...

Hace unos días estuvo por aquí - en Las Palmas - Stuart Montgomery, el de la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale. Lo trajo la compañía Pfizer (que recientemente ha estado en el ojo del huracán por mala praxis, en los EE.UU. de América y han tenido que pagar por ello la intemerata. Esto nos lo contó el propio Montgomery).

Algunos de los psiquiatras tuvimos la oportunidad de hacer exactamente lo que decía la invitación: Meet the expert. Uno de nosotros le preguntó, durante la cena, quien era Åsberg. Montgomery contó que Maria Åsberg había sido Jefa del Departamento Académico de Psiquiatría en el Instituto Karolinska de Estocolmo, nada menos. Rebuscando entre mis libros, encontré una referencia a ella, escrita por Edward Shorter en su libro a Historical Dictionary of Psychiatry. De hecho, la entrada de María es accesible en Google books aquí, es breve y merece la pena leerla, sobre todo por su contribución al estudio del suicidio y por ser una de las artífices de una de las escalas más usadas en depresión.

La siguiente pregunta era inevitable, ¿Cuál es la historia de la escala? Montgomery dijo que había sido poeta profesional... y que mientras trabajaba en Guy's Hospital (de paso mencionar para aquellos que les guste el dato histórico anecdótico que éste fue el lugar en dónde trabajo Wittgenstein como portero durante la IIª Guerra MUndial) tuvo la oportunidad de depurar un cuestionario que María Åsberg había preparado para valorar pacientes psiquiátricos - una especie de super-escala de Hamilton.

La idea de Montgomery fue doble: por una parte deseaba que fuera más corto que el Hamilton, y por otra querían que fuera lo suficientemente sensible para medir cambios en el estado mental del paciente, a diferencia de la escala de Hamilton que es diagnóstica, la de ellos era de evolución o seguimiento. Al principio, los que estábamos en la cena, nos quedamos un poco sorprendidos por lo que contaba: un poeta metido a investigador de ensayos clínicos puros y duros... lo cierto es que Montgomery fue - es - un poeta valioso, fundador de su propia compañía editorial llamada Fulcrum Press y el editor que contribuyó a que Allen Ginsberg fuera conocido en el Reino Unido en la década de los sesenta.

Y de ahí que haya titulado este mail De Montgomery a Dylan, como queda ilustrado en la foto, ya que Dylan estuvo en contacto con Ginsberg...

Buen fin de semana.