Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.