Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

The Sleeper and Fibanserin.

Hace unos días recibí la visita de un representante de un laboratorio conocido. Me hizo varias preguntas acerca de si sabía del trastorno del deseo sexual hipoactivo de las mujeres. Sotto voce y con anterioridad me había mencionado que su laboratorio estaba preparado para lanzar un nuevo producto al mercado, la fibanserina.

Se trata y trataba de un secreto a voces porque existen restricciones impuestas por las agencias encargadas de la regulación de los fármacos que prohiben el mencionar los efectos e indicaciones "Off label" de un fármaco antes de que éste sea comercializado.

Tanto los blogs Furious Seasons y Neuroskeptic como el imprescindible Desde el Manicomio se han hecho eco del fármaco y de sus vicisitudes con anterioridad.

Ayer, día de Canarias, recibí un e mail de Peter Parry, de Healthy Scepticism, expresando su preocupación por el ejercicio de marketing del producto al que acompañaba otro e mail de Annemarie Jutel, autora del artículo "Framing disease: the example of female hypoactive sexual desire disorder". En esencia, Jutel manifestaba su desacuerdo con la comercialización del producto y aconsejaba escribir a la FDA, nada menos, ya que hasta el 3 de Junio, esta organización acepta críticas y quejas del público, por lo que podría ser inminente que se comercializara el producto. En su e mail, Annemarie Jutel menciona la colaboración de Liz Canner, la directora del documental "Orgasm Inc" que no parece se haya estrenado en España aún, pero que daría un giro à la Michael Moore a la iniciativa del laboratorio farmacéutico.

En fin, aún estamos lejos del orgasmatron de la película de Woody Allen El dormilón...

NB: la imagen ha sido usada bajo el principio "Fair use".

Totally trashy stuff with an evolutionary end.

Algunos reconocerán el subtítulo del blog Nietos de Kraepelin: Psiquiatría clínica y cultura basura. Lo cierto es que en inglés suena mejor: Trash Culture. Esta denominación es en honor de dos residentes - en inglés, S.H.O. - con los que me formé en el Reino Unido. A ambos les gustaban las películas "gore", especialmente de zombis, y las novelas de Espada y Brujería, además de la Ciencia Ficción.

Desde entonces, sigo con más o menos asiduidad algún que otro fanzine sobre estos temas; con la Web2, sigo el blog Zonafandom que me pone al día, en español, de lo que se publica y de lo que se estrena por estos pagos. Sin embargo, escribo poco o nada de esto en el blog porque se supone que un señor respetable debe interesarse por otras cosas y no por Christian Bale en American Psycho o por lo deleznable y nauseabunda pero repugnantemente atractiva novela homónima escrita por Bret Easton Ellis. Por tanto, cuando encuentro un blog "serio" en el que se revelan gustos similares, como Neuroskeptic, pues ¡Bienvenido sea!.

Neuroskeptic menciona la película The Crazies, que es un remake de una película de los setenta dirigida por George Romero. Y ofrece la posibilidad de un escenario similar - es decir, la posibilidad de manipular el cerebro y de que nos volvamos agresivos/zombies... sin embargo, la escala en la que ello podría ocurrir equivale a n = 1; así hace mención a un artículo publicado en la revista Neurology en el año 2002 (para aquellos que reciban este post en forma de e mail, lo he incluido para su disfrute y lectura - para el blog N de K, pueden acceder a la referencia en PubMed aquí, cortesía de Neuroskeptic).

Y siguiendo la vena "trashy", gracias a otro blog que sigo (Deric Bownd's MindBlog) he llegado a esta parodia, en algunos sentidos durísima, de lo que en el post de Neuroskeptic se denominó "trastorno del espectro zombi" y que ya existe en psiquiatría clínica, me refiero a los "trastornos del espectro afectivo de tipo subclínicos": se trata de la noción de Depresión Asintomática (¡!), que tiene poco que ver con la depresión enmascarada.

Sin embargo, no deseo concluir sin mencionar uno de los artículos más interesantes que se han publicado recientemente acerca de la depresión con el título: El lado brillante de estar deprimido. La depresión como adaptación para analizar problemas complejos. Se trata de una perspectiva evolucionista muy original de la etiología de la misma - pueden descargar el artículo íntegramente y en PDF desde el post del blog. Se la debo al blog The Frontal Cortex, de Jonah Lehrer (que en la foto que ilustra su blog parece jovencísimo) que junto al inevitable Mind Hacks es de lo más interesante que se está publicando en estos momentos.

Nota: la imagen ha sido utilizado bajo el principio de FAIR USE descrito en la versión inglesa de la Wikipedia.

¡El borrador del "dsm5" ya está aquí!

Leía el otro día, gracias al omnipresente y omnímodo Mind Hacks, en la revista The Economist, acerca de la inminente publicación del borrador del DSM-V (esto lo había escrito justo el día 10 de febrero - hoy es día 12 de Febrero; ya estamos en el futuro).

Como saben del post anterior, acabo de llegar de la reunión científica Avances en Psiquiatría, en la que el Presidente del Comité de Trastornos de la Personalidad para el DSM-V, Andrew Skodol, dio una conferencia acerca de las modificaciones, radicales, que se implementarán - se han implementado, de facto - en la sección de los trastornos de la personalidad.

La lectura de las mismas, en www.dsm5.org, ha sido toda una experiencia, acostumbrado como estaba a las categorías diagnósticas habituales. Lo siento por Kretschmer y su sensitive beziehungswhan que han desaparecido del panorama diagnóstico con el nuevo dsm (¡hasta han cambiado el uso del numeral romano! y en un ¿acto de humildad?, ahora lo escriben en minúscula).

Para una perspectiva de lo que se escribe sobre el dsm5 en la blogósfera, recomiendo el inmejorable Desde el Manicomio; y para una crítica durísima y clara del borrador, el artículo que acaba de publicar Allen Frances, el editor del DSM-IV, en Psychiatric Services. Me llamó la atención que lo primero que señaló fue la pobre redacción del texto; siendo americano encontró que una mala redacción, lleva a un mal trabajo de campo, por las posibles confusiones conceptuales que se podrían originar.

En la imagen: Ernst Kretschmer con cara de perplejidad al ver que el trastorno paranoide de la personalidad ha desaparecido...

Freud, el Libro Rojo y el artículo de Louie y Wilson.

Freud es uno de los personajes históricos que no logro quitar de la mente (¿de qué parte?) para bien o para mal. Algunos conocerán el libro de Webster, del que hay traducción al español, y el artículo, mortífero, de Raymond Tallis en The Lancet (Burying Freud).

Sepultando a Freud (Versión definitiva - 12 Oct 07)


Louis Breger, uno de los varios biógrafos de Freud, acaba de publicar un libro acerca de Freud con el sugestivo título de A dream of undying fame: how Freud betrayed his mentor and invented psychoanalysis. En estos tiempos de "mindless psychiatry", en la afortunada frase de Leon Eisenberg (Brit J Psychiatry 1986, 148, 497-508), un recordatorio acerca del astuto vienés no viene mal - y más todavía cuando se acaba de publicar el Libro Rojo de su rival antisemita y suizo.

El locus classicus freudiano, Die Traumdeutung, en español, La interpretación de los sueños, me trae a la memoria un artículo en la revista Neuron. Dos investigadores, Kenway Louie y Matthew Wilson trataban de estudiar si la actividad eléctrica en el hipocampo de las ratas cambiaba de acuerdo con los cambios en el laberinto utilizado. En efecto, con cada laberinto nuevo, cambiaba la actividad eléctrica en el hipocampo. Pero, lo sorprendente fue el hallazgo de cambios idénticos en la actividad eléctrica que se registraban durante los periodos de sueño REM, mientras las ratas permanecían inactivas. En un sentido, se procesa la información aprendida durante el día durante los periodos de ensoñación, de una manera sui generis, con elaboraciones y sustituciones insólitas. No sé si ello ha sido establecido en los humanos, pero el artículo per se llamó mi atención - durante un tiempo he procurado interferir con mis sueños, de la manera descrita en fascinante libro de Jeff Warren, The Head Trip. (NB: debo al blog The Frontal Cortex el haberme enterado del estudio de Louie y Wilson).

Aunque contemporáneo de Alzheimer, no parece que Freud haya conocido al bueno de Alois. El Portal Salud Mental acaba de publicar una interesantísima noticia acerca del uso - o mejor aún, la ausencia de... - de medidas de contención mecánica en pacientes con Alzheimer. A muchos psiquiatras españoles les asombrará saber que se puede hacer psiquiatría y psicogeriatría sin usar medidas de contención mecánica...

The raise and fall of Evidence Based Medicine.

En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).

La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.

Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.

Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.

En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".

En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.

La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".

Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.

Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".

Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".

Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.

Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?

Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.

En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.