On psychiatrists and anaesthetists.

Uno de los hitos relativos a la fundación de la psicofarmacología (o de la psiquiatría biológica) es el de la clorpromazina: es sabido como Laborit, un cirujano francés estudiando el tratamiento del "shock" quirúrgico, que después diseminaron los anestesistas, le sugiere a un grupo de psiquiatras franceses el uso de la clorpromazina en pacientes con enfermedades mentales... la historia es conocida y ha sido narrada de diversas maneras y hasta la saciedad; es interesante mencionar que ninguno de los principales protagonistas se llevó el premio Nobel.

La teminología usada para narrar o describir este hito (¿mito?) ha sido radical: desde el uso del término "revolucionario/a" al repetitivo e irritante uso del término "paradigma" (puesto de moda, años después por Thomas S Kuhn).
Los psiquiatras que se formaron en los sesenta o antes - y muchos de ellos aún viven y aún escriben e investigan (se viene a la memoria Max Fink, por ejemplo) pensaron que el progreso en el tratamiento de los pacientes con psicosis había sido, pues eso, revolucionario y que los psicofármacos facilitaron en gran medida el paso desde las instituciones manicomaniales a la comunidad.

David Healy cuenta que algunos, como el mítico Aubrey Lewis, vieron la introducción de la clorpromazina como un elemento más, no superior al uso de laborterapia por ejemplo. Pero el impacto del hallazgo de la Clorpromazina está ahí y todos los psiquiatras saben en mayor o menor grado acerca del mismo: la Era de la Psicofarmacología había comenzado (más o menos, ya que según quién se lea, comienza con la clorpromazina o antes, con Cade y el Litio).

Jean Thuillier captura la década fascinante de la introducción de la clorpromazina en su libro Ten years that changed the face of mental illness (una anécdota sin mayor importancia: dependiendo de la fuente que se busque, el libro se titula: Ten years that... o Ten years which... la reseña de Tom Walmsley, siempre notable, en el International Journal of Geriatric Psychiatry es portadora del término "that", mientras que la reseña en el British Journal of Psychiatry utiliza el término "which". No dejen de leer la reseña del libro en el NEJM escrita por Solomon Snyder, un eterno candidato al Nobel de medicina).

¿Qué pasó entonces con el efecto casi milagroso de este fármaco? ¿Por qué cuando tenemos que tratar a un paciente con esquizofrenia, vemos cómo los fármacos que hace sesenta o setenta años daban resultados extraordinarios, ahora no lo dan?

La pregunta no es tan ociosa como parece y va más allá de análisis histórico-sociales más o menos a la moda; y, en gran parte, la respuesta - si es que la hay - tiene que ver con el artículo de Jonah Lehrer que comentaba en la entrada anterior en N de K.

Una de las maneras de evitar o de mitigar la deficitaria eficacia de los neurolépticos de segunda generación (en breve, ASG) es la que proponen Loonen y Stahl en una escandalosa - outrageous - editorial publicada hace unos meses en la revista Acta Psychiatrica Scandinavica. Introducen el concepto de psicofarmacologia funcional, que no es más que el uso de la polifarmacia y, además, citando la editorial de Ghaemi en la misma revista para así dar un barniz de "gravitas" osleriana, legitimando el "más es mejor" - vergonzoso, absolutamente vergonzoso.

Pero, de vuelta al artículo, de Lehrer, todos sabemos que los ASG no han resultado ser los "eficacísimos-fármacos-exentos-de-efectos-secundarios" que fue la manera en la que se comercializaron inicialmente. Sin duda, el estudio CATIE, ha tenido un efecto devastador (¿de veras? - habría que ver para quien).

Es posible concebir que ante la desilusión brutal de fármacos que no funcionan o que no funcionan como debieran es necesario hacer algo. Ya sabemos qué es lo que quieren Loonen y Stahl - se podría decir, sin temor a error, que siguen la línea de las grandes compañías farmacéuticas. Haciendo honor al subtítulo del blog (¿recuerdan lo de "trash culture"?) también es posible concebir una alternativa en la que se generen nuevos mitos/hitos: puesto que los males son grandes, usemos grandes remedios.

Y uno de los peores males es, sin duda, el suicidio. Por eso, cuando encontré este artículo (el artículo es de libre acceso al estar financiado, parcialmente, por el NIMH) pensé en un nuevo mito fundacional: el del control del suicidio mediante una infusión intravenosa de Ketamina. Y además, en ¡Pacientes con depresión refractaria a tratamiento! Y esta noticia - en un estudio no financiado por la la industria farmacéutica - es publicada en la revista con Factor de Impacto 5.553 (de acuerdo con su "Fact sheet") haciéndola la tercera revista de psiquiatría más citada.

Los anestesistas llevan utilizando la Ketamina desde finales de los sesenta/principio de los setenta para lo que llamaron "Anestesia disociativa" (es recomendable, por su interés y por lo extraño de su historia, la lectura del artículo de Edward Domino: Taming the Ketamine tiger  En éste, Domino revisita su artículo fundacional sobre los efectos de la ketamina, publicado nada menos que en 1965). 

Se cierra así el círculo abierto por Laborit, benefactor de anestesistas, con otra sustancia, utilizada también por los anestesistas, pero en este caso para "curar" el dolor de la ideación suicida que, gracias a Zárate y a Granados devuelven la Ketamina a un lugar fundamental en la mitología de las curas milagrosas de los psiquiatras.

¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.

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Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

Wounded narcissism & more thoughts on Ishmael Effect

En el año 2003, en uno de los número de la revista Frenia, y en un articulo, escrito por dos ¿historiadoras? de la Universidad de Málaga, con el título "Género, mujeres y psiquiatría. Una aproximación crítica" se cita, a pie de página, un artículo que escribí hace tiempo acerca del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de haber dado varias lecturas al artículo de Frenia, no tengo muy clara cuál es la idea central del mismo; es posible que ello sea porque padece de esa fragmentación tan característica de algunos textos postmodernos - es interesante mencionar que, en sentido estricto, no es del todo ininteligible. Sin embargo, me citan en el contexto de algo que ya mencioné en un post anterior: el Efecto Ismael.

Se trata de una de esas situaciones en las que las autoras se quedan tan anchas pensando, como Ismael, uno de los personajes de la novela de Melville "Moby Dick", que ellas son las únicas que sobrevivieron a la Ballena Blanca y, por lo tanto, tienen un "insight" especial del tema que tratan.

Los que se tomen la molestia de leer el post sobre el Efecto Ismael, recordarán lo que dice el propio David Stove en su texto "Solo yo he escapado para contároslo: epistemología y el efecto Ismael": "Son los que a sí mismos se llaman "sociólogos del conocimiento" y similares. Es gente que hasta ahora ha conseguido trascender los límites cognitivos de su propia "situación de clase" de modo que pueden informarnos a los demás de que nunca ha conseguido nadie trascender los límites cognitivos de su situación de clase. Nos dirán que es un hecho que los hechos no existen. Y así sucesivamente".

En el entretanto, las historiadoras no dejan claro qué hacer con las pacientes que presentan con conductas abigarradas y autolesivas;en otras palabras, con las paciente que sufren. Aunque un hecho sí tendrían claro: además del primero (que no hay hechos ciertos), plantearían que su responsabilidad no es la de tratar a estas pacientes. Ciertamente, saber de género, de mujeres y de psiquiatría, en una aproximación crítica (postmoderna y desde la privilegiada atalaya de las únicas que han sobrevivido para contarlo, en frase de David Stove) no les va a solucionar los problemas de estas pacientes, ni impedirá que se sigan quitando la vida.

Por lo demás, no les vendría mal a las autoras la lectura del libro de Ian Hacking: The social construction of what? del que creo que hay traducción al español. He de añadir que como comentó una vez Berrios en un artículo famoso acerca de la historia conceptual de la clasificación en psiquiatría en Francia en el siglo XIX, la combinación de filosofía analítica e historia conceptual es fructífera en el terreno de la historia de la psiquiatría - a lo que yo añado que también es rigurosa. Es una pena que las historiadoras no hayan leído este artículo de Berrios.

El artículo de las autoras me vino a la mente hace unos días, cuando asistí a una sesión clínica en el hospital en el que hago guardias, para toda la red de psiquiatría, acerca de una paciente joven con presentación extremadamente compleja (cuando se menciona una presentación compleja, lo más probable es que se trate de una persona con un diagnóstico en el eje II, DSM dixit, y no precisamente de bajo coeficiente intelectual).

Los problemas de la paciente eran (son) considerables y es posible que más tarde o más temprano se quite la vida. La descripción de la inmensa serie de problemas que afligía y que padecía se vio ensombrecida cuando la psiquiatra que presentaba el caso insistía, una y otra vez (es decir, en al menos dos ocasiones), en que la narrativa descrita sobre la situación de la paciente no era más que otra narrativa... de las muchas posibles.

Hasta aquí, todo bien; incluso me pareció aceptable el recuerdo histórico que efectuó, recorriendo los avatares de la conducta y de los términos asociados al constructo "Borderline". La sesión clínica comenzó a deteriorarse cuando aquellas narrativas tan equilibradas dejaron de tener el mismo peso y la suya se transformó en la dominante, puesto que las otras eran huecas, sin contenido: de nuevo, y acaso de manera trágica, el ¡Efecto Ismael!

Rosenhan's experiment and its derivatives...

En un post reciente del blog History of Psychology se hace referencia a los "Pseudopacientes" o "Compradores-misterio". Hace poco mencionaba, en Nietos de Kraepelin, el uso por parte de los psiquiatras de algunas de las medicaciones prescritas por ellos; ahora es el momento de referirse a la experiencia que tienen algunos psiquiatras cuando interaccionan con los servicios de psiquiatría o de salud mental. Vendría a ser una especie de Experimento de Rosenhan pero con un fin preciso: en esta ocasión no se trata de cuestionar la validez de los diagnósticos (como en el Experimento de Rosenhan) si no de evaluar la calidad de los servicios y la atención a los pacientes.

Esto último, precisamente, es lo que han hecho unas enfermeras psiquiátricas holandesas tal y como lo cuenta este artículo en el New York Times. Es una pena que no se haya publicado en forma de artículo científico para poder valorar qué es lo que no funciona en las salas de psiquiatría del hospital De Gelderse Roos.

El proyecto no parece tan disparatado cuando Arthur Lazarus escribió, hace poco, un artículo acerca del mismo tema en Psychiatric Services, con el título: Improving psychiatric services through mistery shopping.

De hecho, Lazarus escribe que los servicios de salud mental comunitarios y ambulatorios serían una de las dianas principales de este tipo de escrutinio, "porque estos servicios tratan a muchos pacientes y están menos vigilados que las unidades de internamiento".

En el mismo artículo, Lazarus comenta (haciendo referencia a este artículo) que la industria médica americana había crecido considerablemente (en millones de dólares) debido a la introducción de los pseudopacientes; gracias a ellos se implementaron medidas, aparentemente menores, que mejoraron el rendimiento de los servicios sanitarios.

Esta derivación económica del experimento de David Rosenhan supongo que lo haría sonrojar y que nunca la previó en su estudio original publicado en 1973.

Muchos años más tarde, Lauren Slater, en un libro publicado en español con el título Cuerdos entre locos. Grandes experimentos psicológicos del siglo XX, vuelve a seguir los pasos de los pseudopacientes de Rosenhan y narra como acudió a varios servicios de urgencias contando exactamente lo que contaban los pseudopacientes.

De acuerdo con Slater, mientras que el estudio de Rosenhan estableció la ausencia de validez diagnóstica, su experimento demostró que el diagnóstico estaba supeditado al uso inmediato de medicación (¡!).

El libro de Slater generó cierto grado de controversia que culminó, hasta cierto punto, en un trabajo de investigación ad hoc preparado nada menos que por Robert Spitzer y Scott Lilienfield y publicado en el Journal of Nervous and Mental Disease en Noviembre de 2005.

El artículo es interesante porque mostraron una viñeta clínica, extraída del texto del libro de Slater, a 74 psiquiatras que trabajaban en Servicios de Urgencia; la viñeta clínica retrataba exactamente lo manifestado por Slater cuando ella había acudido a varios Servicios de Urgencia en un intento de replicar el experimento de Rosenhan. Tal y como refieren los autores: "En agudo contraste con lo manifestado por Slater, encontramos que sólo tres de los psiquiatras consultados ofrecieron un diagnóstico de depresión psicótica". Sin llegar a decirlo abiertamente, los autores concluyeron que Slater mintió y que nunca llevó a cabo el experimento que contaba en su libro.

La historia se complica cuando los editores de la revista le pidieron al revisor del artículo, Mark Zimmerman, que escribiera sus impresiones no sólo acerca del artículo de Spitzer et al., si no que además comentará acerca del "Experimento" de Slater. Zimmerman concluyó que éste no había sido llevado a cabo - en otras palabras, que Slater mentía.

Puesto que se trataba de una revista científica y por aquello del fair play anglosajón, los editores mostraron a Slater el contenido del artículo de Spitzer et al., y le permitieron que replicara a algunos de los comentarios que estos habían efectuado acerca de su "Experimento". Slater contestó trivializando lo escrito en su libro y negando el que hubiera hecho un "Experimento" científico. Lo que provocó comentarios llenos de ironía por parte de Spitzer y sus colaboradores, que terminan su artículo diciendo "Never mind" en alusión a un personaje de un programa satírico de TV (Saturday night live) que siempre que hacía algo incorrecto decía "Never mind".

Los diagnósticos en psiquiatría siguen siendo un tema aparentemente no resuelto y que genera controversia, especialmente ahora que se acerca el DSM-V.

En la imagen: Robert Spitzer. Imagen utilizada bajo el principio de "Fair use" al no generarse ningún beneficio económico.

De Stuart Montgomery a Bob Dylan...

Hace unos días estuvo por aquí - en Las Palmas - Stuart Montgomery, el de la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale. Lo trajo la compañía Pfizer (que recientemente ha estado en el ojo del huracán por mala praxis, en los EE.UU. de América y han tenido que pagar por ello la intemerata. Esto nos lo contó el propio Montgomery).

Algunos de los psiquiatras tuvimos la oportunidad de hacer exactamente lo que decía la invitación: Meet the expert. Uno de nosotros le preguntó, durante la cena, quien era Åsberg. Montgomery contó que Maria Åsberg había sido Jefa del Departamento Académico de Psiquiatría en el Instituto Karolinska de Estocolmo, nada menos. Rebuscando entre mis libros, encontré una referencia a ella, escrita por Edward Shorter en su libro a Historical Dictionary of Psychiatry. De hecho, la entrada de María es accesible en Google books aquí, es breve y merece la pena leerla, sobre todo por su contribución al estudio del suicidio y por ser una de las artífices de una de las escalas más usadas en depresión.

La siguiente pregunta era inevitable, ¿Cuál es la historia de la escala? Montgomery dijo que había sido poeta profesional... y que mientras trabajaba en Guy's Hospital (de paso mencionar para aquellos que les guste el dato histórico anecdótico que éste fue el lugar en dónde trabajo Wittgenstein como portero durante la IIª Guerra MUndial) tuvo la oportunidad de depurar un cuestionario que María Åsberg había preparado para valorar pacientes psiquiátricos - una especie de super-escala de Hamilton.

La idea de Montgomery fue doble: por una parte deseaba que fuera más corto que el Hamilton, y por otra querían que fuera lo suficientemente sensible para medir cambios en el estado mental del paciente, a diferencia de la escala de Hamilton que es diagnóstica, la de ellos era de evolución o seguimiento. Al principio, los que estábamos en la cena, nos quedamos un poco sorprendidos por lo que contaba: un poeta metido a investigador de ensayos clínicos puros y duros... lo cierto es que Montgomery fue - es - un poeta valioso, fundador de su propia compañía editorial llamada Fulcrum Press y el editor que contribuyó a que Allen Ginsberg fuera conocido en el Reino Unido en la década de los sesenta.

Y de ahí que haya titulado este mail De Montgomery a Dylan, como queda ilustrado en la foto, ya que Dylan estuvo en contacto con Ginsberg...

Buen fin de semana.

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

From Cryptonomicon to Anti-psychiatry: some fashionable nonsense.

Aún es posible recordar el escándalo Sokal, como la cima, o la culminación de lo que se llamó las "Science Wars". Al poco tiempo del escándalo (1996/7) compré la novela de Neal Stephenson Cryptonomicon, que ha sido traducida al español.

En la novela uno de los personajes, Randy Lawrence Waterhouse, se compara con un enano, aclara que no se trata de un enano "endocrinológico" si no un enano de Tolkien. Éstos, los esforzados enanos de la Tierra Media, trabajaban en minas oscuras y fabricaron los Anillos de Poder (algo así como la Bomba H de la Tierra Media); mientras que los decadentes Elfos, languidecían e iban extinguiéndose en sus palacios de cristal.

La comparación se efectuaba porque los enanos representaban al mundo de la(s) ciencia(s) y de la interacción, de lo práctico y empírico, mientras que los Elfos vendrían a ser los académicos, contemplativos, en sus torres de marfil, de los que el resto del mundo, "do not give a shit" (Cryptonomicon, page 93, con algunas modificaciones) .

Algo de lo anterior comentó el filósofo Dan Dennett una vez, atribuyéndolo a E. O. Wilson: "Scientists, being held responsible

for what they say, have not found postmodernism useful."

Como ha dicho varias veces Berrios, la medicina (y por tanto la psiquiatría) no es una disciplina contemplativa; más al contrario, se trata de un actividad que modifica e interactúa (de paso, el artículo sobre la historia conceptual de las clasificaciones es de lo más lúcido que ha escrito Berrios).

A principio de la década de los sesenta, y tal y como describe el mismo Berrios en otro artículo, un grupo de sociólogos, filósofos, antropólogos sociales, descubrieron que la psiquiatría era el lugar ideal para probar sus propias teorías (notablemente, Jan Goldstein, en su magnífico libro sobre la psiquiatría francesa, llega a similares/idénticas conclusiones en su introducción).

De esta manera, y con la contribución de filósofos como Foucault o sociólogos como Robert Castel, se inicia el movimiento anti-psiquiátrico en Francia. Desde entonces, dos mitos fundacionales de la psiquiatría moderna fueron destrozados: Pinel ya no liberaba a los locos de sus cadenas y la psiquiatría tampoco fue responsable de que se dejara de quemar brujas.

Pero, ¿en realidad la narrativa de Foucault o de Castel, es más válida que la de los historiadores "convencionales" - Whig - de la psiquiatría? ¿No es acaso su narrativa tan válida como la de los otros?

Así Pinel viene a convertirse en una especie de Gato de Schrödinger que permanece en dos estados hasta que se colapsa la función de onda del sistema Pinel liberador/Pinel mitológico - aunque para ponerme más a tono con el espíritu del blog, podría hablarse de un Suicidio Cuántico (una variante del experimento de Schrödinger), lo que es todavía más atrayente (o repelente, según las circunstancias).

Y la conclusión anterior, en dónde se invoca a la Mecánica Cuántica, tiene su razón de ser. Al fin y al cabo, el artículo de Sokal era: Transgressing the boundaries: Towards a transgresive hermeneutics of Quantum Gravity. Lo que pone fin a este post en el que - lúdicamente - se ha repasado la inutilidad de revisar el origen de la psiquiatría moderna en vista de la narrativa postmoderna, con una alusión - directa y conspicua - al Escándalo Sokal.

¿Vivimos entonces una "Science Wars" continua en la psiquiatría en donde cualquier modelo vale?¿El dictum: anything goes, de Cole Porter y Feyerabend es el epítome de nuestro trabajo?

Nota: el famoso "Gato en la Caja" - por gentileza de Schrödinger y Wikipedia en español.

¿Viraje o no viraje?

La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ofrece, de un tiempo a esta parte, acceso a sus editoriales. Aunque el Eigenfactor no es de los más prominentes (como el de Archives o el American Journal) sus articulos suelen ser interesantes y diferentes - en el sentido de su originalidad y de salirse de la rutina psicofarmacológica y biologicista tediosa de otras revistas. Además, las editoriales tienen algo de irreverentes, lo que hace su lectura, después de los a veces excesivos estudios aleatorios y a doble ciego con controles, muy entretenida.

Sin embargo, me gustaría comentar un estudio en el American Journal of Psychitry del año 2003 al que llegué a través de una editorial en la la revista Acta Psychiatrica (larguísima y con el sugestivo título From Psychoanalysis to Epidemiology) escrita por uno de los psiquiatras europeos legendarios, y aún vivo, Jules Angst. De acuerdo con Angst, uno de los "mitos urbanos" de la psiquiatría es lo que se denomina "viraje al polo maníaco" en pacientes con trastorno bipolar a los que se les administra un antidepresivo.

En una entrevista con David Healy (The Psychopharmacologist vol 1, p. 294 - que ya ha sido comentado con anterioridad) en la que Angst hace referencia a dos artículos suyos, uno de 1987 y otro de 1992 (este último ilocalizable), plantea como contabilizó el viraje al polo maníaco en una población de pacientes antes de la introducción de los fármacos psicotropos y después; de acuerdo con sus resultados, no había diferencia significativa entre los dos grupos. Además del interés per se de este hallazgo, uno de los intereses históricos es que los ordenadores y la estadística se introducen en la psiquiatría de mano de la psicofarmacología - su formación en estadística y en programación - le sirvió a Angst para sus grandes estudios epidemiológicos posteriores. Y así volvemos al estudio en el American Journal of Psychiatry del 2003, en el que se dice: "The trial data do not suggest that switching is a common early complication of treatment with antidepressants. It may be prudent to use a selective serotonin reuptake inhibitor or a monoamine oxidase inhibitor rather than a tricyclic antidepressant as first-line treatment" (añadir de paso que se puede acceder al artículo completo del Am J Psych y que los artículos que lo citan son, de por sí, una mina; especialmente los de Evidence Based Mental Health y el Journal of Psychopharmacology).

El resultado del metaanálisis va (parcialemente) en contra de la intuición y la observación clínica y se tropieza, de bruces, con este otro que es mencionado en las citas anteriores: "Mood switch in bipolar depression", publicado hace un tiempo en el Brit J of Psychiatry. En este, como pueden ver, se establece que uno de los fármacos responsable de más virajes es la venlafaxina, en comparación con el bupropión y la muy conocida sertralina. ¿En qué quedamos? ¿Son los antidepresivos responsables de viraje al polo maníaco o no? ¿Se trata de un mito farmacológico?

NB: en la imagen Jules Angst.

Freud, el Libro Rojo y el artículo de Louie y Wilson.

Freud es uno de los personajes históricos que no logro quitar de la mente (¿de qué parte?) para bien o para mal. Algunos conocerán el libro de Webster, del que hay traducción al español, y el artículo, mortífero, de Raymond Tallis en The Lancet (Burying Freud).

Sepultando a Freud (Versión definitiva - 12 Oct 07)


Louis Breger, uno de los varios biógrafos de Freud, acaba de publicar un libro acerca de Freud con el sugestivo título de A dream of undying fame: how Freud betrayed his mentor and invented psychoanalysis. En estos tiempos de "mindless psychiatry", en la afortunada frase de Leon Eisenberg (Brit J Psychiatry 1986, 148, 497-508), un recordatorio acerca del astuto vienés no viene mal - y más todavía cuando se acaba de publicar el Libro Rojo de su rival antisemita y suizo.

El locus classicus freudiano, Die Traumdeutung, en español, La interpretación de los sueños, me trae a la memoria un artículo en la revista Neuron. Dos investigadores, Kenway Louie y Matthew Wilson trataban de estudiar si la actividad eléctrica en el hipocampo de las ratas cambiaba de acuerdo con los cambios en el laberinto utilizado. En efecto, con cada laberinto nuevo, cambiaba la actividad eléctrica en el hipocampo. Pero, lo sorprendente fue el hallazgo de cambios idénticos en la actividad eléctrica que se registraban durante los periodos de sueño REM, mientras las ratas permanecían inactivas. En un sentido, se procesa la información aprendida durante el día durante los periodos de ensoñación, de una manera sui generis, con elaboraciones y sustituciones insólitas. No sé si ello ha sido establecido en los humanos, pero el artículo per se llamó mi atención - durante un tiempo he procurado interferir con mis sueños, de la manera descrita en fascinante libro de Jeff Warren, The Head Trip. (NB: debo al blog The Frontal Cortex el haberme enterado del estudio de Louie y Wilson).

Aunque contemporáneo de Alzheimer, no parece que Freud haya conocido al bueno de Alois. El Portal Salud Mental acaba de publicar una interesantísima noticia acerca del uso - o mejor aún, la ausencia de... - de medidas de contención mecánica en pacientes con Alzheimer. A muchos psiquiatras españoles les asombrará saber que se puede hacer psiquiatría y psicogeriatría sin usar medidas de contención mecánica...

Acerca del efecto Ismael.

Es habitual, en la blogosfera, el resumir lo publicado acerca de un tema determinado - así, el blog Neuroanthropology tiene una sección los miércoles dedicada a estos menesteres y el legendario Mind Hacks tiene una sección llamada Spike Acitivity (¿publicada cada viernes?) que no está nada mal.

De hecho, acabo de visitar Mind Hacks y me he llevado la sorpresa de encontrar este interesante e inusual artículo, en el que una mujer de 45 años que sufría de dolor de cabeza (más intenso en lado derecho) fue llevada a un tantrik por sus familiares con consecuencias notables... aunque no tan notables como el hallazgo de este TAC cuyas imágenes adjunto en un funcionario francés (Feuillet L et al., The Lancet 2007; 370: 262. En la imagen se compara un TAC de cráneo normal con el del paciente).

En su afán por abandonar la actitud "eurocéntrica, de supremacismo racial blanco y además machista" existe un sector de la Medicina Occidental que aspira a ser "Integrador", algo así como la práctica a la que sometieron a la señora del artículo anterior, pero con intenciones "holísticas"¹. Acerca de este espinoso tema pueden leer una interesantísima editorial en el último BMJ, al que tenía algo abandonado.

En esencia, lo que viene a decir la editorial del BMJ es que los criterios científicos que se aplican para evaluar la eficacia de prácticas complementarias (acupuntura, homeopatía, etc) son demasiado estrictos y deberían de ser modificados en beneficio de éstas (¡!). Es decir, que de ECAs (Estudios con Control y Aleatorizados o Randomized Controlled Trials) para remedios alternativos, nada de nada... Las respuestas han sido demoledoras y se puede acceder a ellas sin restricciones aquí.

Esta maniobra, la de cambiar la ubicación de la portería cada vez que se ha de tirar un penalty, me recuerda a algo que leí hace unos años, en medio de las "Freud Wars" (para un análisis de lo que fue esta guerra, ver el artículo de John Forrester - claramente sesgado a favor del bando psicoanalitico - acerca de la misma²) y en un libro con el título de "A Final Accounting. Philosophical and Empirical issues in Freudian Psychology": de acuerdo con la corriente psicoanalítica los estándares que se aplican a las ciencias naturales no deberían ser aplicados al psicoanálisis porque éste tiene sus propios estándares.

El controvertido filósofo australiano D.C. Stove, diría que aquí se ha usado una variante del Efecto Ismael. Este efecto lo explica magistralmente Jorge Gibert Galassi en un artículo que pueden encontrar aquí. Si bien Stove lo aplicó a la sociología de la ciencia, también es aplicable en este caso: "El hecho de que filósofos como David Stove hayan calificado la sociología de la ciencia como algo estúpido (2006), se debe al efecto Ismael, que resumidamente indica que sólo los sociólogos de la ciencia ––como Ismael, único sobreviviente en la novela Moby Dick–– se autoatribuyen la capacidad de superar los determinismos histórico-sociales y epistémicos que ellos postulan como imposibles de superar".

Le debo al blog Science-Based Medicine el que me haya alertado a esta editorial del BMJ.

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Como saben, uno de los psiquiatras jóvenes más interesantes, Jim Van Os, viene apoyando la necesidad de introducir dimensiones en psiquiatría y, peor aún, en el intocable terreno de las psicosis. Se acaba de publicar una editorial en el último número de Acta Psychiatrica Scandinavica en dónde no sólo se muestra convincente en cuanto al uso de las dimensiones de marras, si no que además desgasta un poco más la clásica dicotomía kraepeliniana - se da la paradoja de que el discurso de Van Os nos retrotraería a nada menos que a Griesinger, más de cien años atrás, y a su Einheitspsychose.

En cualquier caso, se trata de una editorial compacta, clara y con un gráfico extraordinario en el que se entiende perfectamente el porqué de usar dimensiones (dos comentarios: primero, no he utilizado el gráfico en este post por razones de copyright; segundo, por alguna razón, la editorial es de acceso libre aquí).

En el mismo número de la revista se puede encontrar un caso clínico de acceso abierto en el que una mujer de 31 años experimenta delirios al suspender paulatinamente la Venlafaxina que tomaba. Uno de los aspectos interesantes del caso es que estaba con una dosis muy baja (37.5 mg); otro, es que en Japón, en el 2009, no se ha comercializado este fármaco, por lo que decidieron sustituirlo con Clomipramina.

Y como decía Porky, that's all folks! que en España se tradujo como: "Esesó... esesó..., ese soy yo".

notes

¹ Acabo de hacer lo que Stove criticaba de Popper, Lakatos, Feyerabend y Kunh: usar las comillas para neutralizar determinadas palabras con carga cognitiva negativa... sic transit gloria mundi.

² Una síntesis histórica sesgada acerca del enfrentamiento a mediados de los noventa entre F. Crews y el lobby psicoanalítico no ha sido escrito aún. Quizá sería necesario dedicar un post en el futuro a este tema... que fue corrosivo en su momento.

Acceso a 50 revistas de la editorial SAGE.

Sólo unas líneas breves para informarles que la editorial SAGE ha dado acceso gratuito a unas 50 revistas de psiquiatría, psicología y ciencias sociales, hasta el 30 de Septiembre. Pueden acceder aquí.

Es de destacar, a aquellos que les guste la historia de la psiquiatría, el acceso a History of Psychiatry. En estos momentos en los que es posible hallar niños con trastorno bipolar, la lectura del artículo sobre Ziehen es saludable.

¡Que tengan unas buenas vacaciones!

"Suffer the restless children" - with a mention to the MTA study.

Esta historia comienza en La Crosse , Wisconsin, en la orillas del río Mississippi, aunque podría haber empezado en Vicsburg, Natchez o Greenville (las tres ciudades cercanas al gran río) y concluye, parcialmente, en Mauthausen, Austria.

Y comienza a las orillas del Mississippi porque, como dijo Edward Shorter en su libro "A history of psychiatry" (págs. 289 y ss. en la edición inglesa; creo que hay traducción en español), "Tomemos por ejemplo la cuestión de la niñez. Mientras que hubo un tiempo en el que el entusiasmo a lo Tom Sawyer era parte del espíritu natural de los jóvenes, en la década de 1960 y después, llegaron una serie de diagnósticos en los que se definió tal conducta como patológica. La subasta se abrió con el término 'disfunción cerebral mínima', tal y como se le llamó en las décadas de los 1950 y 1960. Tom Sawyer, en otras palabras, tenía daño cerebral".

Los habitantes de La Crosse no entenderían lo propuesto por Shorter, a pesar de estar familiarizados con el personaje de Tom Sawyer, que Mark Twain ubicó algunas millas más abajo, hacía el Golfo de Méjico, de La Crosse. Y no lo estarían, porque para ellos, algunos de los niños que ahora padecen de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), sufrieron, con anterioridad encefalitis de La Crosse ; habría que ver, si Tom Sawyer, después de pasar el día jugando con su amigo Huckleberry Finn, cayó en un letargo profundo y pasadas pocas horas entró en coma. A los pocos días, despertó del coma y poco después comenzó a tener problemas: no se estaba quieto en la escuela, su concentración era pobre y se metía en problemas constantemente. Por tanto, Tom Sawyer, a pesar de Shorter, sí tenía daño cerebral.

Lo que habría que ver es si los niños que se diagnostican diariamente, en las unidades de Salud Mental de toda España, también lo sufren o qué es lo que sufren.

En el artículo "Suffer the restless children" acerca de la historia del TDAH, así como en su "Conceptual history of ADHD" (este último accessible gratis y en PDF), Mayes y Rafalovich mencionan cómo Sir George Still , quien describió a unos 20 niños a principios del siglo XX y lo escribió en la revista The Lancet, y los que vinieron después de él, metieron en el mismo cajón a los niños díficiles, con trastornos de conducta, con los niños que habían sufrido encefalitis (especialmente la encefalitis letárgica de Von Economo - aunque ésta es posterior a Sir George Still). Este ejercicio de "dumping" - en contraposición con el "splitting" o separación de categorías, al que están habituados los epidemiólogos - es lo que parece que ocurre en estos momentos: los criterios diagnósticos al uso son tan amplios y están abiertos a tantas interpretaciones, que en el mismo cajón caben niños con secuelas de encefalitis y niños llenos de vida, como por ejemplo Tom Sawyer.

¿Y qué pasó con el Campo de Concentración/Exterminio de Mauthausen? Mientras que en la Inglaterra del Siglo XIX y principios del XX, la observación de que había niños con un trastorno de su motilidad, la efectuó un pediatra, en Alemania esta observación la hicieron dos médicos psiquiatras que, además, le dan el epónimo de Síndrome de Kramer Pollnow. Para una historia de la contribución de ambos, recomendaría el artículo en History of Psychiatry: "The Kramer-Pollnow syndrome: a contribution on the life and work of Franz Kramer and Hans Pollnow" . Es interesante observar que en la serie de casos descritas por ambos, la etiología es atribuida a encefalitis aunque también tienen presente que hay otros factores, sociales y familiares, a tener en cuenta. Sin embargo, mi lectura es que divergen de Still en la cuestión de los trastornos de conducta.

Tanto Kramer como Pollnow eran Judios, uno de ellos huyó a Holanda mientras que el otro acabó sus días en el Campo de Concentración de Mauthausen en Austria.

Las instantáneas históricas anteriores fueron motivadas por la reciente publicación del estudio MTA del que pueden leer el abstract aquí. Los resultados suponen un mazazo considerable al uso de psicoestimulantes en niños con TDAH. El Washington Post le dedicó una columna con una crítica durísima que, en mi opinión, vale la pena leer y que pueden encontrar aquí .

Nota: en la imagen, una fotografía del artículo original de Sir George Still en la revista The Lancet, 1902.

"Abstracts" y blogs que he leído últimamente.

Al empezar el mes, suelo leer lo que se publica en las revistas más importantes (ver más abajo para Factor de Impacto y Eigenfactor) de Psiquiatría General .

Aquí adjunto una muestra con algún que otro comentario y algún que otro artículo que ha caído añadido - no necesariamente de publicación reciente.

Desde el temible asunto de Andrea Yates (este caso fue terrible, pueden leer el peritaje del psiquiatra forense aquí y además en PDF), el tema del infanticidio me llama la atención. Una vez, cuando estaba de guardia en el antiguo Hospital Ntra. Sra. del Pino, tuve que atender a una mujer en pleno episodio psicótico que acababa de matar a su hijo de unos días. Una revisión notable de la cuestión del infanticidio es accesible aquí . Se trata de un artículo de revisión en el American J of Psychiatry. Es un tema del que se habla poco, pero más tarde o más temprano volveremos, trágicamente, a tener referencias de un infanticidio en las noticias.

Psychological Medicine continua siendo una de las revistas con mayor factor de impacto - aunque personalmente prefiero la noción de eigenfactor - y este artículo justifica el motivo de ello; suelen ser unos artículos originales, en el sentido de nuevos y diferentes. Esta contribución merece que copie íntegramente la conclusión: "Bipolarity does not independently influence risk of suicidal behavior or alter the influence of well-established suicide risk factors within affective disorders. Suicide risk assessment strategies may continue to appraise these common risk factors without regard to mood polarity." Al parecer los pacientes bipolares tenían historia de más tentativas, pero ello no predijo el suicidio y, además, la polaridad no es un factor de predicción de suicidio (¡!).

El blog The Amazing World of Psychiatry es uno de lectura obligada (ya he mencionado, repetidas veces, Mind Hacks de Vauhgan Bell). En esta ocasión lo mencionó porque hace accesible un articulo de revisión de un tema difícil en psiquiatría: el del elusivo trastorno esquizoafectivo. Se puede llegar al artículo de revisión a través del blog. Es un artículo largo pero muy completo e ideal para tenerlo sin leer y sacarlo de vez en cuando cuando nos pidan hacer una revisión bibliográfica.

El año pasado estuve en la reunión de la American Psychiatric Association en Washington capital. Una de las conferencias a las que asistí fue a la de Helen Mayberg que me llegó a impresionar con su aspecto de mujer decidida y valiente. El tema que tocó fue el de la implantación intracerebral de electrodos para estimular el área 25 de Brodmann que, además, ilustra esta entrada del blog. El tema, aunque inalcanzable para el psiquiatra clínico, es fascinante y me hace pensar en Becky . 

Desde el artículo famoso de Hudziak y Guze en el American en el que no lograban encontrar pacientes con trastorno límite de la personalidad puros y la mayoría padecían de Síndrome de Briquet (Guze dixit), el TLP no ha vuelto ser lo mismo. Una forma monosintomática del Síndrome de Briquet es, según Guze, los trastornos disociativos... y este otro hallazgo publicado en el último número del Acta Psychiatrica Scandinavica no deja de intrigarme porque propone que es la disociación la que distingue a pacientes con TLP y problemas cognitivos de los sujetos control (¿Vienend a decir entonces que el TLP es un trastorno con sustrato orgánico?). 

La revista Molecular Psychiatry, que cada vez escala más puestos en la lista de Impact Factor (¡Y dale con eso!) publica este artículo de algo que se supone que ya sabíamos pero que queda confirmado en un estudio epidemiológico a gran escala: es la impulsividad la que mata en aquellos que contemplan el suicidio.

NB: en la imagen las Áreas de Brodmann, en especial la situación del área 25, mencionada en una de las referencias.

de la polifarmacía en la esquizofrenia a Luis Martín Santos.

El último número del Schizoprhenia Bulletin (Marzo 09) publica varios artículos interesantes acerca del uso de la polifarmacia en el tratamiento de la esquizofrenia (menciono este tema porque una de las MIR me preguntó acerca de este tema el otro día). Uno de los artículos - un meta-análisis - afirma que en determinadas circunstancias parece ser que la polifarmacia es útil (más de un antipsicótico). Sin embargo, no he podido conseguir el artículo original, así que no sé exactamente cual sería la población en la que ello es eficaz, que es lo que habría que preguntarse antes de dar un "saco de pastillas" - como me dijo una paciente el otro día. El segundo artículo es - en mi opinión - más interesante; comento esto porque se está diciendo por ahí, quizás sin demasiado rigor metodológico, que la combinación Amisulpiride + Clozapina es especialmente eficaz en pacientes con esquizofrenia refractaria al tratamiento, y este artículo vendría a acabar con este nuevo "mito" psiquiátrico (aunque aquí debería de escribir con un poco más de cautela...).

En otro orden de cosas, el otro día, y en compañía de Antonio Sánchez Padilla, visité la librería Díaz de Santos en Madrid. Me compré un libro con el título: Los psiquiatras de Franco , de Enrique González Duro, que no me acaba de convencer. Esperaba un o una serie de ensayos parecidos a las entrevistas a psicofarmacólogos eminentes por parte de Healy (The Psychopharmacologists I, II y III). De superior factura es el libro de José Lázaro, Vidas y muertes de Luis Martín Santos. Para aquellos que estudiamos la carrera a finales de los setenta, Carlos Castilla del Pino y Luis Martín Santos , fueron dos figuras importantes de la psiquiatría española; vendrían a ser los opositores visibles - más o menos - a los psiquiatras de Franco, mencionados en el libro de González Duro. La muerte prematura de Martín Santos en un accidente de tráfico, me recuerda a algo que comenta Germán Berrios acerca de la muerte de Wernicke. De acuerdo con Berrios, si Wernicke no hubiera muerto prematuramente de un accidente de bicicleta, la clasificación en psiquiatría hoy no sería, posiblemente, kraepeliniana (aunque el áureo Jaspers llegó a decir de Wernicke, que éste hacía mitología del cerebro...). Es posible pensar, que la psiquiatría española hubiera sido diferente, si Martín Santos no se hubiera muerto: un proyecto, artículo, ensayo acerca de esto, sería interesante y posible.

NB: En la foto, Luis Martín Santos, autor de Tiempo de Silencio y psiquiatra.