sábado, 26 de diciembre de 2009

Wounded narcissism & more thoughts on Ishmael Effect

En el año 2003, en uno de los número de la revista Frenia, y en un articulo, escrito por dos ¿historiadoras? de la Universidad de Málaga, con el título "Género, mujeres y psiquiatría. Una aproximación crítica" se cita, a pie de página, un artículo que escribí hace tiempo acerca del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de haber dado varias lecturas al artículo de Frenia, no tengo muy clara cuál es la idea central del mismo; es posible que ello sea porque padece de esa fragmentación tan característica de algunos textos postmodernos - es interesante mencionar que, en sentido estricto, no es del todo ininteligible. Sin embargo, me citan en el contexto de algo que ya mencioné en un post anterior: el Efecto Ismael.

Se trata de una de esas situaciones en las que las autoras se quedan tan anchas pensando, como Ismael, uno de los personajes de la novela de Melville "Moby Dick", que ellas son las únicas que sobrevivieron a la Ballena Blanca y, por lo tanto, tienen un "insight" especial del tema que tratan.

Los que se tomen la molestia de leer el post sobre el Efecto Ismael, recordarán lo que dice el propio David Stove en su texto "Solo yo he escapado para contároslo: epistemología y el efecto Ismael": "Son los que a sí mismos se llaman "sociólogos del conocimiento" y similares. Es gente que hasta ahora ha conseguido trascender los límites cognitivos de su propia "situación de clase" de modo que pueden informarnos a los demás de que nunca ha conseguido nadie trascender los límites cognitivos de su situación de clase. Nos dirán que es un hecho que los hechos no existen. Y así sucesivamente".

En el entretanto, las historiadoras no dejan claro qué hacer con las pacientes que presentan con conductas abigarradas y autolesivas;en otras palabras, con las paciente que sufren. Aunque un hecho sí tendrían claro: además del primero (que no hay hechos ciertos), plantearían que su responsabilidad no es la de tratar a estas pacientes. Ciertamente, saber de género, de mujeres y de psiquiatría, en una aproximación crítica (postmoderna y desde la privilegiada atalaya de las únicas que han sobrevivido para contarlo, en frase de David Stove) no les va a solucionar los problemas de estas pacientes, ni impedirá que se sigan quitando la vida.

Por lo demás, no les vendría mal a las autoras la lectura del libro de Ian Hacking: The social construction of what? del que creo que hay traducción al español. He de añadir que como comentó una vez Berrios en un artículo famoso acerca de la historia conceptual de la clasificación en psiquiatría en Francia en el siglo XIX, la combinación de filosofía analítica e historia conceptual es fructífera en el terreno de la historia de la psiquiatría - a lo que yo añado que también es rigurosa. Es una pena que las historiadoras no hayan leído este artículo de Berrios.

El artículo de las autoras me vino a la mente hace unos días, cuando asistí a una sesión clínica en el hospital en el que hago guardias, para toda la red de psiquiatría, acerca de una paciente joven con presentación extremadamente compleja (cuando se menciona una presentación compleja, lo más probable es que se trate de una persona con un diagnóstico en el eje II, DSM dixit, y no precisamente de bajo coeficiente intelectual).

Los problemas de la paciente eran (son) considerables y es posible que más tarde o más temprano se quite la vida. La descripción de la inmensa serie de problemas que afligía y que padecía se vio ensombrecida cuando la psiquiatra que presentaba el caso insistía, una y otra vez (es decir, en al menos dos ocasiones), en que la narrativa descrita sobre la situación de la paciente no era más que otra narrativa... de las muchas posibles.

Hasta aquí, todo bien; incluso me pareció aceptable el recuerdo histórico que efectuó, recorriendo los avatares de la conducta y de los términos asociados al constructo "Borderline". La sesión clínica comenzó a deteriorarse cuando aquellas narrativas tan equilibradas dejaron de tener el mismo peso y la suya se transformó en la dominante, puesto que las otras eran huecas, sin contenido: de nuevo, y acaso de manera trágica, el ¡Efecto Ismael!

lunes, 14 de diciembre de 2009

Claude Bernard is still valid: on metaanalyses and Michael Rutter.

Acabo de leer un un comentario escrito por Michael Rutter y colaboradores, y publicado en el último número de Archives of General Psychiatry.

El título provoca curiosidad: Interacciones gen-ambiente, ¿Ruta biológicamente válida o artefacto?. Se trata de una reflexión acerca de un importante artículo en la revista JAMA (2009):Interacción entre el gen transportador de serotonina, eventos vitales estresantes y el riesgo de depresión. (Es posible encontrar un post similar - pero sin algunas de las derivaciones del presente - en el blog The Neurocritic; gran parte de lo que cuento lo contó The Neurocritic en Junio de 2009).

La historia, como saben, es interesante y - como todas las historias - complicada. Comienza con la publicación, en la revista Science en el año 2003 del famoso estudio de Avshalom Caspi y colaboradores con el título: La influencia del estrés vital en la depresión: su moderación por el polimorfismo en el gen 5-HTT.

El estudio de Caspi recibió elogios encendidos y es posible leer acerca del mismo y de los elogios efectuados aquí.

Como pueden ver, y según Holden que fue la autora de la síntesis anterior, uno de los eminentes psiquiatras del NIMH llegó a decir que el estudio supuso "la mayor pesca hasta el momento en las redes de la psiquiatría".

En síntesis y siguiendo el sumario de Holden, en el estudio se establece que la presencia de un número creciente de eventos vitales estresantes (adversos) en una cohorte de sujetos a los que se siguió desde la edad de los tres años, está relacionada con la presencia de depresión en sujetos con dos alelos S (S de "short" o corto) del gen 5-HTT. Así, Holden cita a otro autor que resume, coloquialmente, el papel del alelo S en general: "El alelo S se toma las cosas muy seriamente, mientras que las personas con el alelo L (L de "Long" o largo) son más resilientes".

La importancia del hallazgo de Caspi y colaboradores - como dice Steven Pinker en el mismo artículo - es la de hacer patente, palpable, la de aprehender, la "Interacción Gen - Ambiente" que hasta el momento permanecía elusiva.

En suma, es difícil transmitir la importancia de este artículo - como cuentan Horwitz y Wakefield en su excelente "The Loss of Sadness" (p. 171 y ss.), la revista Science nominó este artículo, y otros dos más sobre la genética de las enfermedades mentales, como el segundo progreso científico más importante del año 2003. Ya no se trataba de la quimérica aserción "Un gen → una enfermedad mental", si no de algo más complejo: la activación de genes a consecuencia de interacciones complejas con el ambiente.

En cualquier caso, la importancia del artículo de Caspi es similar y comparable a la del artículo de Robin Sherringto en 1988 acerca de un gen para la esquizofrenia en el cromosoma 5.

Por lo tanto, el artículo de Neil Risch y colaboradores, cayó como un jarro de agua fría en la comunidad de investigadores que se dedican a la genética de las enfermedades mentales. Y de ahí que el artículo de Michael Rutter en Archives of General Psychiatry, tenga importancia, puesto que es una llamada de atención al (¿mal?) uso de los meta-análisis (según ellos).

Para empezar, Rutter y cols. plantean que "el artículo de Risch y colaborades es útil en tanto que nos recuerda la importancia de la replicabilidad de los hallazgos científicos, pero el objetivo debería ser el de entender la biología [de la interacción gen-ambiente]". Añaden: "El meta-análisis de Risch y colaboradores sólo se encarga del concepto estadístico y, por tanto, falla a la hora de revisar la evidencia biológica". Esta objeción me parece algo mezquina, especialmente cuando no especifican de qué evidencia biológica se trata... es decir, de cómo se lleva a cabo la interacción en el contexto de la neurobiología de la depresión (¿o a qué otra evidencia biológica se referirían si no?).

La objeción efectuada por Rutter et alia no me parece legítima y me recuerda a la objeción efectuada en 1991 por el Subcomité para la Investigación de Eficacia de la Asociación Americana de Psicoanálisis en la que explicaban que los estándares de eficacia eran los propios del psicoanálisis y no los de otras actividades experimentales; y añadían, que los estándares de eficacia de la terapia conductista, eran los propios de ella, etc., es decir, una forma arbitraria de relativismo.

Por otra parte, Rutter y colaboradores manifiestan que en "[en cuanto al modelo de] interacción multiplicativa sinergística (ISM) [utilizado en el estudio de Risch], la mayoría de los estudios de investigación en biología favorecían el centrarse sobre las interacciones sinergísticas aditivas (ISA) porque encajan mejor con los conceptos biológicos". Esta afirmación es sorprendente porque el mismo Risch y colaboradores dejan muy claro que usaron el modelo de IMS puesto que ése y no otro era el que había usado Caspi en su estudio original. Esto lo revelan en la correspondencia que siguió a la publicación de su estudio en JAMA y es posible encontrarla si revisan JAMA, 2009 (302):1859 - 1862.

A pesar de todo lo anterior y de pensar que Risch se llevó el gato al agua, las reflexiones de Rutter me trajeron a la memoria a uno de mis admirados héroes de cuando estudiaba medicina: Claude Bernard. Se ha dicho que Claudio Bernard despreciaba a la estadística en su uso en medicina; de este "mito" se encarga Alfredo Morabia - a quien le agradezco que me facilitara su interesante artículo sobre este tema en particular - en su artículo: Claude Bernard was a 19th century proponent od medicine based on evidence.

Es interesante mencionar que C. Bernard proponía, en su Introducción al Estudio de la Medicina Experimental, que la medicina tendría que permanecer probabilística y empírica a no ser que la fisiología (en este caso fisiopatología) del fenómeno estudiado hubiera sido dilucidada. Es obvio que la fisiopatología - lo que Rutter llama biología - de la interacción gen-ambiente no ha sido resuelta (en parte por algo que mencionaban Horwitz y Wakefield en su libro: la presencia del diagnóstico de depresión mayor, DSM dixit).

En este caso, la estadística, las probabilidades, mandan - el estudio de Risch, pues, se mantiene mal que le pese a Sir Michael Rutter, Anita Thapar y a Andrew Pickles.

NB: la imagen superior izquierda corresponde al Profesor Avshalom Caspi (y es utilizada en el principio de "Fair use") - en la imagen inferior derecha, Claudio Bernard, de quien Brown-Séquard dijo que no era fisiólogo, si no la fisiología.

lunes, 7 de diciembre de 2009

Rosenhan's experiment and its derivatives...

En un post reciente del blog History of Psychology se hace referencia a los "Pseudopacientes" o "Compradores-misterio". Hace poco mencionaba, en Nietos de Kraepelin, el uso por parte de los psiquiatras de algunas de las medicaciones prescritas por ellos; ahora es el momento de referirse a la experiencia que tienen algunos psiquiatras cuando interaccionan con los servicios de psiquiatría o de salud mental. Vendría a ser una especie de Experimento de Rosenhan pero con un fin preciso: en esta ocasión no se trata de cuestionar la validez de los diagnósticos (como en el Experimento de Rosenhan) si no de evaluar la calidad de los servicios y la atención a los pacientes.

Esto último, precisamente, es lo que han hecho unas enfermeras psiquiátricas holandesas tal y como lo cuenta este artículo en el New York Times. Es una pena que no se haya publicado en forma de artículo científico para poder valorar qué es lo que no funciona en las salas de psiquiatría del hospital De Gelderse Roos.

El proyecto no parece tan disparatado cuando Arthur Lazarus escribió, hace poco, un artículo acerca del mismo tema en Psychiatric Services, con el título: Improving psychiatric services through mistery shopping.

De hecho, Lazarus escribe que los servicios de salud mental comunitarios y ambulatorios serían una de las dianas principales de este tipo de escrutinio, "porque estos servicios tratan a muchos pacientes y están menos vigilados que las unidades de internamiento".

En el mismo artículo, Lazarus comenta (haciendo referencia a este artículo) que la industria médica americana había crecido considerablemente (en millones de dólares) debido a la introducción de los pseudopacientes; gracias a ellos se implementaron medidas, aparentemente menores, que mejoraron el rendimiento de los servicios sanitarios.

Esta derivación económica del experimento de David Rosenhan supongo que lo haría sonrojar y que nunca la previó en su estudio original publicado en 1973.

Muchos años más tarde, Lauren Slater, en un libro publicado en español con el título Cuerdos entre locos. Grandes experimentos psicológicos del siglo XX, vuelve a seguir los pasos de los pseudopacientes de Rosenhan y narra como acudió a varios servicios de urgencias contando exactamente lo que contaban los pseudopacientes.

De acuerdo con Slater, mientras que el estudio de Rosenhan estableció la ausencia de validez diagnóstica, su experimento demostró que el diagnóstico estaba supeditado al uso inmediato de medicación (¡!).

El libro de Slater generó cierto grado de controversia que culminó, hasta cierto punto, en un trabajo de investigación ad hoc preparado nada menos que por Robert Spitzer y Scott Lilienfield y publicado en el Journal of Nervous and Mental Disease en Noviembre de 2005.

El artículo es interesante porque mostraron una viñeta clínica, extraída del texto del libro de Slater, a 74 psiquiatras que trabajaban en Servicios de Urgencia; la viñeta clínica retrataba exactamente lo manifestado por Slater cuando ella había acudido a varios Servicios de Urgencia en un intento de replicar el experimento de Rosenhan. Tal y como refieren los autores: "En agudo contraste con lo manifestado por Slater, encontramos que sólo tres de los psiquiatras consultados ofrecieron un diagnóstico de depresión psicótica". Sin llegar a decirlo abiertamente, los autores concluyeron que Slater mintió y que nunca llevó a cabo el experimento que contaba en su libro.

La historia se complica cuando los editores de la revista le pidieron al revisor del artículo, Mark Zimmerman, que escribiera sus impresiones no sólo acerca del artículo de Spitzer et al., si no que además comentará acerca del "Experimento" de Slater. Zimmerman concluyó que éste no había sido llevado a cabo - en otras palabras, que Slater mentía.

Puesto que se trataba de una revista científica y por aquello del fair play anglosajón, los editores mostraron a Slater el contenido del artículo de Spitzer et al., y le permitieron que replicara a algunos de los comentarios que estos habían efectuado acerca de su "Experimento". Slater contestó trivializando lo escrito en su libro y negando el que hubiera hecho un "Experimento" científico. Lo que provocó comentarios llenos de ironía por parte de Spitzer y sus colaboradores, que terminan su artículo diciendo "Never mind" en alusión a un personaje de un programa satírico de TV (Saturday night live) que siempre que hacía algo incorrecto decía "Never mind".

Los diagnósticos en psiquiatría siguen siendo un tema aparentemente no resuelto y que genera controversia, especialmente ahora que se acerca el DSM-V.

En la imagen: Robert Spitzer. Imagen utilizada bajo el principio de "Fair use" al no generarse ningún beneficio económico.

sábado, 5 de diciembre de 2009

Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

  1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
  2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
  3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
  4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
  5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.

miércoles, 2 de diciembre de 2009

De la mescalina a la paroxetina.

De nuevo gracias a Vaughan Bell y su Mind Hacks (llega un momento en que uno no sabe qué cumplido hacer) he tenido el placer (y la perplejidad) de leer la extraordinaria crónica de Silas Weir Mitchell acerca del uso de mescalina ...

Era una época diferente en la que aún se podía hacer un estudio de n = 1 y además con una sustancia psicoactiva de las características de la mescalina (recordarán como, también a finales del siglo XIX Sigmund Freud introdujo el uso de la cocaína en su artículo Über Coca).

Las alucinaciones visuales de Weir Mitchell son extraordinarias y él mismo tiene dificultades para describirlas, especialmente la luminosidad de los colores de una torre gótica polícroma (¡!). Hoffmann, que murió hace poco, no llega a superar la veces inquietante narración de Mitchell; me refiero a su famoso paseo en bicicleta bajo la influencia del LSD.

En la actualidad, cualquier consumo de sustancias por parte de los médicos y de los psiquiatras está obviamente castigado por la ley y es inconcebible pensarlo - pero ¿De veras que es inconcebible?

No es esto lo que cree St John Sessa en este artículo con el título: Are psychedelic drug treatments seeing a comeback in psychiatry? Sin embargo y siguiendo a Weir Mitchell, de lo que se trata no es de prescribir y administrar/suministrar al paciente medicación, si no de probar antes la medicación. Esto fue lo que hicieron un grupo de psiquiatras franceses con la Paroxetina en este artículo (le debo al blog Neuroskeptic la noticia) titulado: Effects of paroxetine on treatment awareness: a 4-week randomized placebo-controlled study in healthy clinicians.

El resultado es, en parte, sorprendente y vendría a corroborar la hipótesis de Joanna Moncrieff que he mencionado en otro post de Nietos de Kraepelin - esta última afirmación necesitaría más elaboración, pero prima facie es una conclusión aceptable. En cuanto a la conclusión del artículo, llama la atención el que se establezca una atenuación de la experiencia emocional interna (¿Y esto, qué quiere decir? - tendrán que leer el comentario del artículo para saberlo).

En cualquier caso, el que los psiquiatras usen o no fármacos empatógenos (o entactógenos), por ejemplo, no parece tan disparatado cuando hay millones de niños que consumen psicoestimulantes - escrito así suena aberrante, pero ¿Qué es si no el uso del metilfenidato y la anfetamina?

Por cierto, al final del post de Neuroskeptic hacen alusión a un psiquiatra que probó la Clorpromazina. En Southampton, allá por 1987, y no por error, otro psiquiatra, joven en aquel entonces y que conozco, probó 25 mg de esta sustancia y experimentó una sensación atroz de enlentecimiento psíquico, de bradipsiquía. Recuerdo que comentaba que pensaba en cámara lenta...

Algo similar - bradipsiquia - podría haberles ocurrido al autor de este otro artículo en el que se correlaciona - ¿estableciéndose una relación causal? - la introducción del calzado (con tacones) en la cultura occidental y la aparición de la esquizofrenia. La explicación ofrecida no deja de ser curiosa e intrigante, pero no por ello menos disparatada. ¿O no?

En la imagen: Albert Hoffmann, inventor del LSD - imagen procedente de la wikipedia.