martes, 30 de noviembre de 2010

It's a Textbook! It's an Ad! It's Nemeroff/Schatzberg!

Danny Carlat es brutal... el diálogo es desasosegante. En un lugar como los EE.UU. es posible que Carlat acabe en el banquillo... aunque por otra parte, el diálogo está escrito de tal manera que es posible evitar denuncia por calumnia... sólo el tiempo y las ganas que tenga Nemeroff dirán.


It's a Textbook! It's an Ad! It's Nemeroff/Schatzberg!: "Drs. Nemeroff and Schatzberg are back in the limelight, once again dragging the good name of psychiatry through the mud. According to today's New York Times, in 1999 SmithKline Beecham, the maker of Paxil, funded and ghost-wrote a textbook for which this ethically-challenged duo took credit.

What were they thinking?

I imagine the conversation went something like this.

N: 'Let's write a textbook for primary care doctors.'
S: 'Sounds good. But I don't have the the time.'
N: 'Neither do I.'

S: 'Hmmm.'

N: 'Hmmm.'

S: 'So what do we do?' [N grins.] 'Wait, you're not seriously considering--'
N: 'Why not? What are you, suddenly Dr. Holier Than Thou?'
S: 'All right, don't remind me about Corcept and your 60,000 shares. What's your plan?'

N: 'Simple. We know that SmithKline Beecham's Paxil is losing market share to Pfizer's Zoloft. I'll call my friends there, ask them for an 'unrestricted educational grant.''
[S nudges N. N grins and winks. But then S frowns.]
S: 'The money will be nice, but who's going to write it?'

N: 'SmithKline will hire a PR firm to do it. All we have to do is review it and make some final tweaks.'

S: 'But isn't that a little sleazy, even for us? You know they'll play down Paxil's disadvantages--that it causes more sexual side effects, more weight gain, and more drug interactions than Zoloft.'

N: 'Some studies show that's true, others are more equivocal.'

S: [Lightly socks N on the shoulder] 'Don't BS me, you sound like you're giving one of your Paxil drug talks to naive country docs.'

N: 'You know me too well!'
S: 'As usual you're very persuasive. I'm in.'
N: 'I think this is the continuation of a beautiful friendship....'



"

¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.


Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

domingo, 21 de noviembre de 2010

The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder

Molecular Psychiatry, con un eigenfactor altísimo, da acceso libre a esta revisión. Para aquellos adeptos a perspectivas biologicistas (y no tan biologicistas - al menos es interesante salir de la hipótesis/edificio serotonérgico de la depresión).


The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder: "The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder Molecular Psychiatry advance online publication, November 16, 2010. doi:10.1038/mp.2010.120

Authors: B Luscher, Q Shen & N Sahir"

Grumpy old men and law 180.

El cambio a Canadá ha sido "overwhelming" - es decir, abrumador (dicho en inglés, no obstante, no lo parece tanto (¡!)). Sin embargo, no es una mudanza que deba hacerse con frecuencia, ni que recomiende después de los cuarenta. Al menos eso he aprendido. Mi hija y mi hijo lo han tomado con ¿filosofía? o con toda la filosofía que se puede tener durante la adolescencia. A consecuencia del cambio, he estado algo ocupado y (pre)ocupado, por lo que no he podido escribir como me hubiera gustado (hotel, casa de alquiler, mudanza y recibo de contenedor desde Las Palmas, nuevo despacho, nuevas enfermeras/os, pacientes, secretarias, sistemas de comité, reuniones - interminables -... el cuento de nunca acabar). Por tanto, mi ausencia es explicable...

Espero, al asentarme en nuevas rutinas, poder seguir redactando, "on and off", algunas entradas para el blog.

El otro día hablaba, gracias a Skype, con uno de los residentes pretéritos y mencionó algo que me llamó la atención: ¿Hasta qué punto no había contribuido la AEN al estancamiento de la psiquiatría en España?  (¡Anatema!) No es posible generalizar, pero llama la atención que una nueva generación de psiquiatras perciban a la AEN como un agente conservador (¡!); sin embargo, deja de ser curioso y resulta notable cuando en el British Journal of Psychiatry del mes de Octubre se publica una editorial firmada por Altamura y Goodwin en la que se reformula, lo que proponía el residente mencionado, en relación a Italia y al Reino Unido.

Hace más de un año, decía lo siguiente: "En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica". Parecería como si Altamura y Goodwin me hubieran oído y decidieran aliar fuerzas. El resultado es una editorial que ¿repelerá? a aquellas/os con un sensibilidad/talante más o menos liberal; pero, lo cierto es que afina en cuanto al asunto de la des-profesionalización de la psiquiatría. Se corre, como es habitual, el riesgo de simplificar un asunto complejo, pero un posible planteamiento (claramente reduccionista) podría ser el siguiente: si soy médico y concibo que hay enfermedades, para continuar o extender ello a la práctica psiquiátrica, esto es, para que ésta sea médica, ha de ser "biológica" (me salió circular el razonamiento, ¿verdad?).

Hasta cierto punto (un punto considerable) no estoy en desacuerdo con Altamura y con Goodwin (esto quiere decir, de acuerdo con mis hijos adolescentes) que me estoy transformando en un "Grumpy old man" - GOM) y ello motivó que escribiera una carta electrónica al mismo B J Psych, que muy desconsideradamente no me han publicado (no deben ser GOM). Supongo que es porque me salió demasiado "Grumpy". Cuando le comenté a mi hijo que no la habían publicado, me sugirió que la publicara en el blog. Aquí la tienen:

Sir,

Being Spanish and having trained as a psychiatrist in the UK, in the mid 1980s, made me read with some trepidation the editorial by Altamura and Goodwin (1). The impact of Law 180 on the Spanish Psychiatric Reform has been highlighted elsewhere by a number of Spanish psychiatrists (2); further, it has inspired generations of psychiatrists and, in certain quarters, is still regarded as a landmark and a beacon (3).
 
I envisaged a reaction by the aforementioned psychiatrists. None has been forthcoming, which is surprising since they still adopt a militantly gramscian attitude (in this sense, the paper by Ekers et al., 2009 (4), deserves a tongue-in-cheek reading).
 
During my training I was taught to keep an open mind; however, it is difficult to remain open minded and to have a balanced view of the current state of the profession when potentially inflammatory editorials such as this one are published.

Notwithstanding its controversial content, it appears superficially fair and undoubtedly uses the rethoric of science to make the point that science and not ideology should inform and direct public health decisions; in this case, that Law 180 was disastrous for Italian Psychiatry and that English Psychiatry should be aware of apparatchiks and governmental diktats. And yet in its attack to political correctness and received wisdom, it serves an important purpose: revealing that what was revolutionary three decades ago, has experienced  an irremediable Cubanization.

The essence of this editorial is clearly captured in a brief but critical paper by Povl Munk-Jorgensen concerning the avatars of Community Psychiatry (5).
 
When the profession of psychiatry is denigrated in the name of multidisciplinarity and collaborative work, a reminder of the excesses of political correcteness is laudable. Despite the self-righteous tone of the editorial  it is a timely warning for a profession that has a tendency to deny itself periodically and appears to be losing its North.


(1) Altamura AC, Goodwin GM. How Law 180 in Italy has reshaped psychiatry after 30 years: past attitudes, current trends and unmet needs. Br J Psychiatry 2010; 197: 261-262.

(2) Menéndez Osorio F. Veinte años de la Reforma Psiquiátrica. Rev Asoc Esp Neuropsiquiatría 2005; XXV: 69-81.

(3) Retolaza A, Markez I. Aprendiendo psiquiatría comunitaria. Entrevista al Dr. Manuel Desviat. Norte de Salud Mental 2008; 31: 68-77.

(4) Ekers M, Loftus A, Mann G. Gramsci Lives! Geoform 2009; 40: 287-291.

(5) Munk-Jorgensen P. Cider house rules. World Psychiatry 2008; 7: 98-99.


En la imagen: Sir Bob Geldof, que aparece habitualmente en el programa de la BBC: Grumpy Old Men. La foto procede del archivo de imagen de la Wikipedia y es, por tanto, de dominio público.

miércoles, 17 de noviembre de 2010

Science Versus Pragmatism in the DSM: Finding A Middle Ground

Me llamó la atención y me trajo a la memoría el famoso artículo de Paul Meehl acerca de porqué no acudía a "Case conferences"; una de las razones era por el erróneo sentido de equilibrio de los psiquiatras y psicólogos: el artículo viene a decir aquello de que si unos opinan que la tierra es redonda y otros opinan que es plana, entonces la verdad debe de estar en medio. No obstante, Allen Frances ha participado en un titánico esfuerzo ¿filosófico? o al menos retórico/dialéctico en una reciente publicación de la Asociación Americana de Filosofía y Psiquiatría, de la que se ha hecho eco el Psychiatric Times. En mi opinión, esencial...

Science Versus Pragmatism in the DSM: Finding A Middle Ground: "
The DSM does and must involve both science and pragmatism. It must use the science that is available, but it must also make countless judgment calls that are not grounded in solid empirical evidence and surely it makes sense to consider practical consequences in doing the latter.
"