Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.

Borderline Personality Disorder is here to stay!

En una de mis anotaciones sinópticas anteriores (¡qué abigarrado queda traducir "post" al español!) mencioné una editorial de Peter Tyrer acerca del Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad tipo límite (CIE10:F60.30/31) con la consiguiente respuesta de Joel Paris y María Zanarini. 

Parece que este tema, el del TLP, es uno de los temas de la 162 Reunión Anual de la American Psychiatric Association. Es inevitable, pues, que mencione dos editoriales en el último número del American Journal of Psychiatry: la primera es de lectura esencial puesto que está escrita nada menos que por Otto Kernberg (curiosamente no hay entrada en la Wikipedia en español - a pesar de que es uno de los psicoanalistas vivos más respetados), uno de los artífices del constructo TLP. Se trata de una síntesis inteligente de lo que se sabe, integrando el saber psicoanalítico con hechos procedentes de otras disciplinas. Es de fácil lectura y sirve de repaso e introducción a la segunda editorial, escrita por Oldham y con el título "Boderline personality disorder comes of age" . Esta última es un "must"; entre otras razones, porque en la versión HTML permite entrar en el artículo de Glen O. Gabbard y colaboradores, que está, sencillamente de muerte. 

De nuevo, aconsejaría acceder al mismo en HTML porque así es posible entrar en la bibliografía con varios artículos interesantísimos gratis, por ejemplo, el de Marsha Linehan - en Archives of General Psychiatry de 2006 - y el de Bateman y Fonagy en 1999. Este último artículo merecería mención aparte porque es el que inicia el auge empírico de la mentalización como sistema terapéutico y de su eficacia y efectividad (entendida en términos Psiquiatría Basada en Pruebas). 

No me queda claro si es bueno citarse o no, pero en otra ASA (Anotación Sinóptica Anterior) hacía referencia a un artículo en español sobre el estado del psicoanálisis. Las precisiones de la autora eran contundentes y hacía referencia a la agonía de la tradición psicoanalítica atrapada en "produccion[es] ritualizadas [...] y al servicio de la reproducción institucional de la doctrina" (sic). 

Hay un contraste terrible y perverso entre los esfuerzos de Bateman, Fonagy, Gabbard y el mismo Kernberg, y el idealismo lingüístico (tal y como lo denomina Hacking en su libro "¿La construcción social de qué?" , del que también dice que es una banalización del romanticismo alemán) de los muchos seguidores de Lacan - al parecer, hay muchas interpretaciones del Maestro . 

Quizás el desinterés entre las nuevas generaciones de PIR y de MIR que menciona Piedad Ruiz-Castillo en su artículo, proceda de esta desconexión con la realidad y de la ausencia de consolidación empírica opuesta a la que es tan tangible en las publicaciones de Bateman, Fonagy y un largo etcétera. 

En la imagen Otto Kernberg.

From Modafinil to Psychoanalysis via The Matrix

En el último número de la revista Biological Psychiatry (Abril 2009) hay un artículo acerca del uso combinado de Olanzapina y Modafinil en sujetos normales y su efecto sobre el peso; al parecer el IMC de los sujetos que tomaban Modafinil y Olanzapina no subía durante la primera semana. En principio me parece bien que se estudie la cuestión de evitar el incremento de peso con la Olanzapina; sin embargo, me recordó a los "experimentos" que se hacían en la década de los 70 con pacientes que sufrían de esquizofrenia y a los que se les administraba anfetaminas (¡!). No deja de ser curioso que el fármaco más peligroso sea el Metilfenidato, que ahora lo usamos en niños con TDAH. El abstract del artículo en Archives of General Psychiatry que demostraba lo anterior, lo pueden encontrar aquí . Merece la pena traducir una de las frases del abstract: El metilfenidato era un activador más efectivo de los síntomas [psicóticos] que la dextroanfetamina que, a su vez, lo era más que la levanfetamina.

No obstante lo anterior, hay un articulo que de alguna manera me consuela, lo pueden leer entero aquí . Se trata del uso de Modafinil en pacientes con esquizofrenia para aliviar los síntomas negativos.

Por último, en 1999, hace ya 10 años, se estrenó la película The Matrix. A mi me gustó y me impresionó, sobre todo cuando Morpheus le presenta a Neo las dos píldoras y le hace la oferta de saber qué es The Matrix. Nunca pensé que alguien pudiera escribir un artículo usando esta película para enseñar psicoanálisis. Pueden encontrar precisamente esto en la revista Academic Psychiatry .

NB: en la imagen, la molécula de Modafinilo, gentileza de la Wikipedia.