On psychiatrists and anaesthetists.

Uno de los hitos relativos a la fundación de la psicofarmacología (o de la psiquiatría biológica) es el de la clorpromazina: es sabido como Laborit, un cirujano francés estudiando el tratamiento del "shock" quirúrgico, que después diseminaron los anestesistas, le sugiere a un grupo de psiquiatras franceses el uso de la clorpromazina en pacientes con enfermedades mentales... la historia es conocida y ha sido narrada de diversas maneras y hasta la saciedad; es interesante mencionar que ninguno de los principales protagonistas se llevó el premio Nobel.

La teminología usada para narrar o describir este hito (¿mito?) ha sido radical: desde el uso del término "revolucionario/a" al repetitivo e irritante uso del término "paradigma" (puesto de moda, años después por Thomas S Kuhn).
Los psiquiatras que se formaron en los sesenta o antes - y muchos de ellos aún viven y aún escriben e investigan (se viene a la memoria Max Fink, por ejemplo) pensaron que el progreso en el tratamiento de los pacientes con psicosis había sido, pues eso, revolucionario y que los psicofármacos facilitaron en gran medida el paso desde las instituciones manicomaniales a la comunidad.

David Healy cuenta que algunos, como el mítico Aubrey Lewis, vieron la introducción de la clorpromazina como un elemento más, no superior al uso de laborterapia por ejemplo. Pero el impacto del hallazgo de la Clorpromazina está ahí y todos los psiquiatras saben en mayor o menor grado acerca del mismo: la Era de la Psicofarmacología había comenzado (más o menos, ya que según quién se lea, comienza con la clorpromazina o antes, con Cade y el Litio).

Jean Thuillier captura la década fascinante de la introducción de la clorpromazina en su libro Ten years that changed the face of mental illness (una anécdota sin mayor importancia: dependiendo de la fuente que se busque, el libro se titula: Ten years that... o Ten years which... la reseña de Tom Walmsley, siempre notable, en el International Journal of Geriatric Psychiatry es portadora del término "that", mientras que la reseña en el British Journal of Psychiatry utiliza el término "which". No dejen de leer la reseña del libro en el NEJM escrita por Solomon Snyder, un eterno candidato al Nobel de medicina).

¿Qué pasó entonces con el efecto casi milagroso de este fármaco? ¿Por qué cuando tenemos que tratar a un paciente con esquizofrenia, vemos cómo los fármacos que hace sesenta o setenta años daban resultados extraordinarios, ahora no lo dan?

La pregunta no es tan ociosa como parece y va más allá de análisis histórico-sociales más o menos a la moda; y, en gran parte, la respuesta - si es que la hay - tiene que ver con el artículo de Jonah Lehrer que comentaba en la entrada anterior en N de K.

Una de las maneras de evitar o de mitigar la deficitaria eficacia de los neurolépticos de segunda generación (en breve, ASG) es la que proponen Loonen y Stahl en una escandalosa - outrageous - editorial publicada hace unos meses en la revista Acta Psychiatrica Scandinavica. Introducen el concepto de psicofarmacologia funcional, que no es más que el uso de la polifarmacia y, además, citando la editorial de Ghaemi en la misma revista para así dar un barniz de "gravitas" osleriana, legitimando el "más es mejor" - vergonzoso, absolutamente vergonzoso.

Pero, de vuelta al artículo, de Lehrer, todos sabemos que los ASG no han resultado ser los "eficacísimos-fármacos-exentos-de-efectos-secundarios" que fue la manera en la que se comercializaron inicialmente. Sin duda, el estudio CATIE, ha tenido un efecto devastador (¿de veras? - habría que ver para quien).

Es posible concebir que ante la desilusión brutal de fármacos que no funcionan o que no funcionan como debieran es necesario hacer algo. Ya sabemos qué es lo que quieren Loonen y Stahl - se podría decir, sin temor a error, que siguen la línea de las grandes compañías farmacéuticas. Haciendo honor al subtítulo del blog (¿recuerdan lo de "trash culture"?) también es posible concebir una alternativa en la que se generen nuevos mitos/hitos: puesto que los males son grandes, usemos grandes remedios.

Y uno de los peores males es, sin duda, el suicidio. Por eso, cuando encontré este artículo (el artículo es de libre acceso al estar financiado, parcialmente, por el NIMH) pensé en un nuevo mito fundacional: el del control del suicidio mediante una infusión intravenosa de Ketamina. Y además, en ¡Pacientes con depresión refractaria a tratamiento! Y esta noticia - en un estudio no financiado por la la industria farmacéutica - es publicada en la revista con Factor de Impacto 5.553 (de acuerdo con su "Fact sheet") haciéndola la tercera revista de psiquiatría más citada.

Los anestesistas llevan utilizando la Ketamina desde finales de los sesenta/principio de los setenta para lo que llamaron "Anestesia disociativa" (es recomendable, por su interés y por lo extraño de su historia, la lectura del artículo de Edward Domino: Taming the Ketamine tiger  En éste, Domino revisita su artículo fundacional sobre los efectos de la ketamina, publicado nada menos que en 1965). 

Se cierra así el círculo abierto por Laborit, benefactor de anestesistas, con otra sustancia, utilizada también por los anestesistas, pero en este caso para "curar" el dolor de la ideación suicida que, gracias a Zárate y a Granados devuelven la Ketamina a un lugar fundamental en la mitología de las curas milagrosas de los psiquiatras.

Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

Musings on distortions and dichotomies.

Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).

La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).

Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?

Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.

Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.

Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.

Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy hasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.

Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".

En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?

La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.

Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.

Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de eminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.

Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

¿Viraje o no viraje?

La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ofrece, de un tiempo a esta parte, acceso a sus editoriales. Aunque el Eigenfactor no es de los más prominentes (como el de Archives o el American Journal) sus articulos suelen ser interesantes y diferentes - en el sentido de su originalidad y de salirse de la rutina psicofarmacológica y biologicista tediosa de otras revistas. Además, las editoriales tienen algo de irreverentes, lo que hace su lectura, después de los a veces excesivos estudios aleatorios y a doble ciego con controles, muy entretenida.

Sin embargo, me gustaría comentar un estudio en el American Journal of Psychitry del año 2003 al que llegué a través de una editorial en la la revista Acta Psychiatrica (larguísima y con el sugestivo título From Psychoanalysis to Epidemiology) escrita por uno de los psiquiatras europeos legendarios, y aún vivo, Jules Angst. De acuerdo con Angst, uno de los "mitos urbanos" de la psiquiatría es lo que se denomina "viraje al polo maníaco" en pacientes con trastorno bipolar a los que se les administra un antidepresivo.

En una entrevista con David Healy (The Psychopharmacologist vol 1, p. 294 - que ya ha sido comentado con anterioridad) en la que Angst hace referencia a dos artículos suyos, uno de 1987 y otro de 1992 (este último ilocalizable), plantea como contabilizó el viraje al polo maníaco en una población de pacientes antes de la introducción de los fármacos psicotropos y después; de acuerdo con sus resultados, no había diferencia significativa entre los dos grupos. Además del interés per se de este hallazgo, uno de los intereses históricos es que los ordenadores y la estadística se introducen en la psiquiatría de mano de la psicofarmacología - su formación en estadística y en programación - le sirvió a Angst para sus grandes estudios epidemiológicos posteriores. Y así volvemos al estudio en el American Journal of Psychiatry del 2003, en el que se dice: "The trial data do not suggest that switching is a common early complication of treatment with antidepressants. It may be prudent to use a selective serotonin reuptake inhibitor or a monoamine oxidase inhibitor rather than a tricyclic antidepressant as first-line treatment" (añadir de paso que se puede acceder al artículo completo del Am J Psych y que los artículos que lo citan son, de por sí, una mina; especialmente los de Evidence Based Mental Health y el Journal of Psychopharmacology).

El resultado del metaanálisis va (parcialemente) en contra de la intuición y la observación clínica y se tropieza, de bruces, con este otro que es mencionado en las citas anteriores: "Mood switch in bipolar depression", publicado hace un tiempo en el Brit J of Psychiatry. En este, como pueden ver, se establece que uno de los fármacos responsable de más virajes es la venlafaxina, en comparación con el bupropión y la muy conocida sertralina. ¿En qué quedamos? ¿Son los antidepresivos responsables de viraje al polo maníaco o no? ¿Se trata de un mito farmacológico?

NB: en la imagen Jules Angst.

El síndrome de Kraepelin-fraud (Healy dixit) y otras cosas.

No recuerdo exactamente quién dirigió mi atención hacia el blog del neurólogo Arturo Goicoechea (creo que fue Gustavo Pérez Domínguez del siempre interesante blog Psicoseando). El último post de Goicoechea dedicado al "Paciente sin enfermedad" (síntomas médicos sin explicación) me recordó a Ian Hacking al que hace poco le dieron el premio Holberg.

Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).

Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).

El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.

¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.

Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.

Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.

Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).

¿Cómo funcionan los fármacos psiquiátricos?

Este es el título de un artículo firmado por Joanna Moncrieff y David Cohen, en uno de los BMJ últimos, y que por poco se me escapa. Le debo al (muy inglés y pro-NHS) blog Frontier Psychiatrist el que no se me haya pasado y, desde aquí, le doy las gracias (many thanks!). El artículo es muy interesante y algunos de los que lo lean dirán que ellos ya habían pensado en lo que propone Joanna Moncrieff porque, de alguna manera, tiene esa impronta de lo obvio; lo cierto, claro está, es que la primera que lo publica y lo elabora es Joanna Moncrieff (aunque ella admite que el ubicuo David Healy lo había conceptualizado con anterioridad, en 1989, y en un artículo de acceso libre via PubMed).

Lo que proponen Moncrieff y Cohen es sencillo: es necesario usar una perspectiva que no está centrada o basada en la enfermedad (Illness Based Model - Modelo Basado en la Enfermedad); es decir, no es que haya un exceso de dopamina en la psicosis y que la eficacia clínica resulte de bloquear los receptores D2, sino que el uso de la clorpromazina, por ejemplo, genera un conjunto de efectos propios, modificando el estado mental del sujeto, que se interpreta como una mejoría clínica de sus síntomas. Aquí es dónde entra el artículo de Healy - de lectura obligada, en mi opinión y receptor del premio Mental Health Foundation de 1989 -, vide supra, que explica como la sensación de indiferencia provocada por la Clorpromazina - que se puede hallar en sujetos normales - constituye un estado alterado de la mente que facilitaría la reorganización de la misma en un sujeto caótico y con psicosis.

Moncrieff y Cohen proponen que los dos modelos: el Basado en la Enfermedad y el Basado en la Acción Propia del Fármaco, no son mutuamente excluyentes. Es interesante conceptualizar este modelo de esta manera, ya que podría tener un valor heurístico enorme. Pongamos por ejemplo uno de los mantras más comunes en neurociencias de abuso de sustancias: la adicción está mediada por el aumento de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens. Por lo tanto, los antagonistas D2 serían útiles en el tratamiento de la adicción al bloquear la variación mencionada. En primer lugar, esto no es así, y lo sabemos todos los que trabajamos en la clínica (de muy poco sirve dar Olanzapina a un paciente adicto a la cocaína); en segundo lugar, y como menciona Vaughan Bell en Mind Hacks (al que le debo este ejemplo), se han descrito casos de adicción a la Quetiapina, que es un fármaco antagonista D2.

En resumen, parece más útil y heurísticamente satisfactorio concebir el efecto de la quetiapina en términos de su acción propia que en términos del antagonismo D2 que además en el caso del fenómeno de la adicción a la misma, no llega a explicarlo.

Dando un salto categórico a lo Ryle llegaríamos a este otro artículo en un BMJ de 1988 - cortesía del blog de Justin Marley, The Amazing World of Psychiatry - con el título: ¿Qué deberían de hacer los psiquiatras en la década de 1990? De acuerdo con Bennet, con los cambios que se avecinaban hace 21 años, los profesionales de la salud mental procedían de medios no médicos, y por lo tanto "tendían a no concebir los problemas de la vida diaria en términos de enfermedad. Estos profesionales están interesados principalmente en la salud, y variaciones en el funcionamiento normal son consideradas, tanto como se pueda, en términos sociales; los médicos, en contraste con lo anterior, están más interesados en la enfermedad y por tanto conciben esas variaciones dentro de términos médicos".

Algo tan obvio y tan sencillo como esta afirmación podría explicar el porqué de que se haya perpetuado el Modelo Basado en la Enfermedad que mencionaba Joanna Moncrieff más arriba. Por otra parte, es inevitable pensar que lo propuesto por Moncrieff y Cohen (el Modelo Healy-Moncrieff-Cohen) es más elegante y más válido que la perspectiva convencional. Supongo que dará que hablar en los próximos años... sería interesante saber qué es lo que piensa Big Pharma de todo ello.

Ghaemi strikes back: Ghaemi 1 - Kraepelin's Grandchildren 0.

I was delighted (and in awe) when I found, in my blog, a comment  by Dr. Nassir Ghaemi. It gives my humble/local blog in Spanish a lot of kudos! He really doesn't know how much I appreciate his participation and in Spanish (whoa!). Unbelievable! These kind of things make me think that the gringos  and the anglos (strictly speaking, David Healy is a Celt, not an anglo) are not beyond redemption! (I have just noticed that Nassir Ghaemi is originally from Persia , hardly a gringo, the same country that gave us Omar Khayyám -  عمر خیام- and his Rubaiyat, which Jorge Luis Borges loved and his father translated into spanish).

Too many exclamation marks, for which I apologize profusely. 

There is very little that I can say about Dr. Ghaemi's intervention in Spanish other than to thank him, deeply, for his contribution. Like most working psychiatrists who have to deal with the reality of devastating mental illnesses, I inevitably agree with him: there is a point in which mental illnesses are tangible, real, palpable things. His defense of philosophical realism  à la Bunge , reminds me of the book that started the Science Wars , I am referring to: Higher superstition. The academic left and its quarrels with science. Ghaemi's prose shares with Gross and Levitt the same lucidity and clarity (see his: The concepts of psychiatry ). On the other hand, Healy is no friend of "Pomo" bullshit. If two thinkers of the magnitude of Healy and Ghaemi are at loggerheads concerning the reality of bipolar disorder/MDI (Kraepelin dixit), where are we, pedestrian psychiatrists, left? 

I believe that one of the points that I was trying to illustrate in my blog, which is read by trainee psychiatrists in its majority (I think), was the importance of following two eminent and very distinguished psychiatrists have a dialogue/debate on very real problems and in real time. It was (and still is) thrilling to see how they crossed swords in a civilized and characteristically anglosaxon  way (I am afraid that I am stereotyping both of them, but so be it). I was very sorry not to be able to see them with my friend (or at least she was whilst we both trained at St. George's Hospital & Medical School Psychiatric Rotation) Joanna Moncrieff the other day at the APA symposium.

¡Un saludo cariñoso desde Las Palmas, Islas Canarias! 

NB: In the image "Earth could not answer nor the seas that mourn" (quatrain 75) - From Rubaiyat, Omar Khayyám - translated by E. Fitzgerald.

Struggling with Evidence Based Psychiatry - Ghaemi vs Healy (3rd part)?

Gracias al siempre interesante - y del que siempre hay algo que aprender - blog "Desde el Manicomio" , he accedido a una reciente editorial del Acta Psychiatrica Scandinavica (la editorial es accesible via Scribd , en el mismo blog) escrita por Nassir Ghaemi, como ya comenté con anterioridad, una de las estrellas emergentes de la psiquiatría americana, además de ser uno de los personajes más interesantes (por el abordaje más o menos sofisticado a cuestiones difíciles en psiquiatría y por su formación filosófica; ver en este sentido su libro The Concepts of Psychiatry ) de la psiquiatría actual.

 

La editorial es una reflexión acerca de los límites de la PBE (aún no he logrado resolver la cuestión, algo manida, acerca del significado en español de la palabra inglesa "evidence" - parece ser que sería más preciso en español utilizar el término "pruebas"). Es interesante la manera en la que centra su esfuerzo sobre el confounding bias - es decir, el sesgo de confusión -, utilizándolo para distinguir entre la medicina galénica (la primacía de la teoría sobre todo lo demás) y la medicina hipocrática (la primacía de la observación clínica, el caso clínico, sobre el resto). La resolución de esta tensión entre las dos cosmovisiones (esta palabra se la debo a D. Pedro Laín Entralgo, al que deberíamos de volver a leer) la da, según Ghaemi, Pierre Louis , y su "contabilidad" (en inglés, counting) de pacientes (la proto-MBE, para entendernos). El debate entre Pierre Louis y Broussais es un clásico; lo sorprendente es que no se resuelve porque uno use números (medicina numérica) si no porque Virchow y su cellularpathologie se imponen (¡Oh, D. Pedro Laín, si Ghaemi te hubiera leído...!).

 

Entiendo que los límites impuestos por una editorial impiden una reflexión histórica y conceptual algo más amplia, pero lamento decir que Ghaemi peca de sobre-simplificación; desea dar un toque histórico (aquí entraríamos dentro de la retórica de las editoriales), por aquello de la erudición, al debate actual entre MBE y el resto (¿?); el resultado es algo hueco y, vamos a usar la palabreja de marras, reduccionista.

 

Sigue su diatriba soterrada en contra de Healy (siempre es mejor escribir en contra de alguien, como diría Borges), al que acusa de postmoderno y relativista; cuando Healy, tanto en su libro The Antidepressant Era como en The Creation of Psychopharmacology, crítica los PCA /RCT exactamente en la misma tónica que Ghaemi (¿?).

 

En suma, una editorial interesante, con algunos calificativos curiosos (Cochranian Oxford vs Galenic Rome), pero que, en mi opinión, no aporta nada que Healy no hubiera dicho antes.

 

En la imagen, D. Pedro Laín Entralgo. 

From Akathisia to the Current State of Pychoanalysis.

El Journal of Clinical Psychiatry acaba de publicar, "Ahead of print" un artículo interesantísimo acerca de la acatisia - que los psiquiatras solemos ignorar o al menos no le prestamos tanta atención como a otros efectos secundarios de los fármacos que usamos - y los antipsicóticos de 2ª generación. Éstos últimos no salen tan bien parados como se esperaba (o como nos los "vendían" en pleno furor de los noventa).

El último Current Opinion in Psychiatry también tiene su propia revisión, que es de lectura más amigable e inteligible, pero quizá no tan completo como el meta-análisis del J Clin Psychiatry. Prima facie, no deja de ser curioso que no den énfasis a una de las correlaciones más interesantes y ominosas de la acatisia; me refiero, a la que conecta a ésta con el suicidio.

David Healy, al que menciono acaso con demasiada frecuencia, atribuye los suicidios de pacientes con ISRS precisamente a la acatisia. No se pierdan el artículo de Healy en PLoS Medicine , en donde establece una conexión entre la acatisia y la violencia, justamente cuando se acaba de cumplir una década de la matanza de Columbine .

Y puestos a hablar de acatisia e ISRS, el otro día durante la guardia tuvimos que ver a una paciente ingresada en la planta que está embarazada y que al parecer sufre de psicosis (¿?). El tema de los psicofármacos y el embarazo no es uno que se suela tocar, por lo que recomendaría la lectura del artículo sobre este mismo tema en el Canadian Journal of Psychiatry de este mismo mes. Aún no he podido conseguir el texto completo, pero he conseguido un conciso, lleno de información y muy prometedor abstract

Los estados de buena esperanza me llevan a pensar en otros estados, como por ejemplo el del psicoanálisis. Para ello les recomendaría la lectura de este breve y terso artículo en la revista Norte (2009) con el título: Sobre el estado del psicoanálisis , de una psicóloga psicoanalista (Piedad Ruiz-Castillo). Es lo más interesante y equilibrado que he leído en mucho tiempo acerca del tema y le entran ganas a uno de "desempolvar" (no pun intended) las Obras Completas (las traducidas por James y Alix Strachey, por supuesto). En el artículo de Ruiz-Castillo se menciona a Paul Roazen ; éste fue una persona non grata del psicoanálisis, y de Anna Freud, durante mucho tiempo. No sabía que su obra Freud and his followers había sido traducida al español y publicada nada menos que en ¡1978!.

Y ya que hablado del psicoanálisis, no puedo resistirme a mencionar este artículo - A passion for castration -, entre otras razones porque al yo formar parte del Grupo de Trastorno de Identidad de Género del Servicio Canario de Salud, el artículo está relacionado indirectamente conmigo. Tengo el artículo completo y lo remitiré a aquellos a quienes les interese el asunto.

Have a nice and entertaining week-end!

En la imagen: el jefe de eunucos del Sultán Otomano Abdul Hamid II (circa 1902).

Ghaemi vs Healy (2nd part)

Había mencionado con anterioridad la reseña crítica - y muy crítica - del libro de Healy publicada en el último American Journal of Psychiatry y firmada por Nassir Ghaemi (una de las estrellas emergentes de la psiquiatría americana, al que además no se le puede reprochar exhibir un "reduccionismo biologicista" en sus escritos ya que es de cierta sofisticación filosófica).

Acaba de publicarse una entrada en el Blog de Ghaemi en el que vuelve a arremeter en contra de Healy, ahora en un tono algo más cáustico. Por ahora el debate continua, es de altura y sin argumentos "Ad hominem". Las acusaciones de postmodernidad que efectúa Ghaemi no dejan de sorprenderme...

NB: En la imagen Nassir Ghaemi.

Addendum: Sólo para informar a los lectores de este blog, que en el Blog de Ghaemi se acaba de publicar un intercambio interesantísimo entre Healy y él . Vale la pena su lectura entre otras razones porque Healy aclara lo del postmodernismo - que es obvio que le tocó las narices - y Ghaemi trata de buscar un punto de encuentro con Healy.

The limits of EBM/EBP

Hace poco, David Healy (ya sé que últimamente estoy un poco majadero con Healy, pero es que este chico no para de escribir), a quien Andrew Scull llamó el enfant terrible de la psiquiatría y llegó a comparar a Thomas Szasz (quien aún no ha muerto y sigue vivo y coleando), publicó un artículo con el título (algo barroco) siguiente: ¿Liado en la evidencia? Ambigüedades en la interfaz entre la evidencia y la práctica clínica. El interés del artículo estriba en su crítica a la MBE, que es una de las más serias hecha hasta ahora.

En mi opinión, la crítica tipo: "la-ciencia-es-una-narrativa-más" (vamos a llamarla, la crítica post-moderna) es estéril y poco útil, ya que es omnipotente (la entrada acerca del postmodernismo en la wikipedia en español es inferior a la entrada de al wikipedia en inglés ... recomiendo ésta última). De hecho, se ha publicado algo de esto (críticas desde el postmodernismo a la psiquiatría y a la MBE) en revistas biomédicas, lo que generó en su día una controversia significativa; el autor de uno de los artículos más provocadores, tachó a la MBE de micro-facismo (sin saber que uno de los padres de la MBE, Archie Cochrane había luchado en la Guerra Civil Española en las Brigadas Internacionales - Es posible que no puedan acceder al artículo. Si a alguno le interesa, lo enviaría en PDF a petición). En el mismo tono, hay un artículo escrito por dos psiquiatras, Richard y Jonathan Laugharne , en el año 2005, que sí debería ser de lectura casi obligada, por lo importante de su reflexión, más moderada que la de Holmes, pero aún así, devastadora.

Pero, ¿Y qué ha dicho Healy, que necesita ser tomado en cuenta? Pues la crítica de Healy es la siguiente: por una parte, su crítica a confundir la actividad científica, en tanto que innovadora y creadora, con la metodología de los Ensayos con Controles y Aleatorizados (en breve ECAs o Randomized Controlled Trials - RCT - en inglés) y con su epítome, el o los meta-análisis que tan de moda están ahora. Y en segundo lugar, el secuestro, literal, por parte de las compañías farmacéuticas de los ECA. Además, la respetabilidad de las compañías farmacéuticas en vista de escándalos como el del Estudio 329 (Paroxetina y depresión en adolescentes y niños. Para una revisión durísima acudir a este sitio ) y los constantes artículos publicados por escritores fantasmas (ghostwriting en inglés), se ha desmoronado completamente generando, de manera obvia, inmensas reservas en el colectivo de médicos que diariamente han de tratar pacientes.

En resumen, Healy, que ya nos es tan enfant, sigue siendo terrible, como lo atestigua su último artículo en el número de Marzo de Transcultural Psychiatry.

NB: en la imagen un Forest Plot típico.

Ghaemi vs Healy.

Un posible nuevo debate entre David Healy y Nassir Ghaemi.

En el último número del American Journal of Psychiatry se publica una reseña bibliográfica (de acceso abierto), redactada por Nassir Ghaemi, acerca de uno de los últimos libros de David Healy intitulado "Mania. A Short History of Bipolar Disorder " (para otra revisión crítica del libro, también pueden acceder a la revisión en el Journal of Nervous and Mental Disorder de Enero 2009). 

La importancia de la crítica de Ghaemi, es que ya ha cruzado espadas con anterioridad con Healy y, además, por el mismo tema. Pueden acceder al magistral artículo de Healy en PLOS Medicine en el que critica el exceso con el que se diagnostica el Trastorno Bipolar y los motivos para ello (su ataque a las compañías farmacéuticas es riguroso - propone que se ha expandido considerablemente el diagnóstico, lo que favorece, inevitablemente, a "Big Pharma").

La respuesta de Ghaemi fue una crítica al rigor histórico de Healy a quien acusó de no haber estudiado en profundidad la historia del trastorno bipolar en el siglo XIX. Healy no tardó en responder , con una carta algo demoledora. 

Parece que Ghaemi se "la ha estado guardando", y en la crítica del Am J Psychiatry, lo tacha de constructivismo social. Lo que en el mundo de la ciencia anglosajona o angloparlante vendría a ser un insulto grave desde el escándalo Sokal . 

(Sotto voce: por cierto, a un brillante psiquiatra investigador español (que combina la Evolución con la genética y la psiquiatría) le oí decir que Berrios también se inclinaba a cierto grado - considerable - de constructivismo social). 

Estaré atento a lo que va a ocurrir y les iré diciendo.

NB: En la imagen, David Healy. 

Addendum: acabo de encontrar otra reseña crítica del libro aquí. Es de Andrew Scull, quien compara a Healy con T. Szasz, nada menos.

Is there a way out of the tunnel?

En el último simposio sobre Controversias en Psiquiatría (Barcelona 26 y 27 Marzo 09) participó Robet Gibbons, que resultó ser un provocador interesante e ilustrado. En estos momentos se debate la cuestión de los ISRS y el suicidio en niños y adultos jóvenes. Como saben, la FDA decidió que los antidepresivos ISRS debían llevar un aviso acerca del riesgo de suicidio en la población mencionada (un debate interesante acerca del tema, puede hallarse en el número de Febrero de 2009 del Canadian Journal of Psychiatry, en el que participa David Healy, uno de los enfant terrible de la psiquiatría por sus posicionamientos a veces poco ortodoxos). Gibbons se opuso a las conclusiones de la FDA y a las conclusiones de los simpatizantes de Healy acerca del riesgo de suicidio con ISRS. Uno de los estudios que cita es el suyo propio en el American Journal of Psychiatry en el que utiliza una base de datos inmensa, la de la Administración de Veteranos. La cuestión se complica aún más, cuando el CMAJ de Febrero de este año, publica un estudio observacional acerca de este tema, en el que concluye que no hay relación entre sucidio y los ISRS en adultos, pero no zanja la cuestión de los adolescentes, corroborando lo expuesto por la FDA. Gibbons, arremete y escribe una comentario, en el que critica lo anterior y se auto-cita en el American J of Psychiatry con otro artículo interesantísimo del que vale la pena adjuntar una de las gráficas en las que establece que lo que ocurre es precisamente que desde la introducción de los ISRS, han disminuido los suicidios(¡!).

No es sencillo hacer una síntesis útil de los estudios anteriores. Sobre todo porque al no saber Estadística queda uno como el ignorante que es. No obstante, Nassir Ghaemi - una de las estrellas emergentes de la psiquiatría "humanista" de los EE.UU. - dispone de un blog aquí, que podría aclarar algunas de estas cuestiones.

Lo anterior podría ilustrar la indefensión real del psiquiatra clínico que no logra trasladar los resultados de la investigación epidemiológica al paciente, lo que, en otro orden de cosas, generó el movimiento EBM en 1992.

NB: El cuadro se titula "The way out of suicidal ideation" y es de George Grie. Se usa esta imagen bajo los términos de la GNU Free Documentation License.