domingo, 28 de junio de 2009

TDAH, TLP y los "Acrecentadores cognitivos" (ADHD, BLPD and cognitive enhancers)

  • Validación ecológica del criterio 9 del TLP (DSM-IV-TR).

La historia conceptual del trastorno de inestabilidad emocional tipo límite (CIE10 dixit) o del trastorno límite de la personalidad (DSM dixit y en breve TLP), que yo sepa, está aún por escribirse, a pesar del reciente artículo de Gunderson con el sugestivo nombre de "Trastorno Límite de la Personalidad: Ontogenia de un diagnóstico." [Una de las aproximaciones más interesantes a esta historia está constituida por la serie de sinopsis escritas por Michael Stone para el libro "Essential Papers in Borderline Personality Disorder: One Hundred Years at the Border".] Sin embargo, del DSM-III al DSM-III-R hubo varios cambios en el contenido de los criterios. Para los propósitos de este post, lo que interesa es la aparición, via el mismo Gunderson, del criterio número 9, referente a la posibilidad de episodios psicóticos (o disociativos) de novo.

Sir Alec Issigonis, el ingeniero responsable del Mini, dijo que un camello es un caballo diseñado por un comité de expertos; algo de esto ocurrió cuando el grupo de expertos americanos fabricó el concepto de TLP (esto lo explica Spitzer en una entrevista con David Healy en el tercer volumen de The Psychopharmacologists o lo narran Kutchins y Kirk en su Making us crazy). ¡La validación ecológica - y nunca mejor dicho, hablando de caballos y camellos - del criterio de Gunderson, se ha venido a publicar 22 años después del DSM-III-R en el último número de Acta Psychiatrica Scandinavica!. Ya está establecido, empíricamente, que las pacientes con TLP pueden sufrir episodios reactivos de psicosis.



  • La emergencia del diagnóstico TDAH en el adulto.

Por otra parte, uno de los diagnósticos emergentes en psiquiatría de los últimos años - desde mediados de los noventa - es el del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (en breve TDAH - para una secuenciación de los acontecimientos que llevaron a la expansión del diagnóstico de TDAH de los niños a los adultos, la lectura del artículo de Peter Conrad o de su libro del 2007 son esenciales, especialmente la de su libro ). Mientras que en los noventa si no se mejoraba de la depresión era por culpa de un posible TLP comórbido, en la década actual parecería que ha habido un deslizamiento - shift - de este centro de gravedad.



  • La comorbilidad del TDAH con el TLP.

Ahora (2008) si no se mejora de TLP es porque se padece también de TDAH que era anterior al TLP o al menos esto es lo que propone Alexandra Philipsen y sus colaboradores en un artículo reciente en el British Journal of Psychiatry. Es decir, se puede padecer de un TLP y de TDAH que no había sido diagnosticado en la infancia y que por lo tanto sería necesario tratar para que mejorara el pronóstico del TLP. De hecho, este artículo concluye con las siguientes palabras:


"In addition, the effect of methylphenidate and noradrenergic psychopharmacological agents should be systematically investigated in patients with borderline personality disorder and co-occurring ADHD." (Además, el efecto del metilfenidato y de los psicofármacos noradrenérgicos deberían ser investigados en pacientes con TLP y con TDAH comórbido".


  • El uso de psicoestimulantes en el TDAH con TLP comórbido.
Está claro que este tema (TDAH + TLP + Metilfenidato) preocupaba a varios grupos al mismo tiempo: para empezar hay un artículo insólito, de un grupo israelí, en el que a adolescentes que fumaban, y que además habían sido diagnosticadas de TLP y TDAH, se les administró Metilfenidato con el objeto de controlar su adicción a la nicotina (no he leído el articulo completo, pero sí el abstract y no consigo entender cómo una cosa llevó a la otra); para los efectos de a dónde quiero llegar a parar, su importancia es poca.

Simultáneamente con el artículo de Philipsen y colaboradores, se publicó este otro, del mismo grupo que preparó el anterior, en el que se realizó un estudio abierto, en 14 adolescentes, para establecer la eficacia en el control de síntomas de TDAH y la tolerabilidad del metilfenidato en pacientes con TLP. Se trata de un estudio abierto, con las limitaciones propias del mismo (en el que virtualmente se puede concluir lo que uno desee que se concluya); el número de pacientes es muy pequeño, para empezar, y su objeto (es decir, uno de los outcomes) no era el de establecer, mediante una escala o un cuestionario adecuado, la presencia de síntomas psicóticos. Los autores infieren que no hubo ni síntomas ni episodios psicóticos (lo que es una temeridad). El resultado final, es que se podría usar esta medicación en pacientes con TLP en base a un estudio abierto, en el que no se investigaba si el metilfenidato podía o no producir psicosis.

Releyendo lo escrito, me pregunto si las adolescentes que fueron incluidas en el primer estudio son las mismas que las que se incluyeron en el segundo; esto no es inusual en este tipo de estudios: se pasan varias escalas y se publican varios artículos. No he podido acceder al artículo completo sobre la adicción al tabaco y su mejoría con metilfenidato, pero al haber sido diagnosticadas de TDAH y de TLP, me hubiera gustado saber si padecieron síntomas psicóticos cuando se les administró metilfenidato. El rigor metodológico del segundo estudio queda comprometido, afectando por supuesto la validez de los resultados finales.


  • Los psicoestimulantes y las reacciones psicóticas.
En los estudios mencionados parece que se hubieran olvidado de la literatura de décadas anteriores. En un artículo tan relativamente reciente como este: Stimulant psychosis: systematic review , se citan varios estudios en los que se administró metilfenidato (o anfetaminas) a pacientes con historia de psicosis. Destacan los siguientes: Provocation of schizophrenic symptoms by intravenous injection of methylphenidate , Methylphenidate hydrochloride effects on psychological tests in acute schizophrenic and non-psychotic patients y, especialmente, este otro: Methylphenidate challenge as a predictor of relapse in schizophrenia. En los tres se asocia el uso de metilfenidato a la exacerbación o activación de sintomatología psicótica. Hay un articulo más, en el que se administró metilfenidato a pacientes con TLP; en éste se administró metilfenidato a dos pacientes con diagnóstico de TLP, ni las pacientes sabían lo que se administraba, ni los que las evaluaron sabían que había sido administrado. El resultado fue una intensa sensación de disforia intensa y no distinguible de la disforia inherente al TLP en ambas pacientes - no se menciona la presencia de episodios psicóticos. Hubo otros pacientes que participaron en el protocolo. Es interesante observar que los pacientes deprimidos experimentaron mejoría con la administración de metilfenidato.


  • Reflexión final.
Parece claro que el veredicto final acerca del efecto del metilfenidato en pacientes con TLP sigue abierto. El entusiasmo de los que proponen su uso en pacientes con TLP y TDAH no está justificado. Tampoco está justificado el uso de un fármaco asociado - claramente - a la presencia de síntomas psicóticos en pacientes en donde el riesgo de síntomas de este tipo es prominente (vide supra ,Criterio 9 de Gunderson).

La serie de reflexiones anteriores fueron provocadas por un artículo de debate en el BMJ del sábado que acaba de pasar en el que se discute si se deberían usar los "Acrecentadores Cognitivos" para mejora el rendimiento intelectual (le debo este hallazgo al ya mítico Vaughan Bell y su Mind Hacks). Se podría pensar que el Brave New World de Aldous Huxley ya está aquí.





1 comentario:

Gustavo dijo...

Es siempre muy curiosa la incomodidad que el eje II genera en ciertos ámbitos de la psiquiatría, que parecen insistir en deconstruir y redefinir lo caracterial como eje I psicofarmacologizable (ansiedad generalizada, distimia, fobia social generalizada; categorías cuando menos frecuentemente a caballo); no sé si el TLP, donde tantos progresos psicoterapéuticos se han hecho, sea particularmente incómodo.