En otras entradas del blog he mencionado a S. Nassir Ghaemi que se ha ido convirtiendo en una de las estrellas de la psiquiatría americana y, por tanto, mundial. Sus publicaciones en el terreno del trastorno bipolar y su esfuerzo por reflexionar acerca de la psiquiatría y de la enfermedad mental lo han convertido, en la actualidad, en uno de los psiquiatras/pensadores más sofisticados e inteligentes.
La lectura de una editorial publicada en el número del mes de Julio del British Journal of Psychiatry acerca de la decadencia (¿inevitable?) del abordaje biopsicosocial en psiquiatría, motivó que, por curiosidad, leyera otra publicación reciente en el Canadian Journal of Psychiatry. En ésta, Ghaemi resucita un sistema de clasificación del que había leído - hace años - en un libro de Roger Blashfield: The classification of psychopathology. Se trata del artículo de Foulds y Bedford con el título: Hierarchy of classes of personal illness, en Psychological Medicine, 1975.
¿En qué consistía este sistema de clasificación jerárquica? De acuerdo con Blashfield y Livesley (en el Oxford Textbook of Psychopathology, OUP, 1999) los que trabajamos con pacientes, eso que se denomina "los clínicos", establecen un orden de prioridad cuando valoran a un paciente: la primera categoría que viene a la mente son los trastornos orgánicos (o que afecten la esfera de lo cognitivo), si la evidencia justifica este diagnóstico, entonces el proceso diagnóstico termina, incluso si el paciente presenta síntomas de depresión porque el proceso orgánico justificaría/explicaría los síntomas depresivos. La segunda gran categoría diagnóstica sería la de las esquizofrenias y psicosis relacionadas; la tercera categoría a considerar, serían los trastornos afectivos graves y, finalmente, se considerarían las neurosis y los trastornos de la personalidad.
Provoca cierta sorpresa el que Ghaemi utilice, para justificar sus propias ideas, el artículo que, de acuerdo con Blashfield, sirvió para que el sistema propuesto por Foulds y Bedford se perdiera en el olvido. El artículo de Surtees y Kendell le asesta un golpe aparentemente de muerte al sistema jerárquico de clasificación al señalar que en los niveles más fundamentales - o esenciales - de las categorías propuestas por Foulds y Bedford, no se encuentran aquellos otros síntomas de categorías subsidiarias (señalan que en un 50% de los pacientes con esquizofrenia o con manía no se hallaron síntomas neuróticos).
En 1985 Lesley Morey trató de inyectar algo de vida al sistema jerárquico en un artículo en el British Journal of Psychiatry, y de hecho, revisó y críticó - en mi opinión, con acierto - el artículo de Surtees y Kendell (que adolece de un lenguaje algo arrogante y, como se dice en inglés, "snooty"). Sin embargo, tampoco parece que haya logrado avance alguno, a pesar de lo atractivo del sistema que, además y de paso, soluciona el problema de la comorbilidad psiquiátrica conceptualmente y de un plumazo.
¿Por qué trata Ghaemi de revivir este sistema de clasificación jerárquica aparentemente difunto en el artículo del Canadian (vide supra)? Al parecer Ghaemi encuentra satisfactorio y apropiado el abordaje hipocrático, en relación con la terapia de las enfermedades, huyendo de los tratamientos sintomáticos prolongados y de las polifarmacias. Curiosamente, añade, este sistema jerárquico está implícito en el DSM-IV (pág. 193). En su discurso posterior, Ghaemi apoya un sistema jerárquico y refiere que existe evidencia empírica para sustentar lo que dice. Añade, además, que un sistema así - jerárquico - evitaría el uso de polifarmacias; por ejemplo, comenta que si una paciente sufre de trastorno límite de la personallidad, se trataría no con antipiscóticos, antidepresivos y benzodiazepinas, sino con algo que solucione el problema de la grave disregulación afectiva, esto es, la terapia cognitiva-dialéctica de Marsha Linehan (me temo que no he elegido el mejor ejemplo aunque es del propio Ghaemi).
Si bien el sistema de Foulds y Bedford me parece útil y tiene un sentido obvio para el que se dedica a la clínica, no logro entender qué es lo que hace en el artículo de Ghaemi; es decir, ¿Qué relación hay entre el mismo y el abordaje psicofarmacológico hipocrático que él propugna? Si bien menciona que el problema (del todo anómala y un subproducto artefactual del sistema actual de clasificación de acuerdo con Mario Maj en esta editorial en el British Journal of Psychiatry) de la comorbilidad psiquiátrica quedaría parcialmente resuelto, tampoco se sigue de esto el sentido de una psicofarmacología hipocrática: ¿Menos trastornos, ergo menos fármacos?
En resumen:
- Sí, al sistema de clasificación jerárquico de Foudls and Bedford por su utilidad clínica.
- Sí, al dictum hipocrático: "Primero no hacer daño" - ¿Qué relación tiene con lo anterior?
- No, al uso de polifarmacias y a los tratamientos sintomáticos (aunque esto último lo veo difícil).
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