sábado, 18 de julio de 2009

The biopsychosocial model is dead! Long live to... to what?

El encanto inmediato de lo Biopsicosocial (BPS).
Con alguna frecuencia los psiquiatras y los psicólogos en formación quieren saber si mi abordaje diagnóstico/terapéutico es psicodinámico/psicológico o (bio)médico (suele omitir lo de bio, pero ya se sabe); supongo que esta pregunta también la hacen a los otros psiquiatras adjuntos de la Rotación HUIGC/HUGCDN. Responder que uno es ecléctico equivale a rellenar un hueco con palabras vacías, como me decía el Dr. D. Juan Bosch cuando se iba uno por los cerros de Úbeda en las clases de propedéutica clínica durante la carrera.

Una de las maneras, políticamente correcta, de responder es decir que de lo que se trata es de trabajar en el marco de lo biopsicosocial a lo Engel (además, curiosamente Engel propuso este modelo en 1976 y en la Universidad de Saskatchewan, por lo que tiene un especial valor para mi al haber trabajado en esa provincia canadiense durante cinco años).


El modelo BPS, el psicoanálisis y el DSM.
Durante la génesis del DSM-III en los EE.UU. de América, a finales de la década de los 70 y principios de la década de los 80, tuvo lugar una Guerra de Culturas - una Kulturekampf en toda regla - entre varios (¿dos?) modos de entender la enfermedad mental.

De acuerdo con Allan Horwitz (una excelente reseña de su libro Creating Mental Ilnness es accesible aquí), una de las ideas fundamentales del psicoanálisis en EE.UU. era la de la falta de solución de continuidad entre lo "normal" y lo "patológico" - siendo así que todos podíamos ser enfermos mentales (de esto también habla Mitchell Wilson en un artículo que mencioné hace poco y Nathan Hale en su monumental The Rise and Crisis of Psychoanalysis in the United States). Lynn O'Connor - que escribió la reseña del libro de Horwitz - explica lo anterior así: "Horwitz observa que fueron los Freudianos, durante la era pre DSM-III, quienes primero patologizaron los problemas de la vida diaria, junto a los problemas de la personalidad y relacionales, en una clasificación continua y borrosa, basada en una etiología de mecanismos inconscientes subyacentes".

La expansión diagnóstica del DSM-III es en cierto modo hija del psicoanálisis "made in America" (vide infra). Samuel Guze, uno de los psiquiatras Neo-Kraepelinianos (en breve, NK), afirmó que si bien la inspiración para el DSM-III se halló - entre otros - en el artículo famoso de Archives of General Psychiatry, publicado en 1972, cuyo primer autor era Feighner (a la sazón, el equivalente a un R4), ellos sólo hablaban de 16 diagnósticos en firme (¡de los cuales uno era la homosexualidad! - ahora suena pintoresco) y les horrorizó la nosologomanía posterior del DSM-III.

Los psicoanalistas americanos claudicaron ante el DSM-III, pero no antes sin subirse al carro clasificatorio (e imperialista, en tanto que globalizador) a través de la perspectiva biopsicosocial - que les parecía respetable por varias razones: primero, porque Engel, además de ser Internista, se había formado como psicoanalista; segundo, porque en sentido estricto no se oponía al psicoanálisis en su perspectiva globalizadora y ecléctica. Y tercero, porque el abordaje biopsicosocial no procedía de los Neo-Kraepelinianos, sino que venía del terreno de la Medicina Interna - se trataba de un abordaje para que cambiara toda la Medicina: de un modelo biomédico reduccionista y deshumanizado (palabras clave que cifraban el problema de la Medicina de los EE.UU. en esos momentos) a un modelo supuestamente humanista. Esta última razón también les resultaba particularmente válida y aceptable a los NK.

El corolario de lo anterior es el siguiente: en contra de lo que se podría creer, el DSM-III, y por tanto sus secuelas posteriores (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), está más impregnado de psicoanálisis de lo que podría parecer, y además de modelo biopsicosocial, que era aceptable a unos y a otros. Es decir, que el encuentro en el modelo biopsicosocial fue lo aceptado - una especie de arreglo entre caballeros o un arreglo que resultó de innumerables negociaciones y que no disgustó demasiado a nadie.

Lo biopsicosocial era aceptable, no molestaba, sonaba bien, daba cabida a lo bio (satisfaciendo a la psicofarmacología que venía pegando duro desde mediados de la década de 1960 y décadas después a Big Pharma), a la corriente de psiquiatría social (viz el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis y el gran movimiento de los psiquiatras sociales ingleses) y por último a los que quedaban del periodo anterior, los psico.

El modelo BPS está muerto, larga vida... ¿A qué?
Lo más interesante de todo, es que nadie sabe a ciencia cierta cuándo, cómo y porqué debe usarse cada parte de este modelo (lo bio, lo psico y lo social) a la hora de tener que enfrentarse con un paciente con esquizofrenia, por poner un ejemplo.

Da la impresión - y es lo que de hecho pasa - que los "bio", siguen haciendo de las suyas: psicofármacos a mansalva; los "sociales", lo abordan a su manera, con elaborados modelos rehabilitativos y excesos psicoeducativos, cuando no experimentan accesos antipsiquiátricos y se dedican a echar a todo el mundo a la calle; y los "psicos", pues siguen con la parafernalia psicodinámica habitual (y en España, con una perspectiva lacaniana singular que nadie logra entender ni encontrar útil), o tratando de curar a todo el mundo con una misma psicoterapia (para una crítica meta-analítica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la esquizofrenia, lean el artículo de McKenna en un Psychological Medicine reciente), cuando no les da el arrebato postmoderno y piensan, con Cole Porter, que "anything goes" (en versión de Frank Sinatra).

Rupturas y desgarros.
La tensión anterior queda reflejada en la preocupación por el estado de la psiquiatría qua ciencia o qua disciplina científica en editoriales como las francamente biomédicas: El modelo médico está muerto, larga vida al modelo médico, o Wake up call for British Psychiatrist ; o en editoriales/comentarios con nula relación con el modelo biomédico, acaso antagónicas y según Holloway en la vena más anti-psiquiátrica, tal como la de Bracken y Thomas en el último Psychiatric Bulletin: Más allá de la consulta. El reto de trabajar con usuarios/supervivientes y grupos de cuidadores.

La propuesta de Bracken y Thomas es especialmente notable porque procede del grupo de Psiquiatría Crítica inglés que propone que la psiquiatría "habitual" no es más que otra narrativa y no menos válida que la experiencia de los grupos de usuarios que oyen voces.

Pero, hay otras alternativas, como la de Nassir Ghaemi en el número de Julio del British Journal of Psychiatry (que inspira este post) en la que - sui generis - propone una vuelta a Sir William Osler y su Equanimitas - la virtud esencial del buen médico - fundiéndolos con Karl Jaspers y su Allgemeine Psychopathologie (para una reseña idiosincrática de esta obra maestra, leer la de Alistair Munro aquí).

En esencia, lo que Ghaemi propone es que no olvidemos de dónde venimos y lo que somos. La riqueza de la historia y de las fuentes de la medicina - y de la psiquiatría, en tanto que rama de la medicina - es suficiente para que no perdamos el norte de la realidad y seamos capaces de alcanzar esa ecuanimidad Osleriana y necesaria en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y de los enfermos que la padecen.

Lo anterior estaría muy bien, sino hubiera leído un artículo en JAMA con el título Hacia una medicina restaurativa - La ciencia de los cuidados. Se trata de un artículo comentario de otro artículo histórico, el de un tal Francis Peabody escrito en 1927 en el que se queja de la necesidad de cambiar el modelo médico. Peabody hallaba su inspiración en Osler. Lo más sorprendente de todo, es que Engel también se inspiró en Peabody para elaborar su modelo BPS. De acuerdo con el autor responsable del comentario acerca del artículo de Peabody, J. C, Harris, tanto Peabody como Engel propugnaban una medicina centrada en el paciente como elemento crucial en una atención de calidad. Obviamente, Ghaemi desconocía esta conexión entre Engel y Osler, vía Peabody; supongo que de conocerla hubiera moderado o retocado su crítica al modelo PBS.

Reflexión final.
Sea cual fuere el modelo en el que se práctica la psiquiatría, la cuestión está en qué es lo esencial de la misma - ¿Es parte de la Medicina o algo más? Así, es inconcebible que podamos salirnos del entorno médico puesto que entonces carecería de significado - no se tratarían las enfermedades mentales y, como tal, la especialidad cesaría de existir. Cabría pensar en un futuro apocalíptico en el que la Psiquiatría queda asimilada por la Neurología y los psiquiatras cesan de existir. Todo lo demas, es decir, lo que no es enfermedad mental, sería, parafraseando a Verlaine, literatura (Y no Medicina, lo que no desagradaría a algunos).

NB: en la imagen, Sir William Osler.

6 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

A mi desde luego para nada. Cuando hablamos tanto de los orígenes, de quienes somos, de no olvidar de donde venimos y todo eso que mencionas, Vladimir, desde luego es decir mucho de los médicos, de la medicina y de la psiquiatria, los psiquiatras y sus preocupaciones laborales, pero muy poco del "objeto" de estudio. Es lo mismo que se alega sobre la validez de la acupuntura, que si ciencia milenaria, que si cultura china, ¿y que tiene eso que ver con que funcione, con que sea adecuada o no?.
¿NO es acaso confundir terminos?.
A mi me parece que el marco de la medicina a la hora de entender los problemas (vamos a llamarlos así) mentales se queda muy cojo y muy corto, y creo que incluso es perjudicial en según que ocasiones. Ahora bien, hay un problema mayor, creo, y es que no hay sustituto. Este vacío haría muy sencillo que se llenara con parafernalias tipo new age o similares, lo cual seria, peor.
¿Que es necesario superar el modelo médico? No me cabe duda (mentira, si tengo algunas). ¿Que primero habría que desarrollar otro marco alternativo?, evidentemente. Y para esto, desde luego, habría que hacer como se hace en otras disciplinas: dejar de atomizar el conocimiento (creo que fundamentalmente esto ha sido promovido en EEUU), y colaborar interdisciplinarmente deconstruyendo el lenguaje como forma de facilitar esa comunicación interdisciplinaria. Y por supuesto, reconocer que no curamos (médicamente) los problemas mentales (en la mayor parte de los casos) sino que proporcionamos sustancias que inciden en determinados mecanismos cerebrales qeu conocemos de forma superficial, y que sabemos que eso provoca cambios que tambien conocemos de la misma forma, que en muchas ocasiones hacen que la persona cambie su conducta hacia parametros mas socialmente deseables. Eso sería algo.
Perdona la osadia, pero es lo que tienen los blogs, se puede hablar por hablar independientemente de que a veces acabe uno hablando para si mismo.

Gustavo dijo...

Cuando hice el PIR (o una cosa que llamaron PIR) recuerdo la sensación de lucidez que desprendían los MIR de psiquiatría: sabían exactamente dónde encajaban (siguen abiéndolo, qué envidia...); mientras tanto yo, como único PIR ever, deambulaba agarrándome a los huecos que dejaban (en las sesiones clínicas de revisión de casos era curioso cómo nadie meaba en el terreno del "otro"). Al final me he quedado con la sensación de que: 1) biopsicosocial es un palabro más bien político destinado exclusivamente a la introducción de ciertos capítulos de libros o artículos en revistas tipo JANO; 2) las certezas bio de los MIR les reducían muy eficazmente ciertas ansiedades derivadas de que la realidad es más compleja de lo que les convenía (y todos se sumaban a ese modelo de especialidad médica que eventualmente, cuando la neurología se desarrollara lo suficiente, dejaría de existir); y 3) la ventaja de la psicología es que como carecemos de paradigma podemos seguir sacándole partido a no saber (y a sus correspondientes ansiedades; la desventaja es que nosotros solemos restarnos, no sumarnos). Al final de la residencia, todos planteamos estudios de investigación para optar a becas internas de 1 año; creo que todos los MIR psiquiatras hicieron cosas con neuroimagen (y tuvieron beca); yo planteé un estudio de terapia grupal con enfermos de VIH y correlatos estrés-inmunología (para que tuviera mucho bio), pero les sonó literalmente "esotérico" (y fui expulsado del reino de las becas ortodoxas hacia el incomprensible mundo real).
Una segunda observación significativa es que este blog (cuyas dudas aprecio mucho) resulta que suscita más interés (a juzgar por los comentarios) entre psicólogos que entre psiquiatras (con excepciones como el muy recomendable y más literario que ortodoxo Desde el manicomio); curioso.

Por cierto, en esta tesitura, anoche vi una peli que acaban de estrenar en USA (Jamie Foxx, Robert Downey) llamada The Soloist (un caso real de un músico homeless esquizofrénico y el deambular en lo bio/psico/social; algo edulcorada pero toca varias teclas interesantes, como la ética de administrar o no un depot forzado).

Gustavo dijo...

Claro que luego hay neurólogos que empujan para las narrativas: sugerencia del mes
http://arturogoicoechea.blogspot.com/2009/07/los-neurologos-y-las-neuronas.html

CCA dijo...

El post del blog de Goicoechea es un "must read". Me llamaron la atención dos cosas: 1. la mención a la evolución - supongo que en tanto Selección Natural darwiniana. Sobre todo por aquella frase de T. Dobzhansky acerca de Nothing in biology makes sense except in the light of evolution (pueden encontrar el artículo aquí: http://people.delphiforums.com/lordorman/light.htm ).
2. Mencionar a Virchow también me llamó la atención porque lo tuve presente al comentar lo de la Kulturkampf. Virchow fue uno de los principales promotores de la misma en Alemania en el siglo XIX: la visión liberal contrapuesta a la visión católica retrógrada.

Por último, parece que Goicoechea sufre del exceso de reduccionismo biologicista (a lo GWAS y SNIPS), no le vendría mal una dosis de Ghaemi y Sir William Osler... ¿Y por qué no Cajal?

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Efectivamente has dado en el clavo en un par de cosas Gustavo, para variar. Me parece muy curioso también el que los comentarios provengan precisamente de psicologos en un blog de un psiquiatra, y creo que eso tiene que ver con otro punto que comentas respecto a tu residencia, la ansiedad. Aqui y en otros foros, discutimos con mayor o menor fortuna, corrección y si me apuras, oportunidad y erudición, esencialmente sobre certezas aparentes, que nos generan serias dudas. Y esas dudas, como bien dices generan ansiedad, o miedo. Si mis certezas no me generan ansiedad, son aceptadas culturalmente, promocionadas y politicamente correctas, ¿de verdad crees que me expondré a las dudas, a la discusión?. Sobre todo porque la alternativa es jodidilla, es asumir, que lo que es controlar, controlamos poco, y que podemos convertir nuestra área en una serie de actos médicos, pero los hechos se empeñarán en quitarnos razón. Pero bueno, esto último es facil de solucionar, ya sea mediante explicaciones médicas, del tipo "esto es algo crónico", hasta echarle la culpa al "paciente".
Así que efectivamente, creo que muchos procedimientos utilizados en nuestra profesión, son esencialmente para abordar la ansiedad ¡¡¡¡del terapeuta o del médico¡¡¡¡¡.
Un placer, como siempre.

Hughlings Jackson dijo...

Oh Dear! It is always the same debate. The BPS model has always felt like a happy-clappy way of addressing human suffering in order to show how holistic (a la "healer") psychiatrists are and how different they are from white coat doctors. Of course that psychological cultural and social issues have a great influence on presentations of mental disorders in specific individuals, but to create a doctrine out of this truism seems extraordinary. In the end I think that only cognitive neuroscience will reveal what we don't know about the so-called mental illnesses and about how faulty neurobiological processes interact with the environment. After all, where does all happen: behaviour, emotion, thinking?