Para todos aquellos interesados en el proceso de desarrollo del DSM-V, con sus controversias recietnes, el último Psychiatric Times publica varias réplicas y contra-réplicas de sus participantes (incluyendo Allen Frances y el mítico Robert Spitzer, así como el legendario Carpenter) que merecen dedicarles unos minutos...
Pretty good reading, guys! Try not to miss it...
lunes, 31 de agosto de 2009
El síndrome de Kraepelin-fraud (Healy dixit) y otras cosas.
No recuerdo exactamente quién dirigió mi atención hacia el blog del neurólogo Arturo Goicoechea (creo que fue Gustavo Pérez Domínguez del siempre interesante blog Psicoseando). El último post de Goicoechea dedicado al "Paciente sin enfermedad" (síntomas médicos sin explicación) me recordó a Ian Hacking al que hace poco le dieron el premio Holberg.
Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).
Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).
El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.
¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.
Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.
Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.
Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).
Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).
Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).
El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.
¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.
Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.
Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.
Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).
lunes, 24 de agosto de 2009
La religión es el Trankimazín del pueblo.
Le debo al blog The Neurocritic este título, que he parafraseado y que vendría a ser una modernización de la frase famosa "Die Religion... Sie ist das Opium des volkes". (NB: la calidad del blog es superior, ver por ejemplo: Science fiction, science fantasy, acerca de los peores excesos acerca del uso de la neuroimagen).
La revista americana Pediatrics, con un Eigenfactor significativo, acaba de publicar un trabajo de investigación curioso en el que se establece que ha ido en aumento el consumo de sustancias pautadas para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes con fines no terapéuticos. Esta estudio va contracorriente en tanto que conocidos KOLs han expresado que el peligro de abuso de sustancias estimulantes era relativamente bajo. Un comentario juicioso del artículo puede encontrarse aquí, que fue de donde lo saqué originalmente.
Al haber vivido en países de habla inglesa durante 17 años en total creo que mis conocimientos de inglés son relativamente razonables. De acuerdo con este artículo, cuando hablo en inglés se supone que soy más extrovertido, agradable y responsable y menos neurótico que cuando me expreso en español. Ya lo saben: ¡De ahora en adelante escribiré en inglés! Me llamó la atención, sobre todo, que el neuroticismo aumentara al hablar en español; como hispanoparlante, pienso que los "anglos" son más neuróticos que nosotros (attributional bias?).
Siguiendo al artículo anterior, es posible pensar que al escribir en español se acentúa mi neuroticismo y de ahí que mencione este artículo en PLoS Medicine dedicado a la "Escritura fantasma" (se podría pensar que al escribir 'lo que les sale de los cojones', sería mejor hablar de 'escrotura fantasma').
En esta ocasión el artículo está dedicado a esta cuestión por parte de los laboratorios Wyeth y de como PLoS llegó a denunciarlos.
El tema es grave tal y como quedó ilustrado en el famoso estudio de la Glaxo sobre la paroxetina publicado en el JAACAP que resultó espurio completamente pero que sirvió para que se pautara el producto a adolescentes y a niños y aumentaran exponencialmente las ventas del mismo (para una crítica durísima del estudio pueden acudir aquí). (NB: le agradezco al ubicuo Mind Hacks la noticia acerca de la "Escritura Fantasma").
Al haber vivido en países de habla inglesa durante 17 años en total creo que mis conocimientos de inglés son relativamente razonables. De acuerdo con este artículo, cuando hablo en inglés se supone que soy más extrovertido, agradable y responsable y menos neurótico que cuando me expreso en español. Ya lo saben: ¡De ahora en adelante escribiré en inglés! Me llamó la atención, sobre todo, que el neuroticismo aumentara al hablar en español; como hispanoparlante, pienso que los "anglos" son más neuróticos que nosotros (attributional bias?).
Siguiendo al artículo anterior, es posible pensar que al escribir en español se acentúa mi neuroticismo y de ahí que mencione este artículo en PLoS Medicine dedicado a la "Escritura fantasma" (se podría pensar que al escribir 'lo que les sale de los cojones', sería mejor hablar de 'escrotura fantasma').
En esta ocasión el artículo está dedicado a esta cuestión por parte de los laboratorios Wyeth y de como PLoS llegó a denunciarlos.
El tema es grave tal y como quedó ilustrado en el famoso estudio de la Glaxo sobre la paroxetina publicado en el JAACAP que resultó espurio completamente pero que sirvió para que se pautara el producto a adolescentes y a niños y aumentaran exponencialmente las ventas del mismo (para una crítica durísima del estudio pueden acudir aquí). (NB: le agradezco al ubicuo Mind Hacks la noticia acerca de la "Escritura Fantasma").
jueves, 20 de agosto de 2009
Mistreating residents, Law 180 and overdiagnosing Bipolar Disorder.
La incorporación al trabajo clínico ha sido la habitual: mucho trabajo y la sensación de desbordamiento inherente, sic et simpliciter. Sin embargo, con ésta, llegan varios temas en publicaciones diversas.
La carta está firmada por Carlo Altamura, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Milán. En esencia, crítica el hecho de que la reforma fuera política - siguiendo el credo de Franco Basaglia, del que se puede leer un resumen interesante aquí (British Journal of Psychiatry, 1985, 146: 247-54) y aquí. De acuerdo con Altamura, la dedicación a los pacientes psicóticos crónicos ha motivado que los psiquiatras que trabajan en el sector público hayan abandonado el diagnóstico y tratamiento de otros pacientes con otras patologías.
- El Trastorno Bipolar y los excesos diagnósticos:
En primer lugar, Philip Dawdy, el periodista responsable del blog Furious Season (con el que se podrá estar de acuerdo o no, pero que hace una labor crítica e incisiva de los peores excesos de Big Pharma), acaba de publicar un post acerca de un interesantísimo estudio de Mark Zimmerman: se trata de un trabajo de investigación en el que sigue a un grupo de pacientes que habían recibido un diagnóstico incorrecto de trastorno bipolar.
El año pasado, en contra de la creencia habitual en psiquiatría de que se infra-diagnóstica el tratorno bipolar, Mark Zimmerman, también en un estudio publicado en el Journal of Clinical Psychiatry, demostró que lo que ocurre en realidad es lo opuesto: hay una tendencia de los psiquiatras americanos a diagnosticar más de la cuenta el trastorno bipolar. A través del blog Furious Seasons, se puede llegar al artículo original en PDF (Mayo 08 - publicado en línea).
El primer artículo mencionado establece que la mayoría de los pacientes con un diagnóstico incorrecto de TB sufrían de depresión y que había un grupo pequeño de pacientes con TB.
En un momento en el que parece ser que se está diagnosticando el TB con mucha alegría, este tipo de trabajos serios y rigurosos, hacen pensar en los excesos diagnósticos de nuestra profesión. Me viene a la mente el hecho de que si esto ocurre con un diagnóstico aparentemente bien definido, ¿qué será lo que está pasando con el diagnóstico de TB en niños? Para los que leen Nietos de Kraepelin, en una entrada anterior le dedicaba algunas reflexiones a este último tema.
- La Ley 180 italiana:
En segundo lugar, en el año 1978 estudiaba el 2º año de la carrera de medicina. Algunos recordarán que de acuerdo con algunos planes de estudio, se impartía la asignatura de Psicología Médica. Además, ese fue el año de la famosa Ley Italiana 180, por la que se eliminaban los hospitales psiquiátricos y se implementaban los cuidados rehabilitadores y comunitarios. Los psiquiatras españoles, hartos de años de represión, recibieron con muy buenos ojos esta noticia y yo, que era un estudiante de medicina barbilampiño, contemplaba perplejo el tremendo cambio ideológico durante la transición democrática. Pues bien, Acta Psychiatrica Scandinavica, acaba de publicar una Carta al Editor con el título: La Ley 180 depués de 30 años - reflexiones acerca de las necesidades no cubiertas y del riesgo de pérdida de identidad para los psiquiatras italianos.
Lo interesante es que ofrece evidencia empírica que respalda lo que dice. De acuerdo con él, en el sector público se prescriben menos antidepresivos y ansiolíticos que en el sector privado, que ha tomado el control de los pacientes con estas patologías "menores" (ver esta referencia del 2002, también en el Brit J Psychiatry, con el texto completo).
Añade que, en muchos casos, el trabajo del psiquiatra se ve como un trabajo "exclusivamente burocrático y administrativo. [...] El resultado ha sido que la figura del psiquiatra ha perdido su identidad médica, convirtiéndose en un burócrata, trabajador social o psicólogo".
En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica.
Hay además otra crítica más sutil y sofisticada a la iniciativa anglosajona de reforma, que inspiró a Bassaglia, y por supuesto, a la Ley 180. Se trata de un artículo del editor actual de Acta Psychiatrica Scandinavica, que se publicó en respuesta a un artículo-editorial de Thornicroft y Tansella (este último, heredero de la Reforma Psiquiátrica consecutiva a la Ley 180). El artículo se títula: Las Reglas de la Casa de la Sidra, que pueden encontrar en su idioma original aquí. (NB: es posible encontrar este artículo en español, así como la editorial que lo motivó si buscan World Psychiatry en español).
En fin, el Cambio del Cambio, o la Reforma de la Reforma... pero ¿Cambio o Reforma, hacia dónde?
Lo que me lleva a la editorial de Nassir Ghaemi en el British Journal of Psychiatry, que ha motivado un intercambio enérgico de respuestas, entre la que destaca la del propio Ghaemi al ataque ¿ad hominem? de Zvi Lothane. La ponderación de Ghaemi es proverbial y ejemplar.(N.B: le agradezco a un lector de Nietos de Kraepelin, desde Baltimore, el que me haya alertado de esta noticia). De acuerdo con Ghaemi, el cambio nos llevaría a Karl Jaspers y al humanismo de Sir William Osler.
- Maltratando Residentes:
Por último, Academic Psychiatry le dedica una editorial a un tema que entristece y disgusta a la mayoría de los médicos. Se trata de una editorial con el título: Maltratando a los Residentes: maltratos verbales y otros maltratos.
La editorial es de lectura obligada ya que al contrario de lo que podría parecer, la humillación y los maltratos son más comunes de lo que pensamos todos... No parece que la "Equanimitas" osleriana mencionada por Ghaemi nos haya servido de mucho para evitar el acoso y humillación a residentes.
NB: en la imagen, Franco Basaglia (1924-1980).
lunes, 17 de agosto de 2009
The restlessness of Nassir Ghaemi.
Parafraseando el título en inglés de una novela emblemática de un gran escritor español de la Generación del 98, he de mencionar la aparente inquietud de Nassir Ghaemi que parece estar metido en todos los fregados (uno no sabe si se trata de emular a Shanti Andía o a Zalacaín el Aventurero, que éste sí que estaba metido en fregados gordos...).
Ghaemi acaba de presentar datos en una conferencia de la Academia Americana de Psiquiatras Clínicos en el que cuestiona el uso de anfetaminas y metilfenidato en pacientes con TDAH y en pacientes con Trastorno Bipolar.
Pueden acceder a esta noticia en la revista Clinical Psychiatric News del mes de Agosto.
Uno de los hallazgos de uno de sus estudios más recientes es escalofriante: básicamente, en una muestra de 137 adultos con TDAH y Trastorno Bipolar, en tratamiento con metilfenidato, el 40% sufrió de episodios de hipomanía o de manía (pueden leer el abstract aquí - no obstante, he podido conseguir el artículo en PDF haciendo clic aquí y sin demasiados problemas).
Para aquellos que deseen ver al Dr. Ghaemi en acción, pueden ver este videoclip en Youtube.
Por otra parte, recordarán que en un post anterior había expresado reservas acerca del uso de psicoestimulantes en pacientes con enfermedad mental. Esto me hace pensar que no puedo estar muy descaminado si Ghaemi piensa que se debe obrar con la cautela y ecuanimidad Osleriana que propugna en otro lugar.
Al principio del artículo en el Clinical Psychiatric News, describen a Ghaemi como un Maverick... algo de eso hay, sin duda; ni que decir tiene que este rasgo hace sus contribuciones, por lo menos para mi, más interesantes.
Por otra parte, en la página de la Fundación Psicoanalítica Americana (la página se llama International Psychoanalysis) se hacen eco de una reciente editorial de Ghaemi en el British Journal of Psychiatry en la que pone a George Engel a caerse de un burro (esta editorial ha sido mencionada antes en Nietos de Kraepelin); en la página web de International Psychoanalysis dan acceso a una carta electrónica de Zvi Lothane en donde le da un tirón de orejas bastante duro a Ghaemi. La carta es tan dura que desde que se publicó, he estado entrando en la página web del British Journal con el fin de ver si Ghaemi había respondido o no.
Nota: Es posible que la imagen sea objeto de copyright - en ese caso, se ha utilizado únicamente para ilustrar este post y no se ha obtenido beneficio económico alguno de su uso.
sábado, 15 de agosto de 2009
The raise and fall of Evidence Based Medicine.
En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).
La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.
Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.
Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.
En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".
En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.
La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".
Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.
Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".
Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".
Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.
Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?
Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.
En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.
Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.
Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.
En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".
En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.
La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".
Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.
Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".
Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".
Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.
Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?
Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.
En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.
viernes, 14 de agosto de 2009
I am back!
Sí, estoy de vuelta, después de un breve sojourn en Valencia y me encontré con que el blog Neuroanthropology menciona a Nietos de Kraepelin en su Wednesday Round Up - en fin, como decía Iain C. Campbell hace muchos años en el Institute of Psychiatry, "Not too bad!"...
miércoles, 12 de agosto de 2009
Summer reading: El Capitán Sir Richard Francis Burton.
Me llevé la biografía de Sir Richard Francis Burton a las vacaciones. Se trata de un libro escrito por Edward Rice y con una descuidada traducción de Martínez Lage (la palabra disturbadora, entre otras, no existe en el diccionario español de la Academia de la Lengua). 
Conocí a Burton por primera vez en un libro de Allan Moorehead, El Nilo Blanco, que está traducido al español y con una reseña espléndida aquí.
Después me lo volví a encontrar en las novelas de Philip José Farmer acerca de El Mundo del Río y ya quedé interesado para siempre en su figura.
Años más tarde, al visitar la National Portrait Gallery, me asombró la intensidad en el retrato de Burton (se puede distinguir la cicatriz que dejó una lanza somalí en su carrillo izquierdo) y desde entonces me ha fascinado este personaje que es un auténtico hombre del Renacimiento. Es curioso que Jorge Luis Borges, que no era precisamente un hombre de acción, le dedicara varias líneas en su obra, en especial por la traducción - idiosincrásica, como todo lo de Burton - de las Mil y una Noches (escritas en árabe en la imagen de la izquierda).
La traducción es bastante pobre y no voy a escribir acerca de sus incorregibles fallos (sloppy, terribly sloppy...!). Sin embargo, y como suele ocurrir, una traducción descuidada puede destruir la lectura de un libro que, por otra parte, me ha parecido bien escrito y muy interesante. De las dos o tres biografías de Burton que he leído, es ésta la que ha capturado mi atención con mayor intensidad. No he leído aún el libro de Ilija Trojanow (una biografía novelada) que recibe una reseña extraordinaria aquí; la misma reseña me hace pensar en que he de comprarlo antes de que acabe el verano ya que siento afinidad hacía una persona de más o menos mi edad al que le interesan los mismos temas.
La referencia al hombre del Renacimiento y la curiosidad variopinta de Burton me traen a la memoria una referencia relativamente reciente del blog de Vaughan Bell (otro uomo universale), Mind Hacks, en el que comenta lo que ocurre con una cabeza cuando esta ha sido separada del torso mediante la guillotina. La crónica de Bell es escalofriante; pero, lo más escalofriante es que la revista JAMA en 1934, le dedicara espacio a este asunto.
Desde Alboraia, Comunitat Valenciana:en donde se beben las mejores orxatas del mundo...
miércoles, 5 de agosto de 2009
El estigma de la enfermedad mental y Las Palmas
Unas compañeras psiquiatras (MIR y Adjunta, respectivamente), acaban de publicar la breve columna que sigue a continuación en el periódico local de Las Palmas de Gran Canaria (con fecha de 4 de Agosto de 09).
MARTA WINTER NAVARRO/PETRA LEÓN Días pasados el diario LA PROVINCIA publicó la noticia de un desgraciado suceso ocurrido en Gran Canaria, en el que una persona que padece un trastorno mental protagonizó una agresión grave. Antes que nada, queremos mostrar nuestro pesar y nuestro apoyo a las personas afectadas por este suceso; no es nuestra intención hablar de un caso que sólo conocemos por lo publicado en la prensa, pero como profesionales de la Salud Mental queremos hacer una serie de reflexiones sobre el modo, y las consecuencias, en el que los medios de comunicación tratan cualquier suceso violento en el que se encuentre implicada una persona presumiblemente afectada por una enfermedad psiquiátrica.
Siempre que leemos una noticia de este tipo nos preguntamos, si en el caso de que la persona implicada hubiese padecido otra enfermedad cualquiera, el periodista hubiese hecho constar el nombre y apellidos de la persona, la situación laboral, el tipo de enfermedad, y si así fuera, si el suceso quedaría suficientemente explicado por padecer dicha enfermedad, como parece desprenderse de esta noticia.
Hechos como el que estamos comentando no sólo causan un enorme sufrimiento sino que además, contribuyen a que persista la estigmatización de las personas que padecen enfermedades mentales. Dada la influencia de los medios de comunicación en la sociedad, el modo en que tratan estos sucesos (su amplia cobertura, la noticia de portada, la atribución causal implícita del acto agresivo al padecimiento de la enfermedad, etcétera), influye de forma determinante en las creencias y actitudes de la población general hacia las personas que padecen este tipo de enfermedades.
La identificación de la violencia con la enfermedad psíquica, además de dar a los lectores una información sesgada y falta de rigor científico, sitúa a las personas afectadas fuera de lo considerado normal, refuerza las actitudes sociales negativas hacia éstos y dificulta entre otras, sus posibilidades de estudio, de trabajo o de vivienda, contribuyendo a disminuir su integración social y en última instancia, su recuperación.
Si bien es cierto que las personas con enfermedades mentales pueden en ocasiones cometer actos agresivos, los últimos estudios epidemiológicos indican que las personas con esquizofrenia, una de las enfermedades mentales más graves, contribuyen por debajo del 5% a la violencia global. Además, un análisis más exhaustivo pone de manifiesto que en este porcentaje es la violencia que reciben por otras personas la que prevalece frente a la que ellos pueden ejercer. Por otro lado, en los casos donde se producen realmente actos violentos, existen otras variables específicas relacionadas con ellos y que hay que considerar, entre las que se destacan la ausencia de tratamiento, la falta de contacto social, los entornos vecinales desorganizados, el consumo de sustancias y las situaciones de hostilidad, que son elementos determinantes también presentes en el resto de la población general donde la prevalencia de violencia es mayor.
El estigma social hacia las personas que padecen enfermedades psiquiátricas es un fenómeno complejo, profundamente arraigado en la población y que requiere distintas estrategias, y en distintos ámbitos, para lograr erradicarlo, por lo que creemos firmemente que todos debemos contribuir a ello. Es necesario poner todos los medios posibles para que las personas con enfermedad mental reciban el tratamiento más apropiado, apoyar la investigación y el desarrollo de recursos, luchar contra los prejuicios y el rechazo hacia estas personas, para garantizar de esta manera la integración real en nuestra sociedad. El papel de los medios de comunicación es, en este sentido, fundamental.
Siempre que leemos una noticia de este tipo nos preguntamos, si en el caso de que la persona implicada hubiese padecido otra enfermedad cualquiera, el periodista hubiese hecho constar el nombre y apellidos de la persona, la situación laboral, el tipo de enfermedad, y si así fuera, si el suceso quedaría suficientemente explicado por padecer dicha enfermedad, como parece desprenderse de esta noticia.
Hechos como el que estamos comentando no sólo causan un enorme sufrimiento sino que además, contribuyen a que persista la estigmatización de las personas que padecen enfermedades mentales. Dada la influencia de los medios de comunicación en la sociedad, el modo en que tratan estos sucesos (su amplia cobertura, la noticia de portada, la atribución causal implícita del acto agresivo al padecimiento de la enfermedad, etcétera), influye de forma determinante en las creencias y actitudes de la población general hacia las personas que padecen este tipo de enfermedades.
La identificación de la violencia con la enfermedad psíquica, además de dar a los lectores una información sesgada y falta de rigor científico, sitúa a las personas afectadas fuera de lo considerado normal, refuerza las actitudes sociales negativas hacia éstos y dificulta entre otras, sus posibilidades de estudio, de trabajo o de vivienda, contribuyendo a disminuir su integración social y en última instancia, su recuperación.
Si bien es cierto que las personas con enfermedades mentales pueden en ocasiones cometer actos agresivos, los últimos estudios epidemiológicos indican que las personas con esquizofrenia, una de las enfermedades mentales más graves, contribuyen por debajo del 5% a la violencia global. Además, un análisis más exhaustivo pone de manifiesto que en este porcentaje es la violencia que reciben por otras personas la que prevalece frente a la que ellos pueden ejercer. Por otro lado, en los casos donde se producen realmente actos violentos, existen otras variables específicas relacionadas con ellos y que hay que considerar, entre las que se destacan la ausencia de tratamiento, la falta de contacto social, los entornos vecinales desorganizados, el consumo de sustancias y las situaciones de hostilidad, que son elementos determinantes también presentes en el resto de la población general donde la prevalencia de violencia es mayor.
El estigma social hacia las personas que padecen enfermedades psiquiátricas es un fenómeno complejo, profundamente arraigado en la población y que requiere distintas estrategias, y en distintos ámbitos, para lograr erradicarlo, por lo que creemos firmemente que todos debemos contribuir a ello. Es necesario poner todos los medios posibles para que las personas con enfermedad mental reciban el tratamiento más apropiado, apoyar la investigación y el desarrollo de recursos, luchar contra los prejuicios y el rechazo hacia estas personas, para garantizar de esta manera la integración real en nuestra sociedad. El papel de los medios de comunicación es, en este sentido, fundamental.
Imagen usada bajo los principios de fair use.
martes, 4 de agosto de 2009
Acceso a 50 revistas de la editorial SAGE.
Sólo unas líneas breves para informarles que la editorial SAGE ha dado acceso gratuito a unas 50 revistas de psiquiatría, psicología y ciencias sociales, hasta el 30 de Septiembre. Pueden acceder aquí.Es de destacar, a aquellos que les guste la historia de la psiquiatría, el acceso a History of Psychiatry. En estos momentos en los que es posible hallar niños con trastorno bipolar, la lectura del artículo sobre Ziehen es saludable.
¡Que tengan unas buenas vacaciones!
lunes, 3 de agosto de 2009
Summer Holidays.
Este blog estará inactivo durante un tiempo debido a las vacaciones de verano: hijos, mujer, perro, playa, familia, lecturas atrasadas...
Thank you for taking the time of reading these posts... Gracias por leerme...
Hasta la vuelta de Valencia y su Museo de la Ciencia.
sábado, 1 de agosto de 2009
Pediatric Bipolar Disorder in Amish children.
En 1987 Janice Egeland publicó un estudio en la revista Nature que pronto se convirtió en el estudio "de rigueur" para investigadores en genética del trastorno bipolar de la época; en cuanto a su impacto científico, fue una especie de estudio de Caspi y colaboradores, pero de aquel entonces. Sin embargo, el entusiasmo duró poco, porque escasos meses después, publicó otro estudio, también en Nature, en el que se establecía que sus conclusiones eran espurias; esto último, no lo hizo sólo una vez, sino ¡dos veces! como lo atestigua este otro estudio.
Un chisme final, para aquellos que deseen noticias refrescantes para el verano muy caliente de las Canarias: hace poco tiempo se publicó una respuesta a la editorial de Nassir Ghaemien el British Journal of Psychiatry, que ya comenté en un post anterior. La respuesta es bastante agresiva y está escrita por un psicoanalista y psiquiatra americano, discípulo de George Engel, Zvi Lothane. A fecha de ayer, Ghaemi no se había dado por aludido, pero la carta de Lothane tiene gusto a "revolcón-al-cachorro-nuevo". La costumbre persa de disfrutar de un buen debate es una que Ghaemi profesa y espero que responda más tarde o más temprano.
La presencia de un gen en el cromosoma 11 responsable de la transmisión del Trastorno Bipolar no cristalizó como factor etiológico de esta enfermedad. Ambos estudios - el mismo, en realidad, pero con resultados iniciales y, después, revisados - fueron notables porque investigaban la transmisión hereditaria en una genealogía cerrada; se trataba del grupo Amish, en donde no se casan con extraños/as a su comunidad y las costumbres sociales son muy estrictas. Algunos recordarán la película de Harrison Ford "Único testigo" en la que se muestra el estilo de vida de los Amish por primera vez. 
En suma, Janice Egeland consigue estudiar la transmisión del TB en una población homogénea y estable en el tiempo que, aprentemente, no estaba sujeta a variables socioculturales de impacto y significativas. La transición desde el estudio de las variables epidemiológicas y genéticas a los estudios prospectivos parece lógica: ¿Qué es lo que pasa en cada generación de niños Amish? ¿Cómo surge el TB en estos niños?
En parte Egeland da respuesta a varias preguntas acerca de la validez del constructo TB en población pediátrica (niños y adolescentes). En el primer estudio, publicado en el JAACAP en el año 2003, y con un sustancioso comentario EBMH en el año 2004 (al que se puede acceder gratis si se registran en el grupo editorial BMJ), Egeland y colaboradores encuentra que es posible detectar un conjunto de síntomas prodrómicos en niños procedentes de familias afectadas (uno de los padres con TB). Egeland hace énfasis en que esa agrupación (Cluster) de síntomas es episódica y no continua. Esto último está en contraste con el hallazgo en poblaciones no Amish en las que los síntomas - que son además diferentes - se suponen que son continuos (para una revisión relativamente reciente de lo que se sabe y se acepta por consenso del tema, recomendaría la lectura de este artículo de Pavuluriy colaboradores en el JAACAP, 2005).
Mi lectura de lo anterior es que no es posible hallar un cuadro sintomático definitivo, claro y continuo en niños prepuberales; en otras palabras, un síndrome bipolar completo NO existe. Sin embargo, y como pueden leer en una revisión reciente de Youngstrom, Birmaher y Findling, en Bipolar Disorder, "se han amasado pruebas considerables que apoyan la validez del diagnóstico de TB en niños y adolescentes".
¿Cómo se digiere la conclusión anterior ante el segundo estudio de Egeland? La situación se hace más confusa (TB prepuberal vs Pródromos episódicos) con la segunda publicación de Egeland y colaboradores en la que siguen a estos jóvenes durante 10 años. Desgraciadamente el hallazgo potencialmente más importante, aún no ha sido publicado: ¿cuántos, de esos niños con síntomas prodrómicos, evolucionaron hacia un TB completo? El segundo artículo de Egeland sirve para corroborar los hallazgos del primer estudio (presencia de un síndrome prodrómico característico y confirmación del carácter episódico de los mismos: Ni TB completo y diferenciado, ni TB continuo).
Algo de esto último podría encontrarse en el estudio de Geller y Tilman de 2005 en el que, basándose en los criterios de validación de Robins y Guze, concluyen que sí es posible hallar un síndrome "Bipolar" característico de los adolescentes y continuo con el TB de los adultos; sí es posible discriminar éste del TDAH y, por último, ignoran o soslayan el problema del TB en niños.
Un chisme final, para aquellos que deseen noticias refrescantes para el verano muy caliente de las Canarias: hace poco tiempo se publicó una respuesta a la editorial de Nassir Ghaemien el British Journal of Psychiatry, que ya comenté en un post anterior. La respuesta es bastante agresiva y está escrita por un psicoanalista y psiquiatra americano, discípulo de George Engel, Zvi Lothane. A fecha de ayer, Ghaemi no se había dado por aludido, pero la carta de Lothane tiene gusto a "revolcón-al-cachorro-nuevo". La costumbre persa de disfrutar de un buen debate es una que Ghaemi profesa y espero que responda más tarde o más temprano.
NB: el uso del póster de Único Testigo se efectúa bajo el principio de Fair Use.
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