sábado, 15 de agosto de 2009

The raise and fall of Evidence Based Medicine.

En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).

La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.

Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.

Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.

En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".

En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.

La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".

Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.

Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".

Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".

Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.

Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?

Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.

En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.

3 comentarios:

FRR dijo...

Es interesante, pero inquietante, observar como la MBP (EBM) ha pasado a ‘inspirar’ la organización y regulación de las actividades de la salud organizada para convertirse en una doctrina incuestionable, porque ¿quién va a osar criticar la medicina científica y sus métodos, ahora aplicados a la medicina como sistema? Un fenómeno sociológico digno de reflexión y de estudio.
Pero lo que me parece más importante y fundamental para los médicos clínicos es reflexionar sobre los efectos del principio de la MBP en la práctica de la medicina. De partida debo reconocer que hay claros beneficios, en cuanto la MBP limita una práctica irresponsable basada en la ignorancia, arrogancia y otras debilidades humanas. Pero, creo que hay que tener cuidado; si bien entiendo la MBP ofrece una perspectiva, estadísticamente cuantificada, de la eficiencia de los procedimientos médicos (terapéuticos, diagnósticos, pronósticos), se trata de una perspectiva pragmática. Pero en buenas cuentas, la MBP no pasa de ser técnica de medición estadística de procedimientos, no genera conocimiento médico propiamente tal, sino que sólo ayuda a seleccionar los conocimientos propuestos desde otras fuentes. Perfectamente aceptable si se tiene en cuenta de la naturaleza de la MBP. Y esto me parece importante, ya que nos lleva a reconocer de inmediato las limitaciones inherentes de los métodos que emplea, para tener presente que se trata sólo de un conocimiento de ayuda al clínico, que no debe dominar la práctica concreta de la medicina frente a la complejidad del paciente individual que tratamos; el peligro de la MBP radica entonces en el endiosamiento de sus resultados, en convertirlos en los patrones que han de guiar toda acción clínica en desmedro de la experiencia individual y compartida de colegas, y de los conocimientos emanados de las ciencias básicas de la profesión.
Me parece que el impulso que la MBP ha ganado entre los clínicos, ha sido alimentado por muchos factores. De partida la MBP se presenta como ‘ciencia’ clínica, y el prestigio de la ciencia abruma y no se cuestiona, sobre todo si no estamos medianamente enterados de la naturaleza del conocimiento científico y, en este caso particular, de los procedimientos estadísticos. Hay también que reconocer que una práctica normativa alivia de la responsabilidad a muchos que se sienten incómodos en tomar decisiones (educadas) para tratar a sus pacientes. Y agrego un tercer factor relacionado claro está a los anteriores, se trata de los problemas médico legales, de considerable relevancia en los EEUU en donde ha germinado fuertemente la MBP; porque, una práctica basada en la ‘ciencia’, aceptada y prestigiosa, es la mejor defensa si algo no sale bien.
¿Qué la MBP probablemente sobrevivirá a sus críticos? Pienso que sí, puesto que ofrece beneficios, pero espero que en su justo lugar, como una guía general cuando pertinente, pero en modo alguno suplantando a otros conocimientos válidos para la práctica médica. Pienso que son los médicos clínicos los encargados de colocar las cosas en su lugar, evitando verse arrastrados por modas o temores.
Gracias por el post, y por el magnífico Blog. Lamento haberme extendido, y tal vez desfasado en este comentario.

FRR

CCA dijo...

Gracias por el comentario y por dedicar unos minutos al blog.

No lo podría haber dicho mejor y con mucho menos se podría escribir un artículo como es el caso de David Holmes, quien tuvo que utilizar la narrativa postmoderna para expresar lo dicho por FRR con una concisión clarísima (La concisión es la de FRR, no la de Holmes, quién se pierde por los cerros de Úbeda y escribió un artículo farragoso).

El artículo de David Holmes ha sido traducido al español y es accesible gratis en esta URL: http://www.anthrosana.org.es/Documents/MEDICINA%20BASADA%20EN%20LA%20EVIDENCIA%20Y%20FASCISMO.pdf

Para aquellos que no lo conocen, Holmes es un profesor de enfermería que trabaja en Toronto y que provocó cierto revuelo con este artículo...

Supòngo que algún día tendría que dedicarle unas líneas en el blog.

Gustavo dijo...

Sí, muy buena exposición de FRR. Aunque la MBP pueda ser presuntuosa, coja y miope, no se me ocurre cómo se la sacudirían de encima (la alternativa no puede ser la nada; más que derribarla necesitará muchas reformas); otra cosa es la valoración final del clínico. Sin embargo, desgraciadamente, a ese respecto creo que el factor defensivo jurídico-legal es el elemento obstruccionista ("yo seguí el protocolo"; ¿no había un juez en LP dictaminando sobre el correcto proceder médico en torno a un suicidio reciente?¡Que hable el protocolo y que muera el juicio clínico!).
En el ámbito de las psicoterapias, el EBPP (equivalente) pretende ser más amplio de miras en reconocer lo no tecnológico (generalizabilidad, utilidad, viabilidad), pero al final tenemos el dodó sin resolver (¿tenemos tecnologías diferenciadas? ¿tenemos de hecho tecnologías de cambio o todo es relacional?) y sobre todo, las psicoterapias implícitamente suponen una actitud moral que suele superar con mucho lo tecnológico en su quehacer (explícito o no): qué es bueno-malo, la valoración de las narrativas del paciente y el terapeuta,...si hasta la cognitivo-conductual ha tenido que evolucionar hacia lo moral-experiencial (Aceptación y compromiso, esquemas de Young). La psicoterapia de verdad, la que va más allá de tratar las fobias a las serpientes, trata esencialmente con valores. Digo.
Un saludo