Ghaemi strikes back: Ghaemi 1 - Kraepelin's Grandchildren 0.

I was delighted (and in awe) when I found, in my blog, a comment  by Dr. Nassir Ghaemi. It gives my humble/local blog in Spanish a lot of kudos! He really doesn't know how much I appreciate his participation and in Spanish (whoa!). Unbelievable! These kind of things make me think that the gringos  and the anglos (strictly speaking, David Healy is a Celt, not an anglo) are not beyond redemption! (I have just noticed that Nassir Ghaemi is originally from Persia , hardly a gringo, the same country that gave us Omar Khayyám -  عمر خیام- and his Rubaiyat, which Jorge Luis Borges loved and his father translated into spanish).

Too many exclamation marks, for which I apologize profusely. 

There is very little that I can say about Dr. Ghaemi's intervention in Spanish other than to thank him, deeply, for his contribution. Like most working psychiatrists who have to deal with the reality of devastating mental illnesses, I inevitably agree with him: there is a point in which mental illnesses are tangible, real, palpable things. His defense of philosophical realism  à la Bunge , reminds me of the book that started the Science Wars , I am referring to: Higher superstition. The academic left and its quarrels with science. Ghaemi's prose shares with Gross and Levitt the same lucidity and clarity (see his: The concepts of psychiatry ). On the other hand, Healy is no friend of "Pomo" bullshit. If two thinkers of the magnitude of Healy and Ghaemi are at loggerheads concerning the reality of bipolar disorder/MDI (Kraepelin dixit), where are we, pedestrian psychiatrists, left? 

I believe that one of the points that I was trying to illustrate in my blog, which is read by trainee psychiatrists in its majority (I think), was the importance of following two eminent and very distinguished psychiatrists have a dialogue/debate on very real problems and in real time. It was (and still is) thrilling to see how they crossed swords in a civilized and characteristically anglosaxon  way (I am afraid that I am stereotyping both of them, but so be it). I was very sorry not to be able to see them with my friend (or at least she was whilst we both trained at St. George's Hospital & Medical School Psychiatric Rotation) Joanna Moncrieff the other day at the APA symposium.

¡Un saludo cariñoso desde Las Palmas, Islas Canarias! 

NB: In the image "Earth could not answer nor the seas that mourn" (quatrain 75) - From Rubaiyat, Omar Khayyám - translated by E. Fitzgerald.

Not from the floor of the APA convention - 3ª parte.

Concluyo con esta anotación la serie acerca de la 162ª Convención de la APA, que tuvo lugar en San Francisco.

Mencioné a Jack Drescher en la anotación/post anterior. Jack Drescher  es un psiquiatra y psicoanalista de Nueva York que, de acuerdo con la entrada de la wikipedia, ha establecido un paralelismo entre el Creacionismo  y las "terapias de conversión o de reorientación sexual"  para los homosexuales. Drescher razona que se ha creado la impresión de que hay un debate dentro de la psiquiatría sobre el uso de terapias de reorientación en homosexuales para facilitar un "regreso" a la heterosexualidad - de la misma manera, los Creacionistas (o los seguidores del Diseño Inteligente ) fomentan un debate, que no existe, acerca de la validez de la selección natural y la evolución de las especies. La importancia de este pseudo-debate es su proyección en la prensa y en los medios de comunicación. De esto precisamente trato su conferencia que tuvo lugar el día 19 de Mayo y se tituló When politics distort science: a psychiatrists reports from the trenches of the culture wars. 

El fenómeno de las "Culture wars"  parece ser uno muy americano (yo no lo asociaba a la emergencia del Creacionismo en los EE.UU., sino a un escándalo más reciente: el Escándalo Sokal . En éste, un físico llamado Alan Sokal logró publicar un artículo vacío de todo contenido en una revista (Social Text) acerca de las Guerras de la Cultura en la que se defendía una postura relativista y postmoderna de las Ciencias) y tiene su antecedente en la Kulturkampf en la Alemania del siglo XIX; en ésta, se produce una lucha entre aquellos con visión secular y la Iglesia Católica. 

Drescher decía que parte de la controversia acerca del diagnóstico del TIG en el DSM-V (y que provocó una manifestación , algo ridícula en cuanto a su participación de público) tenía la base anterior: primero, era parte de la tensión entre liberales y conservadores, republicanos y demócratas, etc., es decir, una kulturkampf , y segundo, no era un debate en sentido estricto, sino que algunos grupos reaccionarios habían conseguido elevarlo a debate en los medios de comunicación de masas. La idea en sí no me pareció descaminada pero pienso que toda una conferencia, de un Distinguished Psychiatrist, dedicada a esto era excesiva.

Sin embargo, y antes de acudir a la misma, tampoco pensaba que la conferencia de John G Gunderson con el título Borderline personality disorder: the birth pains of the still new diagnosis y dedicada al trastorno límite de la personalidad iba a ser excesiva, y me llevé una sorpresa cuando comprobé que su conferencia era una transcripción casi literal del artículo aparecido en el American Journal of Psychiatry, del mes de Mayo, con el título de Borderline Personality Disorder: ontogeny of a diagnosis . Supongo que le costó bastante escribir el artículo y quiso aprovechar el trabajo que ya había hecho. La conferencia de Gunderson no pareció aporta elementos nuevos, pero ya leerán el artículo y dirán qué es lo que piensan al respecto. 

Mencioné en el post anterior que me referiría a otro simposio con el título de Me too medications, really? antes de acudir, ya sospeché que había gato encerrado, porque no me resultaba concebible que varias luminarias de la psiquiatría biológica americana (Carpenter , Goodwin , Schatzberg ), con un "disclosure of interests" más largo que un día sin pan y dos de ellos con graves problemas con el Senador Grassley , tuvieran que decir algo nuevo o diferente sobre el problema de las medicaciones "yo también". sin embargo, Carpenter me sorprendió, ya que fue directo al núcleo del problema: uno de los problemas de la ausencia de fármacos nuevos - en el sentido de innovadores - es el uso del paradigma de la enfermedad única para conceptualizar a la esquizofrenia (cuando desde Bleuler se sabe que son las esquizofrenias) y la ausencia de modelos animales de enfermedades mentales/cerebrales. Me temo que al resto de los ponentes se les veía, de manera demasiado clara, el plumero. 

Concluye así mi periplo - idiosincrásico - por la 162ª Convención de la American Psychiatric Association. 

Gunderson, J. (2009). Borderline Personality Disorder: Ontogeny of a Diagnosis American Journal of Psychiatry, 166 (5), 530-539 DOI: 10.1176/appi.ajp.2009.08121825

Not from the APA meeting - segunda parte.

Desde que estuvo Courtenay Harding por estos pagos (la del histórico estudio en Vermont , EE.UU.), la cuestión de la rehabilitación y de la recuperación en la esquizofrenia está siempre presente. La Harding, como la llamaron los PIR/MIR a quienes impresionó, habló varias veces, para mortificación de algunos psiquiatras biologicistas y de otros psiquiatras sociales, del paradigma Soteria y de su creador Laurence Mosher. El blog peruano Desde el Manicomio le dedica un extenso post con abundancia de referencias bibliográficas; se trata de un repaso concienzudo que merece ser archivado para referencia futura. Ya sé que no tiene relación directa con la reunión de la APA pero no deseaba que se me pasara.

Y de vuelta a la 162ª reunión de la APA, recordarán que uno de los temas que me interesa es el del TIG. Comenté hace poco que los grupos LGBT (Lesbian, Gay, Bisexual, Transexual) habían convocado una manifestación - sin demasiado éxito - delante del centro de convenciones en el que tuvo lugar la reunión de la APA. Mientras tanto, dentro del palacio de convenciones, se celebraba el Simposio 6, con el título: "In or out?: A discussion about gender identity diagnosis and the DSM." Las ponencias más interesante, por su serenidad, sobriedad e intento de mantener cierto rigor científico, fueron las de Kelley Winters y la de Peggy Cohen-Kettenis.

Kelley Winters es una activista transexual, que mencionó que venía desde el campo de la Lógica Formal, y que propuso unos criterios para mantener el diagnóstico de TIG; el motivo de ello es que sin diagnóstico, no hay pago por parte de las compañías de seguros americanas en el caso de intervenciones quirúrgicas de cambio de sexo. También propuso la introducción de la categoría TIG - con otro nombre - fuera de los ejes convencionales del DSM-V. En otras palabras: mantengan una categoría especial dentro del sistema diagnóstico, pero sin que sea, sensu stricto, una enfermedad mental. Kelley Winters recomendó acceso a su página web para lectura de los nuevos criterios que ella propone que, en mi opinión, tienen cierto grado de validez y su razón de ser.

Peggy Cohen-Kettenis es una investigadora holandesa con una lista de publicaciones empíricas de impresión. La conferencia de Cohen-Kettenis trató de los problemas que tuvieron al convocar a las distintas organizaciones de personas transgénero (en breve OPTG) para que participaran en el proceso de re-estructuración del diagnóstico TIG para el DSM-V. Parece ser que existe un desacuerdo profundo entre las distintas OPTG. Por ejemplo, un 55.8% de las OPTG contactadas no desean que el diagnóstico permanezca en el DSM-V. En suma, las tensiones de las OPTG se hicieron manifiestas a pesar de la impresión que quisieron dar de cierto grado de homogeneidad de criterios y objetivos.

A lo largo del simposio hubo varias intervenciones por parte del público. En una de ellas, un miembro del público, a su vez miembro de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry se quejó que en el nuevo panel para los asuntos transgénero del DSM-V no se había incluido a miembros de la Academy. Jack Drescher, del que volveré a tratar más adelante y que hacía de chairman del Simposio TIG, comentó que lo sentían y que lo tendrían en cuenta. Este es un tema conflictivo ya que las OPTG proponen la inclusión de niños/as TG en los criterios - al parecer hay poca evidencia empírica de que el diagnóstico se mantenga o tenga validez alguna antes de la pubertad.

La conclusión que saqué de este simposio es que los grupos PTG favorecen la narrativa "Anima muliebris in corpore virili inclusa" (es decir, la del discurso de la esencia femenina) cuando no está tan claro que, empíricamente, éste sea el caso - de ser así, mujeres encerradas en cuerpos de hombres, tendría sentido considerar la situación como una anomalía, un error congénito, y por tanto, la cirugía reparadora tendría su sentido. Pero, ¿Y si Blanchard - odiado por la mayoría de las OPTG - tiene razón y un pequeño grupo padece de autoginofilia? ¿No sería necesario tratar esta parafilia? Este es uno de los debates que más controversia y malestar genera en la actualidad.

Otro simposio al que asistí (Simposio 19) llevaba el título "Suicide without psychiatric disorder." Está claro que el tema está en el aire - no porque carezca de fundamento, sino porque ha sido tratado en distintos lugares, es decir, un caso de sincronía à la Jung/Pauli (ver por ejemplo el blog Frontier Psychiatrist con una excelente y muy bien documentada revisión del tema).

La ponente más interesante fue Linda Ganzini, su presentación se tituló The Oregon Death with Dignity Act (ODDA) : who chooses assisted suicide. La lista de artículos en PubMed de Linda Ganzini es considerable y puede ser accedida aquí. Destacaría no obstante los artículos en el BMJ y en Archives of Internal Medicine (ambos artículos son muy recientes), puesto que se basó en ellos para dar su presentación.

El artículo en el BMJ es particularmente importante e interesante ya que generó debate in situ: en la serie de pacientes que solicitaron una muerte digna, tres sufrían de depresión, ¿Qué protección tienen estos pacientes? ¿Hasta qué punto no estaba influida su decisión de morir por su depresión? Es interesante señalar que la evaluación de estos pacientes, en el contexto de la ODDA, no tiene porqué hacerla un psiquiatra, es suficiente que sea un Consulting Physician. Por otra parte, todos los pacientes tenían un diagnóstico de cáncer terminal o de E.L.A. por lo que ¿Hasta qué punto es válido impedir su muerte voluntaria en base a una depresión asociada a una enfermedad terminal? Ante el miedo que puede ocasionar el que la legalización del "Suicidio Asistido por un Médico" acabe teniendo un impacto negativo sobre grupos de pacientes vulnerables (esto es, con depresión o con ansiedad), Ganzini propuso la lectura de este otro articulo - empírico - en el que no parece establecerse tal cosa.

Aún no he terminado con mi paseo por la reunión 162ª de la APA y, si me quedan ganas, les contaré más acerca de Drescher, su Kulturkampf, y también de las "Me-too-drugs" en psiquiatría.
Ganzini, L., Goy, E., & Dobscha, S. (2008). Prevalence of depression and anxiety in patients requesting physicians' aid in dying: cross sectional survey BMJ, 337 (oct07 2) DOI: 10.1136/bmj.a1682

Not from the APA Meeting - primera parte.

Por razones logísticas no pude hacer lo que deseaba hacer: contar algunas de las cosas más o menos interesantes que veía y oía a diario y hacerlo durante la APA. Me da la impresión de que con los blogs de Danny Carlat y el de Nassir Ghaemi (es posible que necesiten registrarse para leer este último) y otros, como Furious Seasons, se ha dicho gran parte de lo que hay que decir acerca de esta reunión. 

En cualquier caso, hay algunas cosas que me gustaría compartir: Una de las actividades más interesantes es el "New Research", es decir, la sesión de posters que presentan los nuevos investigadores. Suelen ser los "abstracts" de los futuros artículos que aparecerán a lo largo del año en las revistas más importantes. Aunque la mayoría tienen títulos sesudos y complejos, siempre hay algunos que sorprenden, por su título o por su contenido, como por ejemplo: Leaving Las Vegas: CSI vs CDC NVDRS Data. El poster es/era curioso porque: primero, había sido elaborado por dos estudiantes de medicina (de la Clínica Mayo) y su supervisor y, segundo, porque el tema era original: deseaban establecer si la representación del consumo de alcohol como factor de riesgo para actos violentos y homicidios en dos programas de TV (CSI y CSI Miami) se alejaba o no de las cifras acerca del mismo asunto recogidas por el CDC NVDRS (la agencia encargada de recoger y analizar las estadísticas concernientes al consumo de alcohol y a su relación con el crimen). NB: aún no sé cómo utiizar Scribd, pero estoy en ello para que así puedan leer posters como el de estos estudiantes (y otras cosas varias). 

Hubo otros posters que me resultaron curiosos o que me parecieron interesantes. Sin embargo, desearía mencionar uno procedente del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Sobre todo porque la primera autora se portó como una jabata y estuvo las tres horas de rigor delante del poster defendiéndolo. El título es: Impulsivity, but not sensation-seeking, as a characteristic trait in bulimic spanish women. El título como dirían los anglosajones es "sel-explanatory". Me pareció original, que se salía de lo convencional; por lo tanto, decía algo nuevo; era innovador. Añadir que varios de los autores son MIR de psiquiatría, lo que supongo incentivaría a los MIR del HUGCDN para futuras reuniones de la APA. 

Algunos de los que me leen, recordarán una entrada - e mail para los MIR/PIR - anterior en la que comentaba el uso de psicoestimulantes en la esquizofrenia para mejorar las funciones cognitivas. Hubo un simposio dedicado a este mismo asunto (Effects of adjunctive treatment with Armodafinil in schizophrenia), con un fármaco "me-too" (yo también) llamado Armodafinil (se llama así porque es el estereoisómero R del Modafinil, de ahí lo de "me-too-drug"). El conferenciante, Ashmin Patkar, de la Duke University, dijo dos cosas que se oponen claramente a lo que he leído acerca del Modafinil: en primer lugar, que no parece tener potencial adictivo y, en segundo lugar, que no es un liberador de Dopamina (¿?). En el estudio se trataba de establecer si había mejoría de las funciones cognitivas en 60 pacientes con esquizofrenia y medicados con Risperidona o Paliperidona u Olanzapina. no hubo mejoría de sus funciones cognitivas pero sí mejoría en la escala de síntomas negativos. En ninguno de los pacientes hubo un empeoramiento de su psicosis. 

Aunque creo que esto lo he comentado antes, el deterioro cognitivo es uno de los responsables del bajo insight en pacientes con esquizofrenia, lo que a su vez es motivo (parcial) de la baja adherencia al tratamiento. De acuerdo con lo anterior, no tendría sentido pautar este producto para mejorar el deterioro cognitivo. Pero, ¡Esperen un momento! ¿Y los síntomas negativos? ¿Son responsables de mala adherencia? De ser esto último cierto, tendría sentido usar este fármaco.

Otro tema que me llamó la atención es el de la catatonia. Una de las conferencias más interesantes, pero no particularmente brillante (aunque la corbata de pajarita del tío era atroz y conseguía que a veces perdiera la concentración), se tituló Zolpidem in treatment resistant catatonia. Consistió en una descripción de 7 casos clínicos de catatonia resistente a tratamiento con Lorazepam a dosis más o menos elevadas (para los estándares de los americanos - no de los españoles). En los siete casos, hubo mejoría utilizando 10 mg de Zolpidem tres veces al día; en todos los pacientes se utilizó la escala de Bush y Francis. C. Concocea, que así se llamaba el conferenciante, se inspiró en el artículo de Pierre Thomas, publicado en Psychiatric Annals . 

Quedan por comentar varios temas - acaso más interesantes que los anteriores - pero eso lo haré en el próximo post.  

What is hot in psychiatry?

Estaré fuera durante unos días por lo que he pensado que no les molestaría leer algunas noticias y algún artículo interesante (alternativamente, pueden sumergirse en la sabiduría local y aprender de Lacan et al ). 

Me voy a San Francisco, a la 162ª reunión de la American Psychiatric Association. Medscape-Psychiatry le dedica una reseña a lo que va a estar "Hot in Psychiatry" en los próximos días. Procuraré asistir a las reuniones acerca del DSM-V y a la reunión, el Martes día 19 de Mayo, sobre el Trastorno de Identidad de Género. En uno de los blogs acerca de las personas transgénero, Questioning Transphobia , se avisa de una manifestación el día 18 en contra de la perspectiva conservadora del TIG. Es interesante mencionar que en la reunión del 19 se hablará de si hay que excluir al TIG del DSM-V. En otras palabras ¿Es el TIC una enfermedad mental, como creen McHugh y, parcialmente, Blanchard? ¿O se espera un coup d'etat como el que dio Robert Spitzer, a finales de la década de los 70 del siglo pasado, eliminando la homosexualidad del sistema de clasificación (para una narrativa del propio Spitzer, nada menos, hagan clic aquí )? Sobre esto último habría que leer un artículo reciente en el que se comenta que el Royal College of Psychiatrists del Reino Unido se ha manifestado en contra de los tratamiento reparativos que pretenden devolver a una persona homosexual su heterosexualidad (¿?). 

El tema del TIG es controvertido y generará un debate interesante, por supuesto. Me recuerda que las personas transgénero proponen que - están convencidas de - la cuestión estriba en el desarrollo de la personalidad, haciendo una distinción clara entre género y sexo biológico. ¿Y si la moralidad humana estuviera sujeta a reglas neurobiológicas complejas? ¿Tendría entonces sentido hablar de TIG? Aunque no ofrece una respuesta a esta pregunta sensu strictu, el abordaje de Darcia Narvaez al asunto de la moralidad humana, parece atractivo y tiene retazos que me recuerdan a Damasio y a su El Error de Descartes. Pueden leer el artículo completo de Darcia Narvaez en PDF aquí . 

En la imaggen: Antonio Damasio.

La presencia de más de 20.000 psiquiatras locales y foráneos en la reunión de la APA es, por supuesto, una exhibición de poder. Decía Roy Porter que "La historia de la locura es la historia del poder". Con esta frase comienzan un urólogo inglés y ex-ministro de Asuntos Exteriores, Lord David Owen (que fue alumno de W. Sargant cuando estudiaba medicina en St. Thomas's) y un psiquiatra americano, Jonathan Davidson, su reflexión acerca del Síndrome del Orgullo (o la Arrogancia), nada menos que en uno de los últimos números de la revista Brain . Estudian a varios políticos, entre los que incluyen a la Sra. Thatcher, a Tony Blair y a "Dubya". El artículo no puede leerse completo, pero el blog de la British Psychological Association le dedica una entrada completa. Habría que ver hasta qué punto, no hay algo de hubris en el artículo de Lord Owen y de Davidson. 

¿Padece Tony de Hubris Syndrome? - ver el texto.

Y de la arrogancia de los políticos con poder, pasamos a la arrogancia de los políticos sudafricanos, quienes sostuvieron, como Duesberg , que el SIDA y el VIH eran quimeras. La revista Nature - en su número de ayer - permite el acceso a esta reseña del libro Denying AIDS (le debo a Ben Goldacre y a su Bad Science esta noticia). La historia es brutal. 

Hay pocas cosas más brutales que el suicidio. Philip Dawdy, autor del blog Furious Seasons , le dedica una entrada densa y llena de citas bibliográficas, al número de suicidios ocurridos durante el estudio STAR*D y que ha sido revelado en pocas o en ninguna ocasión. Las implicaciones del estudio se extienden al futuro y casi tienen un sabor a ciencia ficción. De acuerdo con Dawdy, a raíz del estudio, se registró una patente en la Oficina de Patentes de los EE.UU. de América, acerca de una prueba para detectar mediante un marcador genético a aquellas personas susceptibles a padecer de ideación suicida cuando utilizaran un ISRS (¡!). Y no sólo eso, cita el estudio en Archives of General Psychiatry de dónde salió la idea. ¿Teoría de la conspiración o realidad científica? Han de convencerse ustedes mismos.

Y como dijo Arnie: "I'll be back..." (el día 23 de Mayo).

The natural history of being a resident in psychiatry.

Cuando era un residente en el Reino Unido, a mediados de los 80, era casi de rigor leer un libro de Anthony Clare , con el titulo Psychiatry in dissent . No lo tengo a mano en estos momentos, pero recuerdo un estudio - que no consigo encontrar - en el que los estudiantes de medicina que jugaban al rugby y no les gustaba leer no eran, precisamente, los que hacían después psiquiatría; mientras que aquellos que les gustaba el cine y la lectura se inclinaban hacía esta especialidad. Aún se menciona y se comenta este libro entre los psiquiatras británicos, entre 45 y 55 años, porque era una síntesis inteligente de lo que era la psiquiatría en esos momentos (finales de los 70 y principios de los 80). 

La influencia del libro era y sigue siendo tal, que hace poco dos residentes (mayores) irlandeses le dedican un artículo en el Psychiatric Bulletin . El libro de Clare me hizo recordar lo que dijo Simon Wessely acerca de como se convirtió en un antídoto ante los excesos de la anti-psiquiatría de los 70; este tipo de lecturas siempre me hace pensar en la cosmovisión que trae el residente cuando comienza a hacer la especialidad y en como la utiliza a lo largo de su formación (y más tarde de su carrera profesional).

Se acaba de publicar (mayo 09) un estudio muy interesante acerca de esto mismo en Psychological Medicine (he adjuntado el artículo en PDF para aquellos que reciben este texto como correo electrónico). Consistió en pasar un cuestionario a más de 90 residentes de la esfera del Maudsley , en Londres, en el que se proponían ocho modelos conceptuales de la psiquiatría, desde la biológica a la nihilista (¿?). En general, los resultados reflejaron cierto grado de prudencia - sesgada - de los médicos residentes: por ejemplo, en relación a la esquizofrenia, el modelo/abordaje preferido es, como era de esperar, el biomédico. En fin, una de las conclusiones que se pueden sacar es que los residentes utilizan una perspectiva mucho más sofisticada que la del reduccionismo biologicista que a veces les reprochamos (¿imponemos?).

y ya que estoy en ésas - me refiero al reduccionismo biologicista - sólo comentar un artículo en el último número de Neuropsychopharmacology acerca de los modelos experimentales de psicosis en animales; en este caso, de esquizofrenia. El paradigma experimental que usaron los investigadores me pareció elegante y es, además, original, en el sentido de salirse de lo habitual (el tedio de los receptores de dopamina D2 vs receptores de serotonina 5-HT2). Es una curiosidad, pero una curiosidad interesante, en mi opinión. 

En el mismo número mencionado antes del Psychological Medicine hay otro artículo acerca de la religión y la depresión - la conclusión vendrá a irritar a aquellos que piensan que hay que buscar un lado espiritual al enfermar mentalmente. El abstract es característicamente conciso y la lectura sorprende porque iría contra corriente. Lo tienen disponible aquí . 

Al comentar lo de la espiritualidad se me vino a la mente (¿alma?) un post muy reciente en el blog Psicoseando (via Mind Hacks) acerca de uno de los estudios de seguimiento más importante y más elaborado de la historia de la psiquiatría y que sirvió para uno de los análisis más notables acerca de la dependencia al alcohol. La entrada en Psicoseando es particularmente grata de leer. 

En cuanto al estudio acerca de la dependencia al alcohol, George Vaillant, escribió un libro con el título de The Natural History of Alcoholism - Revisited . A mi me impresionó su lectura cuando lo leí en 1999 y me fue útil en el tratamiento y abordaje de pacientes con alcoholismo cuando trabajaba con estos pacientes en la pradera, Saskatchewan, Canada.  El resumen que hace la wikipedia le hace, en mi opinión, justicia al libro y además, es un repaso rápido a la situación del alcoholismo.

En la imagen, fachada principal del Maudsley Hospital, Denmark Hill, Londres SE5.

Are psychiatric residents interested in psychotherapy training?

A raíz de un artículo en el número de Agosto del año pasado de Archives of General Psychiatry y de una carta/comentario en el número de Abril de este año, se me ocurre que podríamos hacer algo similar en Las Palmas y luego extenderlo a otros residentes de psiquiatría en otras CC.AA. La pregunta que se plantea es: ¿Piensa usted que la psicoterapia es esencial para su formación? El artículo que citan es uno del Canadian Journal of Psychiatry del año 2007 en el que se hizo una encuesta en residentes canadienses. Sería teóricamente posible replicar el estudio de los canadienses - aunque solo en parte. Es posible leer el artículo completo del Canadian y en PDF, aquí .

Pero veo que me he apresurado a replicar un estudio sin haberlo, siquiera, comentado. Se trata de un estudio en el que se investiga la pérdida de interés de los psiquiatras americanos por practicar psicoterapia en sus consultas.  Me parece algo triste la reacción de los psiquiatras americanos, en el artículo del Archives, cuando no demuestran interés en psicoterapia. Yo creo que mal nos va a los psiquiatras si perdemos esta parte de nuestra ars medica y de nuestra νονσων φνσεις ιητροι (vis medicatrix naturae ).

A lo largo del día, alcanzo a leer algunos noticias médicas y psiquiátricas interesantes y acabo de leer el abstract de un artículo en el último número del Archives of Internal Medicine, acerca de los síncopes en personas mayores que utilizan fármacos anticolinesterásicos para la demencia. Los hallazgos son interesantes porque ponen en entredicho el equilibrio entre beneficios y efectos adversos. De hecho, cuestionan seriamente el uso de estos fármacos, especialmente por el riesgo de caídas con las subsiguientes fracturas de cadera. 

¿Es necesario un replanteamiento empírico de la noción de "Depresión"?

En un número reciente del Journal of Affective Disorders (February 2009) se ha publicado un meta-análisis (del que se hace eco nada menos que la revista Time, 6 Mayo 2009 ) en el que se establece que el efecto placebo es responsable del 68% del efecto de los antidepresivos (¡!). 

Pero, lo más interesante del artículo no es este hallazgo, sino otro en el que se establece que a medida que pasan las décadas, el efecto placebo aumenta, en estudios aleatorizados que usan muestras similares de pacientes - como se puede ver en este gráfico del artículo.

¿Cómo es esto posible? La respuesta de los autores (via el blog Neuroskeptic ) es que algo está mal, puesto que lo único que se ha hecho es administrar píldoras placebo (píldoras de azúcar) a poblaciones de pacientes con la supuesta misma enfermedad. La explicación más probable es que estos grupos de pacientes no estuvieran sufriendo la misma enfermedad/trastorno. 

Se sugiere así, que la noción DSM-IV-TR de depresión mayor es problemática. Lo que vendría a coincidir con lo expuesto por Kendell y Jablensky en un artículo clásico en el que básicamente dicen que el concepto de depresión mayor es demasiado heterogéneo para ser útil. Y, por si esto fuera, poco, Zimmermann, en un conocido artículo , ya había propuesto algo similar al comparar a los pacientes depresivos seleccionados para los estudios de fármacos, con los pacientes depresivos "reales".

Todo lo anterior nos debería hacer pensar acerca de qué es lo que tratamos con antidepresivos cuando nos llega un paciente a la consulta y de la posible necesidad de restringir el uso de estos fármacos y explorar otras alternativas terapéuticas. 

Filling voids with empty words...

Los que leen este blog  o los correos electrónicos ya se habrán dado cuenta de que tengo en mente no sólo lo que voy encontrando a lo largo que interacciono con mis pacientes y con la literatura psiquiátrica/psicológica/neurocientífica (y la Web 2.0 ) sino que además también tengo en mente a los residentes de psicología y de psiquiatría que hacen guardias conmigo y con los que mantengo una relación que yo creo cordial y amigable. Añadir que el blog, comenzó como una serie de correos electrónicos que enviaba (y envío) a un grupo de MIR/PIRes y que de ahí pasé a que los mismos aparecieran en el blog, con algunas modificaciones. 

En otras palabras, mi público, si alguna vez he tenido alguno, está constituido por brillantes "wannabes" de la psiquiatría y la psicología (algunos/as aspiran a ser Kraepelin, Nancy Andreasen, y ¿por qué no? Sigmund Scholomo Freud). De lo que se trata, entonces, es de trasmitir algo útil y a la vez interesante y de esperar de ellos/as que no se sientan objeto de descargues paternalistas y toca-pelotas (lo que a veces es inevitable). Uno de los temas recurrentes en su formación, es la tensión constante entre distintas perspectivas dentro de la psiquiatría y la psicología. Me refiero a escuelas del pensamiento divergentes y de las que es difícil hacer una síntesis satisfactoria. Algo de esto es posible encontrarlo en las líneas que siguen.

Llevo mencionando, en AS anteriores, una cena a la que asistí con otros psiquiatras. Uno de ellos, algo achaparrado, como un personaje secundario de un cómic de Astérix

, comentó, entre otras cosas, que uno de las razones por las que se había cuestionado la utilidad del psicoanálisis era porque al saberse tan poco de la persona consciente, del fenómeno de la consciencia, no tenía demasiado tiempo para estudiar el inconsciente.  Desde ahí, la conversación derivó hacia la penetración del psicoanálisis Lacaniano en España y en Canarias y de unas jornadas que se iban a celebrar en un futuro próximo; otro psiquiatra, el que se parece al abuelo de Heidi (en su versión animé ) - de acuerdo con la versión de una de las MIR -, expresó su preocupación ante el texto del folleto que publicitaba las jornadas por su discurso anti-médico - ¿anti-psiquiátrico? - en el que se criticaba a la psiquiatría convencional y a la "modificación de la conducta". 

La lectura del libelo anterior me hizo pensar en Todd Dufresne y en el "foreword" de su libro Tales from the Freudian Crypt  escrito por Mikkel Borch-Jacobsen (no he traducido foreword como prefacio, ya que éste, está escrito por el mismo Dufresne). De acuerdo con Borch-Jacobsen, "Dufresne lee a Freud como ninguno, capaz de entender en todo su profundidad que el psicoanálisis es fundamentalmente inmune a las críticas, porque nunca estuvo relacionado con la realidad".  El texto del folleto de antes padece de esa falta de realidad, lo que lo hace vacío de contenido y lleno de palabras huecas.

Es notable que me halla encontrado con este texto, justo cuando me preguntaba hace poco acerca de la contribución de personas como Bateman, Fonagy y Gabbard (desde una perspectiva psicoanalítica abierta y pluridisciplinar) a la psiquiatría y, por ejemplo, al tratamiento de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. Cabe preguntarse de qué manera puede la irrealidad lacaniana ayudar y asistir a estos/as pacientes.

En la imagen: subida al Museo Freud en Berggasse 19, Viena.

El tedio de la mitad de la semana y Star Trek.

Tanto los "round up" (recogida de noticias) de Mind Hacks (nota: el "Spike Activity" de Mind Hack no es el último) como el de Neurophilosophy son especialmente buenos. 

El del Miercoles, de Neurophilosophy, es particularmente interesante. Además, suele dedicar espacio a blogs en español, aunque no fue este el caso en esta ocasión. 

La primera noticia a la que hace referencia ha ocupado la atención de la blogosfera científica durante varias semanas: comenzó con un artículo de revisión sobre el uso de la Resonancia Magnética Funcional (RMF) para justificar casi todo desde la perspectiva neurocognitiva y concluye con la revisión del mismo artículo. Lamento hacer "sweeping statements ", pero las críticas del artículo son metodológicamente justificadas y sitúan en su sitio los excesos de este tipo de neuroimagen. En suma, de lectura casi esencial. Ahora bien, si lo que desean es un análisis en profundidad (exhaustivo y de dejar exhausto) del tema anterior, recomendaría el blog The Amazing World of Psychiatry . El esfuerzo de Justin Marley, autor del blog, es extraordinario y me hace pensar en qué es lo que hago con mi tiempo libre (¡!). 

Science insider , que es el blog, de la revista Science, comenta la inquietud que ha provocado en la blogosfera científica la iniciativa de Francis Collins de aproximar la Religión y la Evolución - Collins había sido el director del Human Genome Research Institute y es uno de los nombres que baraja Obama para estar al frente de los National Institutes of Health de los EE.UU. Al parecer Collins trata de abordar este rapprochement desde el terreno del teismo y la creencia en Dios - S J Gould había intentado algo de esto, pero desde la perspectiva del ateismo y el respeto mútuo (¿entente cordiale? ). 

Gracias a Ben Goldacre y a su Badscience llegué a la "Grisi siknis" . Se trata de una enfermedad que aflige a los adolescentes Miskitos y que hace pensar en el poder de las clasificaciones psiquiátricas y del inglés, así como en el relativismo cultural... (la alusión postmoderna es inevitable).

Me sabe mal confesarlo porque se arriesga uno a que lo tachen de "freaky"/friqui, pero desde pequeño me llamó la atención "Star Trek" que TVE lo tituló "La conquista del Espacio" - en contraste con "Pérdidos en el Espacio" de Irwin Allen. Este viernes se estrena la última película de la franquicia, que ha recibido una buena crítica en Zonafandom . El Scientific American le dedica este comentario que es acerca de la física en o de Star Trek. 

En la imagen: Starship Enterprise NCC1701.

Borderline Personality Disorder is here to stay!

En una de mis anotaciones sinópticas anteriores (¡qué abigarrado queda traducir "post" al español!) mencioné una editorial de Peter Tyrer acerca del Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad tipo límite (CIE10:F60.30/31) con la consiguiente respuesta de Joel Paris y María Zanarini. 

Parece que este tema, el del TLP, es uno de los temas de la 162 Reunión Anual de la American Psychiatric Association. Es inevitable, pues, que mencione dos editoriales en el último número del American Journal of Psychiatry: la primera es de lectura esencial puesto que está escrita nada menos que por Otto Kernberg (curiosamente no hay entrada en la Wikipedia en español - a pesar de que es uno de los psicoanalistas vivos más respetados), uno de los artífices del constructo TLP. Se trata de una síntesis inteligente de lo que se sabe, integrando el saber psicoanalítico con hechos procedentes de otras disciplinas. Es de fácil lectura y sirve de repaso e introducción a la segunda editorial, escrita por Oldham y con el título "Boderline personality disorder comes of age" . Esta última es un "must"; entre otras razones, porque en la versión HTML permite entrar en el artículo de Glen O. Gabbard y colaboradores, que está, sencillamente de muerte. 

De nuevo, aconsejaría acceder al mismo en HTML porque así es posible entrar en la bibliografía con varios artículos interesantísimos gratis, por ejemplo, el de Marsha Linehan - en Archives of General Psychiatry de 2006 - y el de Bateman y Fonagy en 1999. Este último artículo merecería mención aparte porque es el que inicia el auge empírico de la mentalización como sistema terapéutico y de su eficacia y efectividad (entendida en términos Psiquiatría Basada en Pruebas). 

No me queda claro si es bueno citarse o no, pero en otra ASA (Anotación Sinóptica Anterior) hacía referencia a un artículo en español sobre el estado del psicoanálisis. Las precisiones de la autora eran contundentes y hacía referencia a la agonía de la tradición psicoanalítica atrapada en "produccion[es] ritualizadas [...] y al servicio de la reproducción institucional de la doctrina" (sic). 

Hay un contraste terrible y perverso entre los esfuerzos de Bateman, Fonagy, Gabbard y el mismo Kernberg, y el idealismo lingüístico (tal y como lo denomina Hacking en su libro "¿La construcción social de qué?" , del que también dice que es una banalización del romanticismo alemán) de los muchos seguidores de Lacan - al parecer, hay muchas interpretaciones del Maestro . 

Quizás el desinterés entre las nuevas generaciones de PIR y de MIR que menciona Piedad Ruiz-Castillo en su artículo, proceda de esta desconexión con la realidad y de la ausencia de consolidación empírica opuesta a la que es tan tangible en las publicaciones de Bateman, Fonagy y un largo etcétera. 

En la imagen Otto Kernberg.

Praecoxgevoel, Rümke y "No Free Lunch?".

Anoche (30 Abril 09) participé en una de esas reuniones/almuerzos/cenas organizadas por la industria farmacéutica con el propósito de "Cazar" KOL y de diseminar las bondades de una nueva medicación.

Uno de los aspectos positivos de esos encuentros es que carecen de la formalidad de un simposio o una conferencia y - quizás gracias al alcohol añadido - permite el debate/controversia/diálogo espontáneo, apresurado y desorganizado que caracteriza a los pueblos mediterráneos/latinos. Ya sé que es un estereotipo fácil, pero mi experiencia similar con pueblos de habla inglesa y blancos (Reino Unido, Canadá y los EE.UU.) es sustancialmente diferente: cuando uno habla, callan los demás y escuchan, incluso en el entorno de una reunión informal.

En el transcurso de la noche, surgió, durante un periodo muy breve, una duda diagnóstica acerca de uno de los pacientes de los que se había hablado en la inevitable presentación con Powerpoint. Se trataba de un joven con una multiplicidad de síntomas, que habían provocado cierto grado de perplejidad en el psiquiatra que lo trataba.

Si bien el diagnóstico final era uno de esquizofrenia paranoide, una serie de síntomas/signos/conductas me hicieron pensar en la presencia de praecox gefühl o sentimiento precoz (pueden acceder al artículo original de Rümke aquí , gracias al inquisitivo y "Ocupante-del-mismo-Zeitgeist", Desde el Manicomio ) y cómo, en un reciente artículo de la revista Psychopathology, se logra operacionalizar esta noción intuitiva; los elementos operacionalizados fueron: ´deterioro cognitivo, trastornos afectivos, percepción alterada de sí mismo y reducción en la habilidad para comunicarse. Lo más interesante de todo, es que la sensibilidad y especificidad de este sistema de diagnóstico (Praecox Gefühl o Praecox Feeling) son razonablemente altas: 0.85 y 0.80 respectivamente.

En suma, que se puede enseñar un modo intuitivo de diagnosticar la esquizofrenia y que además tiene un valor predictivo positivo de 0.90.

El paciente anterior había intentado quitarse la vida en una ocasión. Quizá, si hubiera vivido en un medio en el que el agua de abasto, en lugar de exceso de Boro , hubiera tenido un exceso de Litio, no lo hubiera intentado; esto al menos es lo que proponen Hirochika Ohgami y colaboradores en este abstract recién publicado en el último British Journal of Psychiatry, de la Facultad de Medicina de Oita, en el Japón (Debo este último link al increíble Mind Hacks , noblesse oblige).

A lo largo de la cena, regada con abundante vino, la polarización adquirió tintes (y no pretendo asociarlo al color del vino) interesantes: por una parte, estaban los Empíricos y por otra los Conceptuales; mientras que los primeros reivindicaban una psiquiatría médica, los segundos añadían que era necesario que en la formación del residente se añadiera menos erklären y mas verstehen. Esto me hizo pensar que, a veces, me siento como una nota a pie de página de Filósofos Continentales geniales, en el sentido más alemán y taciturno de la palabra (parafraseando a Borges).

Lo mejor para evitar este exceso de trascendencia alemana, es leer a Hume y si no se tiene nada disponible de él, siempre estará Freakanomics que es uno de los blogs que visito con frecuencia. En ocasiones tienen comentarios inusuales y originales. Uno de los últimos posts es acerca de lo que en paises de habla inglesa se denomina un truism : algo obvio que no necesita ser explicado. Viene a decir que si tú me comentas en tú blog, yo he de devolverte la mención, para que así no se me castigue y se continúe leyendo mi blog; es decir: you rub my back the right way, and I'll rub yours. Así que ya saben: todos a leerme...

Buen fin de semana.

En la imagen, el Profesor H C Rümke, de Leiden.