miércoles, 13 de mayo de 2009

The natural history of being a resident in psychiatry.

Cuando era un residente en el Reino Unido, a mediados de los 80, era casi de rigor leer un libro de Anthony Clare , con el titulo Psychiatry in dissent . No lo tengo a mano en estos momentos, pero recuerdo un estudio - que no consigo encontrar - en el que los estudiantes de medicina que jugaban al rugby y no les gustaba leer no eran, precisamente, los que hacían después psiquiatría; mientras que aquellos que les gustaba el cine y la lectura se inclinaban hacía esta especialidad. Aún se menciona y se comenta este libro entre los psiquiatras británicos, entre 45 y 55 años, porque era una síntesis inteligente de lo que era la psiquiatría en esos momentos (finales de los 70 y principios de los 80). 

La influencia del libro era y sigue siendo tal, que hace poco dos residentes (mayores) irlandeses le dedican un artículo en el Psychiatric Bulletin . El libro de Clare me hizo recordar lo que dijo Simon Wessely acerca de como se convirtió en un antídoto ante los excesos de la anti-psiquiatría de los 70; este tipo de lecturas siempre me hace pensar en la cosmovisión que trae el residente cuando comienza a hacer la especialidad y en como la utiliza a lo largo de su formación (y más tarde de su carrera profesional).


Se acaba de publicar (mayo 09) un estudio muy interesante acerca de esto mismo en Psychological Medicine (he adjuntado el artículo en PDF para aquellos que reciben este texto como correo electrónico). Consistió en pasar un cuestionario a más de 90 residentes de la esfera del Maudsley , en Londres, en el que se proponían ocho modelos conceptuales de la psiquiatría, desde la biológica a la nihilista (¿?). En general, los resultados reflejaron cierto grado de prudencia - sesgada - de los médicos residentes: por ejemplo, en relación a la esquizofrenia, el modelo/abordaje preferido es, como era de esperar, el biomédico. En fin, una de las conclusiones que se pueden sacar es que los residentes utilizan una perspectiva mucho más sofisticada que la del reduccionismo biologicista que a veces les reprochamos (¿imponemos?).

y ya que estoy en ésas - me refiero al reduccionismo biologicista - sólo comentar un artículo en el último número de Neuropsychopharmacology acerca de los modelos experimentales de psicosis en animales; en este caso, de esquizofrenia. El paradigma experimental que usaron los investigadores me pareció elegante y es, además, original, en el sentido de salirse de lo habitual (el tedio de los receptores de dopamina D2 vs receptores de serotonina 5-HT2). Es una curiosidad, pero una curiosidad interesante, en mi opinión. 

En el mismo número mencionado antes del Psychological Medicine hay otro artículo acerca de la religión y la depresión - la conclusión vendrá a irritar a aquellos que piensan que hay que buscar un lado espiritual al enfermar mentalmente. El abstract es característicamente conciso y la lectura sorprende porque iría contra corriente. Lo tienen disponible aquí

Al comentar lo de la espiritualidad se me vino a la mente (¿alma?) un post muy reciente en el blog Psicoseando (via Mind Hacks) acerca de uno de los estudios de seguimiento más importante y más elaborado de la historia de la psiquiatría y que sirvió para uno de los análisis más notables acerca de la dependencia al alcohol. La entrada en Psicoseando es particularmente grata de leer. 

En cuanto al estudio acerca de la dependencia al alcohol, George Vaillant, escribió un libro con el título de The Natural History of Alcoholism - Revisited . A mi me impresionó su lectura cuando lo leí en 1999 y me fue útil en el tratamiento y abordaje de pacientes con alcoholismo cuando trabajaba con estos pacientes en la pradera, Saskatchewan, Canada.  El resumen que hace la wikipedia le hace, en mi opinión, justicia al libro y además, es un repaso rápido a la situación del alcoholismo.

En la imagen, fachada principal del Maudsley Hospital, Denmark Hill, Londres SE5.

11 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

¿Me puede usted explicar como se puede estudiar la esquizofrenia en un ratón sin hacer un salto lógico rayando, por ser suaves, la cegüera intelectual? sobre todo teniendo en cuenta que los autores del estudio dicen:
"Abnormal function of NMDA receptors is BELIEVED to be a contributing FACTOR to the pathophysiology of schizophrenia. NMDAR subunits and postsynaptic-interacting proteins of these channels are abnormally expressed in SOME patients with this illness"

Por refrescar la utilisima psicopatología del DSM IV:


A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).


Me parece cuanto menos complejo, sobre todo cuando le preguntemos al ratón con que alucina para saber el subtipo.
Yo, desde luego, lo sigo flipando, eso si, seguramente debido a MI ignorancia.

CCA dijo...

Es que hay ratones muy imaginativos... je, je, je... ¿O serán los investigadores?
En fin, lo del Reduccionismo Biologicista queda claro ahora, ¿No?

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Evidentemente. El problema es que si existen estudios "respetabilísimos" como estos, es que hay una importante corriente de pensamiento que lo asume y lo practica. Esta cuestión, la verdad, me preocupa. Reducción=simplificación=mayor capacidad de difusión=mayor implantación social y profesional=la maté porque era mía.

CCA dijo...

Yo no lo veo de esa manera. El ejemplo, procedente de la investigación en biociencias, más revelador es el del modelo de membrana de De Robertis (puedes leer acerca de él aquí:http://es.wikipedia.org/wiki/Eduardo_De_Robertis )en el que se utilizó un modelo de membrana cuyo valor heurístico fue decisivo a la hora de establecerse el modelo final (¿?) de una gran complejidad. De la misma manera, es importante tener un modelo animal de la depresión, por ejemplo, o de la esquizofrenia. A mi me parece legítimo siempre y cuando se conciba de esa manera: como un terreno en el que se puede conjeturar y refutar libremente (en frase de KP).

Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Cierto, y el problema no es que se investigue, piense, idee o proponga cualquier cuestión, el problema fundamental es luego como se difunde, asocia, y se realizan saltos lógicos que dan vértigo. Por supuesto que es legítimo investigar sobre lo que sea, pero siempre, me parece poniendo por delante las limitaciones. En el caso de la esquizofrenia o de la depresión, me parece un auténtico disparate. Primero habría que determinar de que estoy hablando cuando digo que voy a estudiar la esquizofrenia o la depresión en una rata. Una vez operacionalizado a lo mejor lo que estudiamos es otra cosa que nada tiene que ver.
Un saludo y buen viaje.

CCA dijo...

No es un disparate. Por una parte hay hallazgos robustos - tanto para la depresión como en la esquizofrenia - que pueden replicarse en otros SNC de otras especies. Por otra parte, se comete con frecuencia el riesgo de querer hacer del ser humano algo exclusivo o especial y ése está claro que no es el caso.

Estamos hablando de modelos experimentales - y ahí es legítimo el uso de extrapolaciones e intervenciones que, prima facie, no parecen "lógicas". El abordaje empírico es esencial.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

En eso, aunque estemos hablando el próximo milenio, no llegariamos a un punto común usted y yo jamás (supongo que tampoco hace falta).
El ser humano es tan exclusivo y especial que es el único que maneja lenguaje, que genera una realidad absolutamente abstracta (un simio, con mucho esfuerzo y siempre adscrito a cosas, a lo concreto)
Además resulta que ese lenguaje simbolico, genera una realidad que es en la que vivimos, además de la concreta.
Si observa los diagnósticos, sopresa......todos realizados con palabras, como no podia ser de otra forma. ASí que resulta que trasladamos una realidad absolutamente simbólica y abstracta, como la esquizofrenia, le apretamos las tuercas, operacionalizándolo en síntomas (muchos de ellos son relativos y culturales, pero bueno, eso lo obviamos...) y lo trasladamos a un RATÓN. Mire, como dirian por aquí, "si eso no es un disparaaaaate, no se lo que puede seeeeerr...".
Mi predicción para el próximo milenio (sin ser vidente ¿eh?): jamás de los jamases ese tipo de investigación dará con nada productivo, salvo por casualidad y para otros fines. La esquizofrenia seguirá siendo tan crónica como siempre. Es mas, el día que no exista la esquizofrenia, y no será porque la psiquiatría consiga curarla, será porque el humano ya es otra cosa.
Un saludo y grácias por el intercambio de opiniones.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Un link interesante:
http://psiquiatriacritica.blogspot.com/2008/05/la-esquizofrenia-en-el-tercer-mundo-dos.html

A ver como reducimos la cultura a la neurona y al ratón, tengo curiosidad, la verdad.
Buen viaje y a ver si le quitan un par de paginitas al DSM que correos se frota las manos cada vez que hago un pedido para mi tienda....

CCA dijo...

Con respecto al comentario anterior al último, sólo añadir que Paul K Feyerabend, en su Farewell to Reason, decía que el hecho de que no compartamos la misma ideología no significa que no podamos colaborar (ni entendernos).

También añadir que el asunto no es "reducir" una cosa a la otra, a lo Patricia Smith Churchland; de lo que se trata, insisto es de elaborar modelos con los que se pueda trabajar.

En cualquier caso, el idealismo lingüístico de lo Real, lo Imaginario y lo Simbólico, por poner un ejemplo, me recuerda a la teratología cristiana, que decía Borges, del dios que es uno y que es tres. Si algunos se creen lo anterior (S,R,I), ¿Por qué no van a creer que un ratón también tiene mente?).

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Claro, claro, pero trabajar ¿en que?. Si no es por decir que no lo hagan, si me parece bien, de algo hay que comer supongo.....lo que digo es que van a averiguar muchas cosas sobre los cerebros de ratón (solamente, aunque eso también me parece muy bien). Esto me recuerda lo que ocurre con la mayor parte de la investigación que se hace en psicología, que se averigüan muchísimas cosas de los estudiantes de psicología que además se prestan a contestar los cuestionarios (del resto de la población, sabemos muy poco...).
Sabes lo que se hace para "fabricar" un ratón esquizofrenico, y creo que nos podemos poner de acuerdo en que es un esquizofrénico un tanto peculiar, mucho mas leve, y además un tanto, como lo diría, "forzado". Vamos igual lo podíamos llamar el ratón agitado, o el ratón desnortado...
Conocí a a un Dr. en psicología que yo citaba en mi tesis, un tal Legarda, que me explicó que los psicologos curaban por los cambios químicos que generabamos en el cerebro (pues al final, seguro que sí...fijo, sin cabeza no se puede hacer nada...). Para él, mente=cerebro y viceversa (claro, a este hombre le interesaba mucho explicar esto así, puesto que "curaba" y "cura" la adicción a la cocaina con el metodo UROD, http://www.dedrogas.com/2007/12/04/tratamiento-urod/). La discusión surgió en torno a un pregunta que le hice, al no entender mi papel en la cura, puesto que si ya él los curaba con su método en tres días, yo no entendía porque tenía que tenerlos seis meses en terapia. Obviamente me mandó a paseo (reconozco que fué una pregunta impertinente).
En un ratón encontraremos cerebro, lo de mente ya me parece otra cosa.
Lo de la colaboración me parece que está implícito desde el momento en que intercambiamos estas líneas, si todos estuvieramos de acuerdo en todo ¿donde estaría la gracia del asunto, el avance y el cambio?
Espero que se nos unan algunos contertulios más a ver si aumenta el desacuerdo.
Un saludo.

CCA dijo...

Recuerdo a Juantxu Legarda con cariño; siempre me pareció un vasco decidido y valiente parafraseando a otro vasco, Pío Baroja. La última vez que oí de él estaba en Israel ¿Por dónde anda ahora? Recuerdo que John Strang lo criticó duramente por el UROD.

un saludo...