domingo, 12 de abril de 2009

The limits of EBM/EBP


Hace poco, David Healy (ya sé que últimamente estoy un poco majadero con Healy, pero es que este chico no para de escribir), a quien Andrew Scull llamó el enfant terrible de la psiquiatría y llegó a comparar a Thomas Szasz (quien aún no ha muerto y sigue vivo y coleando), publicó un artículo con el título (algo barroco) siguiente: ¿Liado en la evidencia? Ambigüedades en la interfaz entre la evidencia y la práctica clínica. El interés del artículo estriba en su crítica a la MBE, que es una de las más serias hecha hasta ahora.

En mi opinión, la crítica tipo: "la-ciencia-es-una-narrativa-más" (vamos a llamarla, la crítica post-moderna) es estéril y poco útil, ya que es omnipotente (la entrada acerca del postmodernismo en la wikipedia en español es inferior a la entrada de al wikipedia en inglés ... recomiendo ésta última). De hecho, se ha publicado algo de esto (críticas desde el postmodernismo a la psiquiatría y a la MBE) en revistas biomédicas, lo que generó en su día una controversia significativa; el autor de uno de los artículos más provocadores, tachó a la MBE de micro-facismo (sin saber que uno de los padres de la MBE, Archie Cochrane había luchado en la Guerra Civil Española en las Brigadas Internacionales - Es posible que no puedan acceder al artículo. Si a alguno le interesa, lo enviaría en PDF a petición). En el mismo tono, hay un artículo escrito por dos psiquiatras, Richard y Jonathan Laugharne , en el año 2005, que sí debería ser de lectura casi obligada, por lo importante de su reflexión, más moderada que la de Holmes, pero aún así, devastadora.

Pero, ¿Y qué ha dicho Healy, que necesita ser tomado en cuenta? Pues la crítica de Healy es la siguiente: por una parte, su crítica a confundir la actividad científica, en tanto que innovadora y creadora, con la metodología de los Ensayos con Controles y Aleatorizados (en breve ECAs o Randomized Controlled Trials - RCT - en inglés) y con su epítome, el o los meta-análisis que tan de moda están ahora. Y en segundo lugar, el secuestro, literal, por parte de las compañías farmacéuticas de los ECA. Además, la respetabilidad de las compañías farmacéuticas en vista de escándalos como el del Estudio 329 (Paroxetina y depresión en adolescentes y niños. Para una revisión durísima acudir a este sitio ) y los constantes artículos publicados por escritores fantasmas (ghostwriting en inglés), se ha desmoronado completamente generando, de manera obvia, inmensas reservas en el colectivo de médicos que diariamente han de tratar pacientes.

En resumen, Healy, que ya nos es tan enfant, sigue siendo terrible, como lo atestigua su último artículo en el número de Marzo de Transcultural Psychiatry.

NB: en la imagen un Forest Plot típico.

1 comentario:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

La ciencia una narrativa mas, bajo mi punto de vista una narrativa deseable- Si nos referimos a narrativa como maneras de entender la realidad. Me explico: ensayo de fármaco exitoso, mejora al paciente, entonces la narrativa dice que el fármaco ha mejorado al paciente. Otras narrativas dirian que en realidad el hecho de estar haciendo algo para mejorar, es lo que ha mejorado al paciente. EStas diferentes narraciones sobre el hecho "el paciente ha mejorado" son mas fácilmente demostrables de según que enfermedad hablemos. En psiquiatría el hecho de "haber mejorado" tiene a su vez tantas posibles narrativas que efectivamente, en su caso, le situa en el terreno de la narración y la fábula. Habría que ver, según el problema y el tratamiento que significaría (narración) mejorar, y para quíen sería mejorar, y el como, y cuando y durante cuanto tiempo, etc...etc...etc....¿Que a esto que estoy diciendo ahora se le llama postmodernismo?, pues que bien.
Si ante una infección, aplico un antibiótico, se cura la infección, y aquí no habría que dar mas vueltas. Me temo que en nuestra común área de interés efectivamente, y mal que nos pese, hay una narrativa continua y continuada, si lo queremos llamar así. Me parece que este hecho no implica que no tengamos que tender siempre hacia la mejor de las narrativas posibles (aquella donde todo transcurre a conveniencia y para bien de todas y cada una de las partes implicadas), ahora aceptar los planteamientos de la psiquiatria y de la psicología, como una ciencia objetiva y objetivizable me parece una ingenuidad.
Un saludo