Lo han colgado en Reddit en PDF. Mind Hacks le dedicó varias líneas y, además, está escrito por Lehrer, que es el autor de otro blog obligado y el escritor de Was Proust a Neuroscientist? Extiende los hallazgos del autor griego (¿Ionnadis?) que ya ha sido comentado en éste y en otros blogs (vendría a decir algo así como: cuanto más aparatoso sea un resultado científico, la posibilidad de que sea verdad disminuye notablemente). El artículo de Lehrer comienza con una historia significativa: la del hallazgo de que los antipsicóticos atípicos han perdido eficacia si se comparan los estudios aleatorizados a doble ciego de hace unos años con los de ahora.
The Truth Wears Off. Is there something wrong with the scientific method? The tendency of the effect size of scientific results to decline over time. New Yorker [PDF]: "submitted by sixbillionthsheep
[link] [1 comment]"
lunes, 27 de diciembre de 2010
domingo, 26 de diciembre de 2010
A Timeline of Psychoanalysis
No quiero que se me pase mencionar este texto de E Young-Bruehl et al., parece interesantísimo. No es posible conseguirlo a través de Amanzon.com, por ahora, porque se ¡les ha acabado! El video clip es claro y cuenta los detalles específicos del texto. Para todos aquellos con interés en la historia de la psiquiatría y del psicoanálisis (revisionista o no).
A Timeline of Psychoanalysis: "
"
A Timeline of Psychoanalysis: "
Elisabeth Young-Bruehl demonstrates ‘One Hundred Years of Psychoanalysis a Timeline: 1900-2000 from Caversham Productions on Vimeo.
A timeline of the history of psychoanalysis, One Hundred Years of Psychoanalysis, A Timeline: 1900-2000, has recently been written by Elisabeth Young-Bruehl and Christine Dunbar. The nearly seven footling timeline is graphically depicts the activities of the various schools of psychoanalysis across the twentieth century. In the above video, Young-Bruehl demonstrates the timeline and discusses its content. As Young-Bruehl describes on the publisher’s website,
We felt that a timeline of psychoanalysis should be Darwinian in the sense that it should show a descent from an original ancestor, Freud. It should show graphically the evolution of different groups and concerns out of an original powerful impulse and vision. But it should not accept the assumption common among analysts that the early, pre-WWI, schismatic history of psychoanalysis produced groups -Adlerians, Rankians, Jungians-that simply had no place in the later history of psychoanalysis or stopped evolving or became extinct after they split from Freud. However, we did not want to imply that the sub-speciation of psychoanalysis was a “survival of the fittest” phenomenon… So we organized our story on what might be called Plutarchian principles, showing “parallel lives” or life forms of psychoanalysis.
miércoles, 22 de diciembre de 2010
¿Por qué a los Residentes nos decepciona la MBE/PBE?
La pregunta viene en relación a un seminario de investigación que se imparte a los residentes de psiquiatría del área norte y sur. La persona que lo imparte, sin lugar a dudas una de las personas más brillantes de la red, pronunciaba para mi asombro que para estudiar psiquiatría lo fundamental se encontraba en la medicina basada en la evidencia y que los libros estaban muy bien pero para estar al día y saber con profundidad de un tema había que recurrir a los artículos.
Curiosamente en un breve descanso comentaba con mi compañera de residencia el asombro por dicho comentario, estábamos de acuerdo en que al final es mucho más placentero leer un buen libro de psiquiatría que mil artículos por muy buenos que sean, no dejo de preguntarme qué pasa con la Psiquiatría Basada en la Evidencia que deja muchas veces indiferentes a los residentes de psiquiatría que concluyen que lo que le pasa a sus pacientes es más fácil de encontrar en un buen libro que en mil artículos; me pregunto dentro de cien años donde estará Eduardo Vieta en la historia de la psiquiatría y las dudas cada vez más profundas que me produce tanta evidencia supuesta.
Actualmente mientras pasaba a formato Word una escala sobre la adherencia al tratamiento, concretamente la B.M.Q., una de las preguntas era “si no cree que muchas veces el médico pone medicinas porque no dispone de tiempo para estar con el paciente”, pues eso, en fin, podría resumir el momento actual de nuestra psiquiatría; aquella que hace que cada vez más los residentes nos creamos menos el modelo sobre la depresión y mucho menos eso que llamamos trastornos mixtos ansioso-depresivo.
la separación entre la maravillosa M.B.E y la práctica clínica se hace cada vez más palpable entre los residentes que entienden que hay algo que nadie les explicó al coger esta especialidad y que tiene que ver con un conocimiento profundo de la psicopatología y una actitud critica cada vez mayor con una parte de la ciencia.
En unos años no habrá en los manuales histéricas ni narcisistas; pero, al menos sí en la consulta; algo que por mucho que quieran tapar no se podrá. Porque tal y como decía mi brillante compañera esta especialidad tiene una evidencia menos evidente que en otras especialidades por mucho que algunos se empeñen en decirnos lo contrario.
Nota: Lo anterior fue escrito por uno de los residentes con el que tuve el placer y la buena fortuna de trabajar en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín antes de venirme a tierras más frías. Lo he editado muy poco porque creo que capturo así la irritación y la frustración del psiquiatra en formación cuando las respuestas que se le ofrecen pasan por el alambicamiento nosotáxico de los engendros clasificatorios actuales (en realidad no son los sistemas clasificatorios per se los responsables de ello, es la “cosificación” de los mismos con el consiguiente reduccionismo implacable inherente a los estudios aleatorios con controles de la MBE bajo el control de Big Pharma).
martes, 21 de diciembre de 2010
What do we want our diagnoses to do?
La entrada de Ghaemi es certera y simpatizo con su crítica de la perspectiva postmoderna (sui generis - ya que no creo que a Allen Frances, el artífice del DSM-IV, se le pueda etiquetar de postmoderno). Su crítica es al "Anything goes" de Feyerabend y no creo que le hace justicia a Frances que ocupa un espacio menos relativista en lo concerniente a la psiquiatría clínica... Me temo que aquí hay rencillas o resquemores anteriores que salen a la luz, ya que mi lectura de Allen no es la que ofrece Ghaemi. Y sin embargo, este hombre - joven - del que hablaba el otro día en una reunión interesantísima con varios discípulos de Félix Letemendia, es uno de los pocos psiquiatras norteamericanos con cosas interesantes a aportar en Psicopatologia (así con mayúscula).
En otro momento escribiré acerca de Letemendia, que se formó con López Ibor el viejo, con Martín Santos (que era donostiarra como él) y, por supuesto, con Castilla del Pino.
What do we want our diagnoses to do?: "
En otro momento escribiré acerca de Letemendia, que se formó con López Ibor el viejo, con Martín Santos (que era donostiarra como él) y, por supuesto, con Castilla del Pino.
What do we want our diagnoses to do?: "
In debates with some leaders of DSM-IV, it has become clear to me that they are postmodernists who view science as hardly more valuable than stargazing. Which is not to say that science is simplistically "true." There is some arbitrariness to science; there are hypotheses that need to be confirmed or refuted; scientists hold to their ideas beyond the data, against the data, frequently; scientists are humans. But science is, and has been, a self-correcting endeavor. Truth is corrected error; falsehood is accepted and studied, not proclaimed and rejected. Science is not religion.
But some of the leaders of DSM-IV have drawn postmodernist conclusions, and decided to replace science with "pragmatic" opinions, a psychiatric gerrymandering of diagnoses to the tastes of those sitting around the DSM table. This has produced a scientifically poorly-founded nosology; a diagnostic system that is "abused" because it easily is abusable.
The key is to ask the question: What do we want our diagnoses to do? It seems to me that there are two opposed answers: One answer is to find out the truth about mental illness; to understand it well so that, if present, it can be treated correctly. Another answer, based on a rejection of science and a cynicism about mental illness, is to view nosology as having only one purpose: to get along. In the case of psychiatry as a profession, it is a means for everyone to make a living. The authors of DSM-IV will proclaim this "pragmatic" goal as something that sounds more benign: to produce good outcomes in the real-world of practice. But what does this mean when science counts for little and you don't think you are actually capturing real diseases? In other words, what does it mean when there are no right answers? It means getting along. The problem is: people will not necessarily accept the made-up answers of DSM-IV, and they will use DSM in whatever way they think produces good outcomes in the real world. And we will disagree on what those good outcomes are.
There is, in the postmodernist DSM-IV worldview, no adjudication by truth. Thus, everyone does whatever they want. But many deny truth. It seems to me a bit embarrassing that physicians should do this, that anyone would practice medicine while explicitly denying value to scientific truth. Such practice seems hard to justify when one is practicing surgery or prescribing medications that can harm. But so it seems to be with some psychiatric leaders.
So let's take a step back, and think through, again, these two opposing perspectives.
There are two basic concepts of mental illness that underlie our debates about DSM. One approach is "pragmatic" and postmodernist: it focuses on the results of varying definitions, and tries to pick a definition that produces more good than harm. The other approach is called, in philosophical lingo, "scientific realism": it seeks to define the truth, as far as our science allows us, of the definitions of disease, come what may regarding consequences of such definitions. In the first definition, to put it concretely, if disease X leads to use of drug Y, and we do not want to encourage use of drug Y, we will define disease X in a very restricted way so as to make it hard to diagnose. In the second approach, we define disease X the way the best scientific research suggests we should, irrespective of how it impacts use of drug Y.
These differences explain the different goals of each group for our diagnostic system (or nosology). For the pragmatic/postmodernist, the primary goal of our nosology is to produce good consequences in the real-world of medical practice. So, based on our best current knowledge at the present time, these nosologists would nip and tuck (gerrymander might be the best word) our diagnostic definitions until they seemed to produce the best consequences. One looks around at the drugs that are out there; we examine how clinicians appear to be behave; we look at what patients want; we judge how the pharmaceutical and insurance companies will likely influence practice; we assess the goals of the government. Then we make up our criteria to try to produce the best consequences. Allen Frances, the leader of DSM-IV, has recently admitted explicitly that this was the process. The problem is the same as with utilitarianism in ethics; all this decision-making implies that we have sufficiently solid knowledge upon which to make our judgments. This is one limitation, but there is an even greater one. Even if all our practical judgments are correct, this approach would at best provide a serviceable nosology for today, this year, this era. It would not help promote a better nosology tomorrow, next year, for the next generation. This is a stagnant, static approach to nosology. In contrast to the claims of the founders of DSM-III, it has no inherent motor that might drive it forward; no progress can be assumed; there is no incremental advance.
Reliability becomes an end in itself, rather than a way-station to validity. All we have is a common language, a discourse in the sense that Foucault meant it, a pure fiction that represents the hegemony of our society. We may view this hegemony as benign; we may try to rig it so that the pragmatic results are 'good,' in our opinions. But it still is a fiction, one that has absolutely no correspondence with any reality or truth independent of our social structures and personal preferences.
Of course, postmodernists have no problem with these implications. They attack progress as a chimera; there never has been progress, they claim, and so we lose nothing by giving up our illusive hopes for it in the future. There is no reality of mental illness - or anything in fact - outside of our social and economic and human discourses; our civilizations create everything; everything is socially constructed, even the hardest science. Without society, there are no atoms, no electrons, no trees, no nature, and of course no schizophrenia. We can relabel and interpret all those things in a different way, and they would then be those different 'things.' Things do not exist; we do.
This is the 'pragmatic' postmodernist reality of psychiatric nosology today; and it will be the same reality tomorrow because such postmodernism has no future to build, for it has no criteria for what is better in any objective sense; postmodernism has only a past to attack, and, in the case of psychiatric nosology, a present to defend.
domingo, 12 de diciembre de 2010
Medicina alternativa y homún(culos).
La revista BMJ publica en Diciembre un número con artículos "diferentes"; algunos recordarán un famoso artículo acerca de los paracaídas y la Medicina Basada en la Evidencia (aquí si que hubiera cabido lo de Medicina Basada en la Invidencia). En el número de este fin de semana se publica un artículo interesantisimo acerca de la "Culología" y la medicina alternativa, e incluso se puede descargar uno la diapositiva de las nalgas y los homúnculos. ¡No tiene desperdicio! El artículo es de acceso libre a través de la página web de David Colquhoun, aquí.
Disfruten y como dicen los anglosajones: Season's Greetings!
Disfruten y como dicen los anglosajones: Season's Greetings!
lunes, 6 de diciembre de 2010
Looking Back
por una parte, bienvenido sea este artículo, pero por otra me da una pena terrible. Es esa tendencia a estudiar lo obvio la que me irrita de los anglosajones... redescubren la importancia de la historia clínica (algo de esto menciona la áurea Nancy Andreasen en una editorial que he citado ad nauseam).
En cualquier caso: ¿lo más curioso e interesante publicado hoy en día en psiquiatría (americana)? lo publicado en Psychiatric Times, por supuesto. No se olviden de añadirlo a su reader (RSS, etc).
Looking Back: "Patients’ stories (both content and structure) contain more therapeutically useful information than merely identifying and counting symptoms."
En cualquier caso: ¿lo más curioso e interesante publicado hoy en día en psiquiatría (americana)? lo publicado en Psychiatric Times, por supuesto. No se olviden de añadirlo a su reader (RSS, etc).
Looking Back: "Patients’ stories (both content and structure) contain more therapeutically useful information than merely identifying and counting symptoms."
martes, 30 de noviembre de 2010
It's a Textbook! It's an Ad! It's Nemeroff/Schatzberg!
Danny Carlat es brutal... el diálogo es desasosegante. En un lugar como los EE.UU. es posible que Carlat acabe en el banquillo... aunque por otra parte, el diálogo está escrito de tal manera que es posible evitar denuncia por calumnia... sólo el tiempo y las ganas que tenga Nemeroff dirán.
It's a Textbook! It's an Ad! It's Nemeroff/Schatzberg!: "Drs. Nemeroff and Schatzberg are back in the limelight, once again dragging the good name of psychiatry through the mud. According to today's New York Times, in 1999 SmithKline Beecham, the maker of Paxil, funded and ghost-wrote a textbook for which this ethically-challenged duo took credit.
What were they thinking?
I imagine the conversation went something like this.
N: 'Let's write a textbook for primary care doctors.'
S: 'Sounds good. But I don't have the the time.'
N: 'Neither do I.'
S: 'Hmmm.'
N: 'Hmmm.'
S: 'So what do we do?' [N grins.] 'Wait, you're not seriously considering--'
N: 'Why not? What are you, suddenly Dr. Holier Than Thou?'
S: 'All right, don't remind me about Corcept and your 60,000 shares. What's your plan?'
N: 'Simple. We know that SmithKline Beecham's Paxil is losing market share to Pfizer's Zoloft. I'll call my friends there, ask them for an 'unrestricted educational grant.'' [S nudges N. N grins and winks. But then S frowns.]
S: 'The money will be nice, but who's going to write it?'
N: 'SmithKline will hire a PR firm to do it. All we have to do is review it and make some final tweaks.'
S: 'But isn't that a little sleazy, even for us? You know they'll play down Paxil's disadvantages--that it causes more sexual side effects, more weight gain, and more drug interactions than Zoloft.'
N: 'Some studies show that's true, others are more equivocal.'
S: [Lightly socks N on the shoulder] 'Don't BS me, you sound like you're giving one of your Paxil drug talks to naive country docs.'
N: 'You know me too well!'
S: 'As usual you're very persuasive. I'm in.'
N: 'I think this is the continuation of a beautiful friendship....'
"
It's a Textbook! It's an Ad! It's Nemeroff/Schatzberg!: "Drs. Nemeroff and Schatzberg are back in the limelight, once again dragging the good name of psychiatry through the mud. According to today's New York Times, in 1999 SmithKline Beecham, the maker of Paxil, funded and ghost-wrote a textbook for which this ethically-challenged duo took credit.
What were they thinking?
I imagine the conversation went something like this.
N: 'Let's write a textbook for primary care doctors.'
S: 'Sounds good. But I don't have the the time.'
N: 'Neither do I.'
S: 'Hmmm.'
N: 'Hmmm.'
S: 'So what do we do?' [N grins.] 'Wait, you're not seriously considering--'
N: 'Why not? What are you, suddenly Dr. Holier Than Thou?'
S: 'All right, don't remind me about Corcept and your 60,000 shares. What's your plan?'
N: 'Simple. We know that SmithKline Beecham's Paxil is losing market share to Pfizer's Zoloft. I'll call my friends there, ask them for an 'unrestricted educational grant.'' [S nudges N. N grins and winks. But then S frowns.]
S: 'The money will be nice, but who's going to write it?'
N: 'SmithKline will hire a PR firm to do it. All we have to do is review it and make some final tweaks.'
S: 'But isn't that a little sleazy, even for us? You know they'll play down Paxil's disadvantages--that it causes more sexual side effects, more weight gain, and more drug interactions than Zoloft.'
N: 'Some studies show that's true, others are more equivocal.'
S: [Lightly socks N on the shoulder] 'Don't BS me, you sound like you're giving one of your Paxil drug talks to naive country docs.'
N: 'You know me too well!'
S: 'As usual you're very persuasive. I'm in.'
N: 'I think this is the continuation of a beautiful friendship....'
¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)
Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).
Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.
Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).
NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.
Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.
El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.
De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.
Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).
Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."
That's all folks!
Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).
NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.
Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.
El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.
De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.
Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).
Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."
That's all folks!
domingo, 21 de noviembre de 2010
The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder
Molecular Psychiatry, con un eigenfactor altísimo, da acceso libre a esta revisión. Para aquellos adeptos a perspectivas biologicistas (y no tan biologicistas - al menos es interesante salir de la hipótesis/edificio serotonérgico de la depresión).
The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder: "The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder Molecular Psychiatry advance online publication, November 16, 2010. doi:10.1038/mp.2010.120
Authors: B Luscher, Q Shen & N Sahir
"
The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder: "The GABAergic deficit hypothesis of major depressive disorder Molecular Psychiatry advance online publication, November 16, 2010. doi:10.1038/mp.2010.120
Authors: B Luscher, Q Shen & N Sahir
Grumpy old men and law 180.
El cambio a Canadá ha sido "overwhelming" - es decir, abrumador (dicho en inglés, no obstante, no lo parece tanto (¡!)). Sin embargo, no es una mudanza que deba hacerse con frecuencia, ni que recomiende después de los cuarenta. Al menos eso he aprendido. Mi hija y mi hijo lo han tomado con ¿filosofía? o con toda la filosofía que se puede tener durante la adolescencia. A consecuencia del cambio, he estado algo ocupado y (pre)ocupado, por lo que no he podido escribir como me hubiera gustado (hotel, casa de alquiler, mudanza y recibo de contenedor desde Las Palmas, nuevo despacho, nuevas enfermeras/os, pacientes, secretarias, sistemas de comité, reuniones - interminables -... el cuento de nunca acabar). Por tanto, mi ausencia es explicable...
Espero, al asentarme en nuevas rutinas, poder seguir redactando, "on and off", algunas entradas para el blog.
El otro día hablaba, gracias a Skype, con uno de los residentes pretéritos y mencionó algo que me llamó la atención: ¿Hasta qué punto no había contribuido la AEN al estancamiento de la psiquiatría en España? (¡Anatema!) No es posible generalizar, pero llama la atención que una nueva generación de psiquiatras perciban a la AEN como un agente conservador (¡!); sin embargo, deja de ser curioso y resulta notable cuando en el British Journal of Psychiatry del mes de Octubre se publica una editorial firmada por Altamura y Goodwin en la que se reformula, lo que proponía el residente mencionado, en relación a Italia y al Reino Unido.
Hace más de un año, decía lo siguiente: "En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente
en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica". Parecería como si Altamura y Goodwin me hubieran oído y decidieran aliar fuerzas. El resultado es una editorial que ¿repelerá? a aquellas/os con un sensibilidad/talante más o menos liberal; pero, lo cierto es que afina en cuanto al asunto de la des-profesionalización de la psiquiatría. Se corre, como es habitual, el riesgo de simplificar un asunto complejo, pero un posible planteamiento (claramente reduccionista) podría ser el siguiente: si soy médico y concibo que hay enfermedades, para continuar o extender ello a la práctica psiquiátrica, esto es, para que ésta sea médica, ha de ser "biológica" (me salió circular el razonamiento, ¿verdad?).
Hasta cierto punto (un punto considerable) no estoy en desacuerdo con Altamura y con Goodwin (esto quiere decir, de acuerdo con mis hijos adolescentes) que me estoy transformando en un "Grumpy old man" - GOM) y ello motivó que escribiera una carta electrónica al mismo B J Psych, que muy desconsideradamente no me han publicado (no deben ser GOM). Supongo que es porque me salió demasiado "Grumpy". Cuando le comenté a mi hijo que no la habían publicado, me sugirió que la publicara en el blog. Aquí la tienen:
En la imagen: Sir Bob Geldof, que aparece habitualmente en el programa de la BBC: Grumpy Old Men. La foto procede del archivo de imagen de la Wikipedia y es, por tanto, de dominio público.
Espero, al asentarme en nuevas rutinas, poder seguir redactando, "on and off", algunas entradas para el blog.
El otro día hablaba, gracias a Skype, con uno de los residentes pretéritos y mencionó algo que me llamó la atención: ¿Hasta qué punto no había contribuido la AEN al estancamiento de la psiquiatría en España? (¡Anatema!) No es posible generalizar, pero llama la atención que una nueva generación de psiquiatras perciban a la AEN como un agente conservador (¡!); sin embargo, deja de ser curioso y resulta notable cuando en el British Journal of Psychiatry del mes de Octubre se publica una editorial firmada por Altamura y Goodwin en la que se reformula, lo que proponía el residente mencionado, en relación a Italia y al Reino Unido.
Hace más de un año, decía lo siguiente: "En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente
en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica". Parecería como si Altamura y Goodwin me hubieran oído y decidieran aliar fuerzas. El resultado es una editorial que ¿repelerá? a aquellas/os con un sensibilidad/talante más o menos liberal; pero, lo cierto es que afina en cuanto al asunto de la des-profesionalización de la psiquiatría. Se corre, como es habitual, el riesgo de simplificar un asunto complejo, pero un posible planteamiento (claramente reduccionista) podría ser el siguiente: si soy médico y concibo que hay enfermedades, para continuar o extender ello a la práctica psiquiátrica, esto es, para que ésta sea médica, ha de ser "biológica" (me salió circular el razonamiento, ¿verdad?). Hasta cierto punto (un punto considerable) no estoy en desacuerdo con Altamura y con Goodwin (esto quiere decir, de acuerdo con mis hijos adolescentes) que me estoy transformando en un "Grumpy old man" - GOM) y ello motivó que escribiera una carta electrónica al mismo B J Psych, que muy desconsideradamente no me han publicado (no deben ser GOM). Supongo que es porque me salió demasiado "Grumpy". Cuando le comenté a mi hijo que no la habían publicado, me sugirió que la publicara en el blog. Aquí la tienen:
Sir,
Being Spanish and having trained as a psychiatrist in the UK, in the mid 1980s, made me read with some trepidation the editorial by Altamura and Goodwin (1). The impact of Law 180 on the Spanish Psychiatric Reform has been highlighted elsewhere by a number of Spanish psychiatrists (2); further, it has inspired generations of psychiatrists and, in certain quarters, is still regarded as a landmark and a beacon (3).
I envisaged a reaction by the aforementioned psychiatrists. None has been forthcoming, which is surprising since they still adopt a militantly gramscian attitude (in this sense, the paper by Ekers et al., 2009 (4), deserves a tongue-in-cheek reading).
During my training I was taught to keep an open mind; however, it is difficult to remain open minded and to have a balanced view of the current state of the profession when potentially inflammatory editorials such as this one are published.
Notwithstanding its controversial content, it appears superficially fair and undoubtedly uses the rethoric of science to make the point that science and not ideology should inform and direct public health decisions; in this case, that Law 180 was disastrous for Italian Psychiatry and that English Psychiatry should be aware of apparatchiks and governmental diktats. And yet in its attack to political correctness and received wisdom, it serves an important purpose: revealing that what was revolutionary three decades ago, has experienced an irremediable Cubanization.
The essence of this editorial is clearly captured in a brief but critical paper by Povl Munk-Jorgensen concerning the avatars of Community Psychiatry (5).
When the profession of psychiatry is denigrated in the name of multidisciplinarity and collaborative work, a reminder of the excesses of political correcteness is laudable. Despite the self-righteous tone of the editorial it is a timely warning for a profession that has a tendency to deny itself periodically and appears to be losing its North.
(1) Altamura AC, Goodwin GM. How Law 180 in Italy has reshaped psychiatry after 30 years: past attitudes, current trends and unmet needs. Br J Psychiatry 2010; 197: 261-262.
(2) Menéndez Osorio F. Veinte años de la Reforma Psiquiátrica. Rev Asoc Esp Neuropsiquiatría 2005; XXV: 69-81.
(3) Retolaza A, Markez I. Aprendiendo psiquiatría comunitaria. Entrevista al Dr. Manuel Desviat. Norte de Salud Mental 2008; 31: 68-77.
(4) Ekers M, Loftus A, Mann G. Gramsci Lives! Geoform 2009; 40: 287-291.
(5) Munk-Jorgensen P. Cider house rules. World Psychiatry 2008; 7: 98-99.
(2) Menéndez Osorio F. Veinte años de la Reforma Psiquiátrica. Rev Asoc Esp Neuropsiquiatría 2005; XXV: 69-81.
(3) Retolaza A, Markez I. Aprendiendo psiquiatría comunitaria. Entrevista al Dr. Manuel Desviat. Norte de Salud Mental 2008; 31: 68-77.
(4) Ekers M, Loftus A, Mann G. Gramsci Lives! Geoform 2009; 40: 287-291.
(5) Munk-Jorgensen P. Cider house rules. World Psychiatry 2008; 7: 98-99.
En la imagen: Sir Bob Geldof, que aparece habitualmente en el programa de la BBC: Grumpy Old Men. La foto procede del archivo de imagen de la Wikipedia y es, por tanto, de dominio público.
miércoles, 17 de noviembre de 2010
Science Versus Pragmatism in the DSM: Finding A Middle Ground
Me llamó la atención y me trajo a la memoría el famoso artículo de Paul Meehl acerca de porqué no acudía a "Case conferences"; una de las razones era por el erróneo sentido de equilibrio de los psiquiatras y psicólogos: el artículo viene a decir aquello de que si unos opinan que la tierra es redonda y otros opinan que es plana, entonces la verdad debe de estar en medio. No obstante, Allen Frances ha participado en un titánico esfuerzo ¿filosófico? o al menos retórico/dialéctico en una reciente publicación de la Asociación Americana de Filosofía y Psiquiatría, de la que se ha hecho eco el Psychiatric Times. En mi opinión, esencial...
Science Versus Pragmatism in the DSM: Finding A Middle Ground: "
The DSM does and must involve both science and pragmatism. It must use the science that is available, but it must also make countless judgment calls that are not grounded in solid empirical evidence and surely it makes sense to consider practical consequences in doing the latter.
"
Science Versus Pragmatism in the DSM: Finding A Middle Ground: "
The DSM does and must involve both science and pragmatism. It must use the science that is available, but it must also make countless judgment calls that are not grounded in solid empirical evidence and surely it makes sense to consider practical consequences in doing the latter.
"
martes, 26 de octubre de 2010
Why we need more debate on whether psychotic symptoms lie on a continuum with normality
Para aquellos que tengan tiempo y ganas... el acceso es libre y, además, Anthony David cuestiona algunos de los hallazgos de "up starts" como Jim Van Os. A mi personalmente me gustó. Al artículo le sigue un comentario del mismo Van Os al que no se puede acceder gratuitamente. Procuraré descargar el artículo para aquellos que estén interesados...
Why we need more debate on whether psychotic symptoms lie on a continuum with normality: "Editorial
A. S. David,
Psychological Medicine, Volume 40 Issue 12 , pp 1935-1942
Abstract"
Why we need more debate on whether psychotic symptoms lie on a continuum with normality: "Editorial
A. S. David,
Psychological Medicine, Volume 40 Issue 12 , pp 1935-1942
Abstract"
sábado, 16 de octubre de 2010
Testing from Kingston - Ontario.
Me he pasado, ¿irremediablemente?, a Ubuntu 10.10 (Gabriel de Blasio es el responsable); también, de modo inevitable, he comenzado una nueva vida aquí, allende los mares (...).
En suma, vida profesional nueva: sistema operativo nuevo. Veamos si funciona... si es así, comenzaré una ¿segunda parte en NdK (en inglés KG) a ver cómo funciona...
martes, 24 de agosto de 2010
Requirements for Multidisciplinary Teamwork in Psychiatric Rehabilitation -- Liberman et al. 52 (10): 1331 -- Psychiatr Serv
Requirements for Multidisciplinary Teamwork in Psychiatric Rehabilitation -- Liberman et al. 52 (10): 1331 -- Psychiatr Serv
Con el tiempo me vuelvo más y más cínico... lo que no deja de ser un problema, ya que este tipo de abordajes - me refiero al cinismo - suelen ser futiles (como cuando se resistía uno a los Borg). Quizá llegue un día en el que aquí, es decir, en el SCS, se lea Psychiatric Services y se aprenda algo... En fin, sic transit gloria...
Con el tiempo me vuelvo más y más cínico... lo que no deja de ser un problema, ya que este tipo de abordajes - me refiero al cinismo - suelen ser futiles (como cuando se resistía uno a los Borg). Quizá llegue un día en el que aquí, es decir, en el SCS, se lea Psychiatric Services y se aprenda algo... En fin, sic transit gloria...
Result for http://www.bmj.com/cgi/content/full/341/jul13_1/c3222
Result for http://www.bmj.com/cgi/content/full/341/jul13_1/c3222
En la última guardia que hice en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín antes de irme al Canadá, tuvimos la oportunidad de ver a una paciente que se había tratado de estrangular con un cinturón. Ya había intentado matarse antes y acabó en la UMI del HUGCDN. Si seguimos a Thomas Joiner, la carrera de esta paciente será letal, más tarde o más temprano.
En fin, tendremos que esperar a que un Residente ponga en marcha algún programa para evitar más muertes (¿?).
En la última guardia que hice en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín antes de irme al Canadá, tuvimos la oportunidad de ver a una paciente que se había tratado de estrangular con un cinturón. Ya había intentado matarse antes y acabó en la UMI del HUGCDN. Si seguimos a Thomas Joiner, la carrera de esta paciente será letal, más tarde o más temprano.
En fin, tendremos que esperar a que un Residente ponga en marcha algún programa para evitar más muertes (¿?).
BBC News - Pont-Saint-Esprit poisoning: Did the CIA spread LSD?
BBC News - Pont-Saint-Esprit poisoning: Did the CIA spread LSD?
lo menciono por su relevancia o, porque a mi, por lo menos, me llamó la atención...
lo menciono por su relevancia o, porque a mi, por lo menos, me llamó la atención...
sábado, 31 de julio de 2010
Suicide as mental illness: Another overdrawn myth?
Se publicó una editorial en el American Journal of Psychiatry (Julio 2010) en la que se extrañan porque en China, a diferencia de lo que ocurre en Europa y en los EE.UU. de América, menos del 50% de las personas que se suicidan sufren de enfermedad mental.
Recordarán que desde un citado artículo de Brian Barraclough se piensa que la gran mayoría de las personas que se quitan la vida sufren de una enfermedad mental (el 93% de 100 personas que se habían quitado la vida). El editorialista del American Journal reflexiona acerca de las distintas razones por las que el resultado es tan diferente al obtenido en occidente: metodológicas, relacionadas con la muestra, y otras. Lo cierto es que el hallazgo es contundente y de alguna manera contribuye a reconsiderar la aparente medicalización del suicidio.
La tensión entre los biologicistas, que piensan que cualquier conducta ¿extraña? es producto de un cerebro fallido, y los constructivistas, que piensan lo opuesto, esto es, toda enfermedad mental es construida por vicisitudes externas (cuyo extremo es el idealismo lingüístico en frase acertada de Ian Hacking), tiñe la actividad cotidiana del clínico y, con frecuencia, es insoportable.
Cifrar un acto suicida en términos de disfunción serotonérgica es tratar de llenar de huecos con palabras vacías (esta frase se la oí a uno de mis profesores de Propedéutica Clínica). Edwin Shneidman decía que el peor juego de manos al que se podía someter al suicidio era el de hacerlo sinónimo con la depresión.
Supongo que a la mayoría la cuestión del suicidio cae entre ser el problema definitivo de la filosofía, como lo era para Camus, o el diálogo más o menos trivial, o frivólo, de la narración "Diálogo sobre un diálogo" del librito El Hacedor.
Recordarán que desde un citado artículo de Brian Barraclough se piensa que la gran mayoría de las personas que se quitan la vida sufren de una enfermedad mental (el 93% de 100 personas que se habían quitado la vida). El editorialista del American Journal reflexiona acerca de las distintas razones por las que el resultado es tan diferente al obtenido en occidente: metodológicas, relacionadas con la muestra, y otras. Lo cierto es que el hallazgo es contundente y de alguna manera contribuye a reconsiderar la aparente medicalización del suicidio.
La tensión entre los biologicistas, que piensan que cualquier conducta ¿extraña? es producto de un cerebro fallido, y los constructivistas, que piensan lo opuesto, esto es, toda enfermedad mental es construida por vicisitudes externas (cuyo extremo es el idealismo lingüístico en frase acertada de Ian Hacking), tiñe la actividad cotidiana del clínico y, con frecuencia, es insoportable.
Cifrar un acto suicida en términos de disfunción serotonérgica es tratar de llenar de huecos con palabras vacías (esta frase se la oí a uno de mis profesores de Propedéutica Clínica). Edwin Shneidman decía que el peor juego de manos al que se podía someter al suicidio era el de hacerlo sinónimo con la depresión.
Supongo que a la mayoría la cuestión del suicidio cae entre ser el problema definitivo de la filosofía, como lo era para Camus, o el diálogo más o menos trivial, o frivólo, de la narración "Diálogo sobre un diálogo" del librito El Hacedor.
martes, 29 de junio de 2010
Psiquiatras: ¿médicos de tercera?
La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.
De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.
Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...
También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).
Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?
NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.
De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.
Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...
También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).
Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?
NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.
domingo, 27 de junio de 2010
Pediatric Bipolar? Say it aint so!
La gestación del artículo acerca del trastorno bipolar (TB en breve) pediátrico me ha costado un tiempo y algún que otro dolor de cabeza (para lo debería de tomar paracetamol, como indica este artículo del que se hace eco el ubicuo Vaughan Bell); pero, creo que le estoy dando la forma adecuada, tanto conceptual como empíricamente. La secuencia de pensamientos y reflexiones finales vendría a ser, más o menos, la siguiente:
Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.
A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.
La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.
La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).
Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.
Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.
En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".
La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.
Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).
El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".
Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.
A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.
La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.
La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).
Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.
Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.
En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".
La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.
Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).
El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".
miércoles, 23 de junio de 2010
Hay que tener cuidado con los preservativos...
Pero no por las razones que uds. creen... Sigan leyendo.
Tuve la oportunidad de comer en el café-restaurante del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas con mi amigo Juan R. Verona y otros acompañantes - dos de ellos conocidos en el mundillo médico de Las Palmas de Gran Canaria. Por fortuna no hizo falta que Big Pharma cubriera gastos, lo que no suele ser inusual en este tipo de eventos.
Inevitablemente tuvimos que hablar del tema y de ahí pasamos a lo que le había pasado a Marcia Angell y a Jerome Kassirer, editores del New England Journal of Medicine, que tuvieron que dejar su trabajo por señalar algunas de las prácticas de ética dudosa de las grandes compañías farmacéuticas en los EE.UU. de América (la historia, como siempre, es un poco más compleja y tienen acceso a ellaaquí).
En un tono menos solemne, también se mencionó la historia de George Lundberg, el editor de la revista JAMA, que se vio forzado a dimitir, después de 17 años en su puesto, ya que se atrevió a publicar un artículo acerca de qué era lo que te endendían como "sexo" los estudiantes universitarios americanos (justo cuando el escándalo Lewinsky-Clinton había llegado a la prensa).
El puritanismo anglosajón siempre ha llamado la atención - por eso me es difícil entender que la siguiente publicación no haya desgarrado vestiduras ni haya provocado rechinar de dientes: Nerve sparing ventral clitoroplasty: analysis of clitoral sensitivity and viability.
No consigo concebir cómo el estudio obtuvo la aprobación del comité ético del hospital correspondiente, ya que no sólo se trata de reducir de tamaño el clítoris de niñas, si no que además se comprobó, periódicamente, si se preservaba la integridad neurológica de los mismos al cabo del tiempo (¡!) utilizando para ello un ¡vibrador o un palito de esos con punta de algodón! Leía, en el blog Pharyngula, una manera bastate curisosa de interpretar este tipo de intervenciones: ¿Qué pensaríamos si me dijeran que me iban a cortar un trozo del pene y después que no podrían asegurar que se mantuviera la integridad sensitiva del mismo?
Pero, en fin, aunque el tema sea de una gravedad temible, no hay que acabar con una nota de pena; por ello, es preferible acabar con una nota de sorpresa... que fue la que se llevaron los médicos indios C. L. Arya y colaboradores, cuando se encontraron un ¡preservativo! alojado en el pulmón derecho de una de sus pacientes, que sin duda no se había leído el artículo en la revista JAMA acerca del sexo oral. Pueden leer el artículo en su integridad (con radiografía PA de tórax y broncoscopia incluida) si escriben el título completo en Google.
NB: en relación con la foto de Marcia Angell, ha sido obtenida del dominio público.
Tuve la oportunidad de comer en el café-restaurante del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas con mi amigo Juan R. Verona y otros acompañantes - dos de ellos conocidos en el mundillo médico de Las Palmas de Gran Canaria. Por fortuna no hizo falta que Big Pharma cubriera gastos, lo que no suele ser inusual en este tipo de eventos.
Inevitablemente tuvimos que hablar del tema y de ahí pasamos a lo que le había pasado a Marcia Angell y a Jerome Kassirer, editores del New England Journal of Medicine, que tuvieron que dejar su trabajo por señalar algunas de las prácticas de ética dudosa de las grandes compañías farmacéuticas en los EE.UU. de América (la historia, como siempre, es un poco más compleja y tienen acceso a ellaaquí).
En un tono menos solemne, también se mencionó la historia de George Lundberg, el editor de la revista JAMA, que se vio forzado a dimitir, después de 17 años en su puesto, ya que se atrevió a publicar un artículo acerca de qué era lo que te endendían como "sexo" los estudiantes universitarios americanos (justo cuando el escándalo Lewinsky-Clinton había llegado a la prensa).
El puritanismo anglosajón siempre ha llamado la atención - por eso me es difícil entender que la siguiente publicación no haya desgarrado vestiduras ni haya provocado rechinar de dientes: Nerve sparing ventral clitoroplasty: analysis of clitoral sensitivity and viability.
No consigo concebir cómo el estudio obtuvo la aprobación del comité ético del hospital correspondiente, ya que no sólo se trata de reducir de tamaño el clítoris de niñas, si no que además se comprobó, periódicamente, si se preservaba la integridad neurológica de los mismos al cabo del tiempo (¡!) utilizando para ello un ¡vibrador o un palito de esos con punta de algodón! Leía, en el blog Pharyngula, una manera bastate curisosa de interpretar este tipo de intervenciones: ¿Qué pensaríamos si me dijeran que me iban a cortar un trozo del pene y después que no podrían asegurar que se mantuviera la integridad sensitiva del mismo?
Pero, en fin, aunque el tema sea de una gravedad temible, no hay que acabar con una nota de pena; por ello, es preferible acabar con una nota de sorpresa... que fue la que se llevaron los médicos indios C. L. Arya y colaboradores, cuando se encontraron un ¡preservativo! alojado en el pulmón derecho de una de sus pacientes, que sin duda no se había leído el artículo en la revista JAMA acerca del sexo oral. Pueden leer el artículo en su integridad (con radiografía PA de tórax y broncoscopia incluida) si escriben el título completo en Google.
NB: en relación con la foto de Marcia Angell, ha sido obtenida del dominio público.
lunes, 14 de junio de 2010
Musings on distortions and dichotomies.
Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).
La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).
Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?
Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.
Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.
Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.
Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoyhasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.
Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".
En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?
La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.
¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.
Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.
Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo deeminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.
Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.
La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).
Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?
Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.
Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.
Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.
Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy
Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".
En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?
La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.
¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.
Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.
Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de
Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.
jueves, 10 de junio de 2010
Algunas reflexiones acerca de la psiquiatría angloamericana
Lo que siguen son unas reflexiones superficiales y escritas a vuela pluma a petición de la Dra. Petra León, para el seminario acerca de Historia de la Psiquiatría dedicado a los psiquiatras y psicólogos en formación.
Escribir la historia contemporánea de la profesión/disciplina tiene dificultades metodológicas y epistemológicas considerables. Se trata de un esfuerzo multidisciplinar para evitar una historia de Reyes y Batallas. Una de las introducciones más inmediatas y sencillas al estudio de la historia contemporánea de la psiquiatria es la de Einar Kringlen, A contemporary history of psychiatry, en: Historia de la Psiquiatría en Europa. Temas y Tendencias. Editado por Fuentenebros, Huertas y Valiente en el año 2003 (el primero de los autores es de la escuela Cantabrigense de la historia de la psiquiatría). Añadir que la versión en Power Point de la conferencia de Kringlen es accesible vía Google
Es sabido que con la conclusión de la Segunda Guerra Mundial la psiquiatría dejó de hablarse en Alemán para empezar a hablarse y escribirse en Inglés - este proceso, relativamente súbito, ha sido descrito en la introducción del libro del historiador canadiense Edward Shorter: «A historical dictionary of psychiatry» (del que se puede encontrar una reseña, más o menos interesante, aquí).
Es posible simplificar el proceso - con los riesgos que ello implica - de la siguiente manera: (1) la emergencia de la psicofarmacología a mediados del siglo XX que se desplaza de Francia y Suiza a los EE.UU. de América ; (2) la decadencia gradual del psicoanálisis, que era la perspectiva hegemónica hasta bien entrada la década de los sesenta del siglo pasado, grosso modo; (3) y el renacimiento de la psiquiatría como especialidad médica en los EE.UU. a raíz del desarrollo de la taxonomía psiquiátrica asociada a Robert Sptizer y a los neo-kraepelinianos (G. Klerman dixit y su Credo Neo-kraepeliniano - vide infra), artífices del triunfo del sistema diagnóstico DSM-III y DSM-III-R.
Es importante aclarar que el constructo “Psiquiatría Anglosajona o Anglosamericana”, tanto en las Islas Británicas como en América del Norte, provoca sorpresa puesto que los psiquiatras británicos se distancian de los psiquiatras americanos esencialmente por el desarrollo de la Psiquiatría Social en el Reino Unido que además está íntimamente relacionada con el nacimiento del NHS (National Health Service o Sistema Nacional de Salud) en 1948. No obstante lo anterior, se podría hablar de dos culturas conectadas por una lengua común, en el sentido de weltanschaaung o cosmovisión.
En el Reino Unido, hay tres grupos de psiquiatras que surgen alrededor de tres libros de texto: el grupo del Maudsley Hospital, el grupo de Oxford y el grupo de Edimburgo.
Curiosamente, el grupo del Maudsley, la catedral de la psiquiatría inglesa, contribuyó poco o nada al desarrollo de la psicofarmacología en la década de los cincuenta y sesenta del siglo pasado (en este sentido ver Healy, D. y su The Antidepressant Era; de la que hay una reseña espléndida aquí ).
Healy menciona como al preguntarle a Sir Aubrey Lewis cuál avance había tenido más impacto sobre el bienestar de los pacientes psiquiátricos, éste contestó que las unidades de laborterapia (Industrial Therapy Units) en lugar de contestar que el descubrimiento de la clorpromazina, ésta se acababa de introducir en la clínica psiquiátrica.
Para el propósito de estas reflexiones, el grupo de Oxford no tiene un papel significativo, no así uno de los autores del “Libro Escocés”, Robert Kendell, ya que fue uno de los artífices, junto a otro psiquiatra eminente (J. E. Cooper), de uno de los estudios del momento (1972) más importantes acerca de la fiabilidad diagnóstica de la esquizofrenia: Psychiatric Diagnosis in New York and London.
Mientras en el Reino Unido Robert Kendell y Cooper trataban de abordar el diagnóstico de la esquizofrenia desde una perspectiva sistemática, otro Cooper, en este caso David, junto con Ronny Laing, acuñaban el término “Antipsiquiatría”.
En los Estados Unidos convergen dos corrientes distintas, por un lado, la necesidad de diagnósticos estrictos (que quedan recogidos en los Criterios de Feighner – vide infra) y por otro la emergencia contundente de la psicofarmacología que supuso la atracción de las grandes compañías farmacéuticas al terreno de una especialidad que, hasta el momento, no ofrecía beneficios económicos significativos.
Esta convergencia queda cifrada en un clarificador artículo de Edward Shorter y Peter Tyrer en la revista BMJ (Separation of anxiety and depressive disorders: blind alley in psychopharmacology and classification of disease. BMJ. 2003, Jul 19; 327(7407): 158-60. - es de rigor mencionar que para llegar al artículo hay que registrarse, libre de cargos, en el sitio de la BMJ).
Nadie ha explicado mejor el desarrollo de la corriente Neo-kraepeliniana que Roger Blashfield en su artículo del año 1982: “Feighner et al., Invisible colleges and the Matthew effect” (el artículo es accesible a texto completo en Internet siguiendo el link de Pubmed).
El recurso retórico que lleva a afirmar que la lectura del artículo de Blashfield es obligada no impide que, de manera sui generis, repita o describa – más o menos – qué propone Blashfield en su artículo.
En esencia, lo que viene a preguntarse es el porqué de que el artículo del “Grupo de San Louis” tuviera tanto éxito; excluye tres razones más o menos obvias, para concluir que se debe a la existencia de un “Colegio Invisible y al Efecto Mateo” - los americanos y su pasión por citar la Biblia.
Por “Colegio Invisible” hace referencia a un grupo de académicos que comparten objetivos y fines comunes sin pertenecer necesariamente a la misma institución; establece una similitud con la Royal Society Inglesa de los siglos XVII y XVIII. De acuerdo con Blashfield, los psiquiatras que iniciaron su andadura profesional en la Universidad de Washington, en San Louis, Missouri, continuaron publicando, en la línea de los Criterios de Feighner, en los departamentos académicos de psiquiatría de otras universidades.
Este “Colegio Invisible” es lo que en otro artículo G. Klerman llamó el grupo de Neo-Kraepelinianos con su Credo propio, que es además descrito en toda su extensión en el artículo de Blashfield.
El comentario biblíco, el Efecto Mateo mencionado más arriba, hace alusión al siguiente versículo (25, 29): “Porque al que tiene le será dado, y tendrá más; y al que no tiene, aun lo que tiene le será quitado”. La referencia es acerca de la proliferación de citas sobre el artículo de Feighner et al.
Mientras tanto – meanwhile – una discípula aventajada de George Winokur, Nancy Andreasen de la Universidad de Iowa, se refería a la psiquiatría como la hija pródiga de la medicina que recientemente había retornado a su lugar como especialidad médica.
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