Una mirada al Manual de Psiquiatría de T Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero

Me acaban de entregar el libro Manual de Psiquiatría (no se pierdan este link) del que son editores Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero. En el prólogo, los editores explican que deseaban producir un libro "al estilo británico del Companion to Psychiatric Studies" de Edimburgo (Churchill Livingstone) o el Core Psychiatry de Londres (Elsevier-Saunders)". Supongo que no se referirán a la última edición del Companion porque ésta la publica Elsevier y no Churchill Livingstone.

Sobre mi mesa de trabajo también tengo la cuarta, y un poco deteriorada, edición del Companion, editada por el difunto Robert Kendell y que en su día usé para el temible examen del MRCpsych. Se trata de la cuarta edición que recibió una reseña muy favorable al poco de publicarse (la crítica es cortita y vale la pena leerla). Se me ha ocurrido comparar de manera idiosincrásica dos de los capítulos de esa edición con dos de los capítulos equivalentes del Manual de Psiquiatría. He de añadir que no se trata de destrozar o ensalzar maliciosamente un libro u otro, sino de comparar - con la distancia de los años y la experiencia - dos textos, uno que usé regularmente durante mi formación y otro que probablemente lea y recomiende a los MIR de psiquiatría.

Antes de seguir, mencionar una anécdota que quizás no tenga importancia: el Manual de Psiquiatría (en breve MdP) lo ha repartido, generosamente, GSK. Me llamó la atención que en el prólogo también se mencionara el Core Psychiatry porque uno de sus editores, Padraigh Wright, es o era hasta hace poco, el vice presidente de la división de neurociencias de la GSK. Se podría pensar que GSK ha efectuado el esfuerzo de publicar el Manual siguiendo la inspiración de Padraigh Wright en el Reino Unido.

Me he detenido en dos capitulos del MdP. El primero es el de historia de la psiquiatría, preparado por Filiberto Fuentenebro. Se trata de un capítulo esencialmente historiográfico y no de un capítulo acerca de "fechas, batallas y reyes" que diría Edwin Wallace IV (Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification, 1994; pág. 27 - si tienen tiempo, pueden hallar una reseña de este libro aquí). El capítulo es impecable desde el punto de vista de la metodología de la historia de la psiquiatría y de cómo debe hacerse; el autor se reconoce discípulo de la escuela de Cambridge (es decir, de Germán Berrios). La llamada al rigor metodológico en materia histórica es saludable y oportuna - la introducción a la literatura historiográfica en lengua inglesa necesaria ya que hasta ese momento permanecía ignorada. Sin embargo, cabría preguntarse qué interés tiene la descripción precisa y quizás algo árida de la metodología mencionada para un Residente de primer año.

El contraste con el capítulo correspondiente del Companion, no puede ser mayor; éste fue escrito por un psiquiatra en ejercicio de origen escocés, Tom Walmsley, que a la sazón trabajaba en Knowle Hospital, el antiguo Hampshire County Lunatic Asylum. El capítulo refleja las filias y las fobias de Tom Walmsley; por ejemplo, Walsmley admiraba a Darwin - que intentó estudiar medicina en la Atenas del Norte, Edimburgo, el alma mater de Walsmley - por lo que dedica una porción considerable del capítulo a la influencia de las ideas de Darwin sobre la psiquiatría europea. Se trata pues de un capítulo interesante precisamente por su exceso de "batallas y reyes" y por cierta grado de abordaje histórico "Whig".

El otro capítulo corresponde al diagnóstico y clasificación en psiquiatría, preparado por Enrique Baca García y María Oquendo (una de las jóvenes estrellas de la psiquiatría biológica de los EE.UU. y de origen español). En mi opinión el capítulo no pasó por un proceso de edición cuidadosa; una de las razones para mencionar esto, es la siguiente frase:"En la tabla 2 se resumen tecnologías que posiblemente te provean de estos biomarcadores en un futuro próximo" (el subrayado es mío). Si bien no me molesta la familiaridad en un libro de auto-ayuda y si bien todos sabemos que en el curriculum oculto de los MIR, como no se autoayuden, aprenderán poco, parece excesiva esta familiaridad en un libro de texto. Además, una buena edición hubiera obligado a ser exquisito con las referencias bibliográficas: la referencia 18 que alude a Samuel Guze y a un artículo histórico en el American Journal of Psychiatry (un Citation Classic à la Eugene Garfield que, por otra parte, tuvo una autoría doble: Samuel Guze y Eli Robins) lleva a otro artículo que propone una actualización del anterior. Aunque el segundo artículo mencione el primero, parece algo indolente el no haber mencionado al primero, puesto que se nombró a uno de sus autores.

No acaba aquí la precaria edición del capítulo: de acuerdo con lo escrito por el tándem Baca-Oquendo, el sistema multiaxial es una adición al DSM-III-R. El sistema multiaxial ya estaba presente en el DSM-III, lo que demuestra una lectura superficial de los textos. Por último, y aún en el terreno de las quejas, es posible encontrar algún que otro error tipográfico (Mezzic por Mezzich) que no parece aceptable en una obra con una edición tan escrupulosa.

En el capítulo de Baca y Oquendo se utilizan términos ingleses con frecuencia, lo que en mi opinión es aceptable; por ello, he de concluir este párrafo expresando mis "Mixed feelings". Por una parte me irritan los errores señalados, pero por otra creo que la descripción de lo que es un endofenotipo es acertada y sencilla, de lo mejor que he leido. La tabla 5 (Ejes para un futuro DSM-V) me parece "Not of this world" y cercanas a la ciencia-ficción (¿o pseudociencia?). Uno de los nuevos ejes propuestos, el correspondiente al eje III, de los fenotipos conductuales, encajaría con una editorial de ambos en el American Journal of Psychiatry, en la que sospechosamente hacen del suicidio una "conducta relacionada con genotipos".

El capítulo correspondiente en el Companion fue escrito por Robert Kendell, quien dedicó parte de su vida al estudio del diagnóstico en psiquiatría. Se trata de un capítulo en el que se tocan los temas clásicos de la clasificación y el diagnóstico en psiquiatría: la validez, la fiabilidad, las dimensiones, las categorías, la entrevista clínica, los síntomas y su relación con el diagnóstico... El capítulo es tan claro que aún se lee con interés - es más, lo acabo de releer para el propósito de este post y descubro hallazgos útiles que había olvidado, por ejemplo: "A pesar de que es útil para los psiquiatras en formación recoger historias exhaustivas de unos cuantos pacientes, especialmente al inicio de su formación, este abordaje no es factible en la práctica clínica ordinaria e incluso es indeseable. Después de escuchar la queja inicial del paciente, el psiquiatra tiene que concentrarse en aquellas áreas del estado mental y de la historia que tengan más probabilidad de ser relevantes. El saber cuáles son éstas es probablemente la habilidad más importante de las que se adquieren gracias a la experiencia".

¿Y cuál es el veredicto final? ¿Ganan Palomo y Jiménez-Arriero 21 años después de Kendell y Zealley? Pensar que cualquier tiempo pasado fue mejor no es ni satisfactorio ni cierto; pero, pensar que los avances del actual son superiores es tan arrogante o más que lo anterior.

Dentro de otros 21 años, habrá un nuevo texto (¿electrónico?) y alguien lo comparará con el de Palomo y Jiménez-Arriero. Es posible concebir que pensarán que éste último sea superior.

En la foto superior izquierda: El edificio principal de Knowle Hospital, Fareham, Hants. En la inferior derecha, María Oquendo - joven estrella de la psiquiatría EE.UU.

Obituario de Edwin Shneidman en The Lancet.

En Mayo de 2009 murió Edwin Shneidman. Su obituario - fue uno de los fundadores de la suicidología americana - es accesible en el último número de The Lancet. Junto con un artículo acerca del suicidio en el que se establece que en periodos de crisis económica en el que el paro aumenta rápidamente, también hay un aumento del número de suicidios, si no hay programas de creación de empleo (el estudio se efectuó en 26 países europeos).

Para Shneidman, quien falleció a los 91 años de edad y pensaba que no había un más allá, el suicidio era la conclusión del dolor psíquico insoportable (el psychache); para Thomas Joiner, otro suicidólogo americano importante y vivo, el paciente que atenta en contra de su vida varias veces es el que hace "tolerable" así mismo, el hecho de su muerte progresiva - de alguna manera, la combinación de ambas teorías, con un dolor psíquico perenne y con a desensibilización paulatina del mismo, llevan a un desenlace inevitable y determinista. Mal asunto. Hay un perfil biográfico de Joiner disponible aquí; es interesante y trágico mencionar que su padre se quitó la vida en 1990 cuando él estudiaba psicología.

No puedo resistirme a pensar en la siniestra combinación que mencioné más arriba: por una parte el dolor psíquico insoportable - por otra, la desensibilización a la que éste conduce, con una inhibición o destrucción paulatina del instinto de supervivencia. La conclusión es de un determinismo atroz: el suicidio. 

En otro post mencionaba la verificación empírica de las teorías de Joiner. De paso, un contilleo: cuando le pregunté, anónimamente, a Keith Hawton (en el último Controversias en Psiquiatría, Barcelona 2009), qué era lo que pensaba de las teorías de Joiner, éste no sabía quien era (¡!).

The failure to know what isn't known (EBMH 2009)

A pesar de haber retratado el pseudoenfrentamiento intelectual entre Healy y Ghaemi como un combate de boxeo maniqueo (y nunca mejor dicho, siendo uno de ellos de origen persa) con un boxeador "bueno" y uno "malo" (Healy vs Ghaemi, respectivamente), cuanto más conozco la producción de Ghaemi, mejor me cae, más me gusta y más puedo admirar su integridad intelectual. Quizás no sea tan espectacular como Healy, pero desde dentro, o sea, desde el "establishment" psiquiátrico americano, está haciendo una labor considerable: Ghaemi aúna lo mejor del investigador empírico de corte anglosajón con el ejercicio del pensador conceptual sistemático y agudo, elevando el tono epistemológico del debate científico.

Esta vez llamo la atención hacia una editorial en la revista Evidence Based Mental Health en la que trata de tres cuestiones interesantes: la primera es la de la lamotrigina y la depresión en el trastorno bipolar; ésta le es útil para revisar el proceso de revisión por pares (peer review) y el modo en el que los editores de la revist JAMA, y otras, lo "torearon"; y por último, y quizás el tema más importante y que le da título a la editorial, el asunto de los ensayos aleatorizados a doble ciego de fármacos con resultados negativos que a la industria farmacéutica no le interesa publicar.

Y quizá sea el más importante porque el efecto sobre el uso de fármacos en la clínica es considerable, lo que le, y me retrotrae de nuevo, a la lamotrigina. Ghaemi muestra en esta tabla cómo hemos estado bajo el efecto de los dos estudios de Calabrese (en el Journal of Clinical Psychiatry y en Archives of General Psychiatry) a la hora de creernos lo de la lamotrigina y la depresión en el TB: la lamotrigina es útil por su efecto antidepresivo. La realidad es que éste no es el caso y, tal y como Ghaemi expresa en su artículo: " Teniendo en cuenta los estudios negativos, en estos momentos, uno podría decir que la lamotrigina es razonablemente efectiva en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, particularmente en la prevención de la depresión. Se ha probado su inefectividad en la manía aguda, la ciclación rápida y en la depresión bipolar aguda".

En cuanto al proceso de revisión por pares y cómo afectó la publicación de un artículo en el que Ghaemi (de)mostraba el modo en el que las grandes compañías farmacéuticas evitaban publicar estudios negativos, les sugiero que no se pierdan la editorial y que hagan un esfuerzo en leerla.

NB: el número de Agosto de EBMH es tan impresionante que yo no me lo perdería. He seleccionado 6 artículos cuyos titulos me interesan; estoy seguro que es posible hallar artículos para todos los paladares.

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Mientras tanto, la revista Nature (no less, no more) publicaba una noticia interesante acerca de los forcejeos entre psiquiatras del "establishment" EE.UU. por el control y la transparencia del futuro (¿e inminente?) DSM-V. No he podido acceder al comentario completo por lo que no sé exactamente qué es lo que se ha dicho. Le debo a Vaughan Bell y su extraordinario Mind Hacks esta noticia, que pueden encontrar aquí.

¡Nada más por ahora! Parafraseando a Jesús Villar en La Provincia de los domingos: buen dia y buen fin de semana.

En la imagen, la última portada de Nature - used under "fair use" principles.

Menopause and D2 antagonists: the story in Spain.

El objeto de este post no es de revisar los motivos del tradicional (¿?) atraso científico en España - se podría parafrasear a Laín Entralgo (1991) cuando decía que escribir (sustituir por investigar) en España era hacerlo en pozo vacío y para unos pocos (Cuerpo y Alma, 1991; pág 164, nota al pie) o mencionar una entrevista, en Inglés, a García Bellido en la que atribuía el atraso secular científico español al cierre de las Universidades españolas a raíz de la Contrarreforma(siglo XVI); o, vanamente, me podría citar en un comentario que hice una vez acerca de la posibilidad de Psiquiatria Basada en Pruebas en Español.

Enrique Álvarez, en una publicación relativamente reciente (Retos para la psiquiatría y la salud mental en España, 2003) se congratulaba por la mejoría en la producción científica en el terreno de la psiquiatría, pero lamentaba el que aún no fueramos capaces de investigar, leer y publicar en Inglés (pág. 105 y ss). Sin embargo, no todo lo que viene escrito en Inglés o lo que llega, de facto, a España procedente de los países de habla inglesa va a ser bueno.

Es posible concebir que también llegue lo malo y que, además, parezca que tengamos una habilidad inusitada para asimilarlo e incorporarlo. Parte de esto lo describe Elaine Showalter en su libro Hystories, en el que estudia - para Ruth Leys, autora de un libro superior sobre el trauma psíquico, superficialmente - lo que se entiende como epidemias de histeria del siglo XX y el siglo XXI: la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el trastorno múltiple de la personalidad, el Síndrome de la Guerra del Golfo, etc.

Junto con las pacientes con fibromialgia y un intento - por parte de los psiquiatras holandeses - de que penetre el diagnóstico de Trastorno de Identidad Disociativo, también llegan las "class actions", es decir, agrupaciones de denuncias a determinadas agencias u organizaciones, de varios cientos (o miles) de personas que son representadas por un grupo de abogados. Las alarmas farmacológicas, es decir, los escándalos asociados a efectos secundarios de fármacos, son la diana perfecta para una "Class action" (en español: Acción Grupal) y éstas también llegan a España. Y a eso, a las alarmas farmacológicas, quiero dedicar algunas líneas después de este descomunal preámbulo.

Uno de los MIR de Psiquiatría con el que trabajo me dijo que había visto a una paciente afectada por el Agreal® (Veraliprida1) - a los pocos días, un médico de atención primaria me derivó a una señora, de 57 años, que había sido vista por un Catedrático de Psiquiatría y que necesitaba ser seguida por Salud Mental al: (1) estar en tratamiento con Fluoxetina y (2) ser una "víctima" del Agreal®²

La paciente que entrevisté asumía, sin lugar a dudas, que sus síntomas depresivos (su depresión) era el producto del uso durante años del Agreal® - en sentido estricto se quejaba de (1) un cansancio desproporcionado, de una fatigabilidad crónica extrema que ella asoció al uso del fármaco. Además, también se quejaba de (2) temblores - que no llegué a sustanciar objetivamente y a pesar de ella - que atribuía al Agreal®. La paciente había decidido que sus síntomas eran: crónicos (i.e. incurables) y causados por el fármaco. No hubo manera de conseguir que su certeza acerca de la relación causa-efecto fuera puesta en duda o que fuera capaz de replantearse su fatigabilidad extrema fuera del contexto causa-efecto. Su hija, que la escoltó durante la segunda entrevista, reforzó las creencias de la paciente; estaba convencida que todo lo que le ocurría a su madre estaba causado por el medicamento.

Desconozco en detalle, por ahora, la presentación psicopatológica de la otra paciente, la del MIR. Procuraré, a lo largo de las semanas que vienen, informarme acerca de ello.

Parecería que convergieran tres elementos en la historia/narrativa acerca de los efectos del Agreal®:

• En primer lugar, está la menopausia y su relación ambivalente y equívoca con los síntomas y trastornos psiquiátricos - desconozco las publicaciones en las que, más allá de toda duda, se establezca una relación causal o al menos sólida entre la misma y la susceptibilidad a los trastornos afectivos, a la depresión, por ejemplo (no obstante, no me sorprendió hallar esta publicación que iría en contra de lo que acabo de escribir: se publicó en Evidence Based Mental Health, y se establece que los síntomas depresivos son más comunes al principio y al final de la menopausia pero disminuyen después de concluir la misma).

• En segundo lugar, habría que revisar los efectos secundarios más comunes de esta familia de fármacos a la que pertenecen otros como la amisulprida, el sulpiride, la desaparecida remoxiprida, el tiaprizal y, el cisapride (Prepulsid®) de la Janssen. Todos los psiquiatras están familiarizados al menos con el Solian® y el Dogmatil®, este último también utilizado por los gastroenterólogos de más de cuarenta años. Al ser antagonistas D₂ todos pueden producir síntomas parkinsonianos y, a la larga, discinesia tardía (en breve DT). Aunque a finales de los setenta, aún se pensaba que el sulpiride podía ser uno de los tratamientos para la DT, tal y como sugiere este otro artículo en cuyo modelo experimental se le compara al Haloperidol, con resultados favorables para el sulpiride. Se podría argumentar, y además con razón, que no estamos hablando de este producto y que la veraliprida pertenece a la misma familia, no se dispone de la misma información. De acuerdo con la versión de la paciente entrevistada por mi, el Agreal® también podía producir depresión; este hallazgo me pareció sorprendente porque hasta hace relativamente poco, el sulpiride era propuesto como fármaco antidepresivo.

• En tercer lugar, el hallazgo más robusto acerca de la DT es que el riesgo de la misma aumenta con la edad - en una revisión monumental de 1999 acerca de los antipsicóticos y los síntomas extrapiramidales, no queda clara la relación entre la DT y el sexo (tradicionalmente era más frecuente en mujeres, pero esto se ha cuestionado en revisiones recientes). Este factor de riesgo predispondría a las mujeres con menopausia a sufrir de DT de utilizar un antipsicótico de manera crónica.

Pero, está claro que la paciente que yo vi no padece de DT, que sería una complicación ominosa - por su irreversibilidad - del uso crónico de Agreal®. Se quejaba de fatigabilidad y cansancio, de sentirse triste y de temblores que no llegué a sustanciar o que no padecía durante la entrevista.

En otras palabras, no hay hallazgos objetivos, sólidos, que justifiquen la creencia de la paciente. Por consiguiente, ¿Cabría aquí hablar de síntomas físicos (¿cansancio y fatigabilidad además de temblores?) sin explicación médica? Es decir, ¿De un trastorno de conversión?

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1. La Veraliprida es una benzamida que se utilizó para el tratamiento de los síntomas vasomotores (¿sofocos?) de la menopausia; ¿Y los psicosomáticos? Es posible que sí...
2. He vivido fuera de España desde el año 1998 a finales del 2006 - por lo que estaba ajeno al "Escándalo Agreal ".

The biopsychosocial model is dead! Long live to... to what?

El encanto inmediato de lo Biopsicosocial (BPS).

Con alguna frecuencia los psiquiatras y los psicólogos en formación quieren saber si mi abordaje diagnóstico/terapéutico es psicodinámico/psicológico o (bio)médico (suele omitir lo de bio, pero ya se sabe); supongo que esta pregunta también la hacen a los otros psiquiatras adjuntos de la Rotación HUIGC/HUGCDN. Responder que uno es ecléctico equivale a rellenar un hueco con palabras vacías, como me decía el Dr. D. Juan Bosch cuando se iba uno por los cerros de Úbeda en las clases de propedéutica clínica durante la carrera.

Una de las maneras, políticamente correcta, de responder es decir que de lo que se trata es de trabajar en el marco de lo biopsicosocial a lo Engel (además, curiosamente Engel propuso este modelo en 1976 y en la Universidad de Saskatchewan, por lo que tiene un especial valor para mi al haber trabajado en esa provincia canadiense durante cinco años).

El modelo BPS, el psicoanálisis y el DSM.

Durante la génesis del DSM-III en los EE.UU. de América, a finales de la década de los 70 y principios de la década de los 80, tuvo lugar una Guerra de Culturas - una Kulturekampf en toda regla - entre varios (¿dos?) modos de entender la enfermedad mental.

De acuerdo con Allan Horwitz (una excelente reseña de su libro Creating Mental Ilnness es accesible aquí), una de las ideas fundamentales del psicoanálisis en EE.UU. era la de la falta de solución de continuidad entre lo "normal" y lo "patológico" - siendo así que todos podíamos ser enfermos mentales (de esto también habla Mitchell Wilson en un artículo que mencioné hace poco y Nathan Hale en su monumental The Rise and Crisis of Psychoanalysis in the United States). Lynn O'Connor - que escribió la reseña del libro de Horwitz - explica lo anterior así: "Horwitz observa que fueron los Freudianos, durante la era pre DSM-III, quienes primero patologizaron los problemas de la vida diaria, junto a los problemas de la personalidad y relacionales, en una clasificación continua y borrosa, basada en una etiología de mecanismos inconscientes subyacentes".

La expansión diagnóstica del DSM-III es en cierto modo hija del psicoanálisis "made in America" (vide infra). Samuel Guze, uno de los psiquiatras Neo-Kraepelinianos (en breve, NK), afirmó que si bien la inspiración para el DSM-III se halló - entre otros - en el artículo famoso de Archives of General Psychiatry, publicado en 1972, cuyo primer autor era Feighner (a la sazón, el equivalente a un R4), ellos sólo hablaban de 16 diagnósticos en firme (¡de los cuales uno era la homosexualidad! - ahora suena pintoresco) y les horrorizó la nosologomanía posterior del DSM-III.

Los psicoanalistas americanos claudicaron ante el DSM-III, pero no antes sin subirse al carro clasificatorio (e imperialista, en tanto que globalizador) a través de la perspectiva biopsicosocial - que les parecía respetable por varias razones: primero, porque Engel, además de ser Internista, se había formado como psicoanalista; segundo, porque en sentido estricto no se oponía al psicoanálisis en su perspectiva globalizadora y ecléctica. Y tercero, porque el abordaje biopsicosocial no procedía de los Neo-Kraepelinianos, sino que venía del terreno de la Medicina Interna - se trataba de un abordaje para que cambiara toda la Medicina: de un modelo biomédico reduccionista y deshumanizado (palabras clave que cifraban el problema de la Medicina de los EE.UU. en esos momentos) a un modelo supuestamente humanista. Esta última razón también les resultaba particularmente válida y aceptable a los NK.

El corolario de lo anterior es el siguiente: en contra de lo que se podría creer, el DSM-III, y por tanto sus secuelas posteriores (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), está más impregnado de psicoanálisis de lo que podría parecer, y además de modelo biopsicosocial, que era aceptable a unos y a otros. Es decir, que el encuentro en el modelo biopsicosocial fue lo aceptado - una especie de arreglo entre caballeros o un arreglo que resultó de innumerables negociaciones y que no disgustó demasiado a nadie.

Lo biopsicosocial era aceptable, no molestaba, sonaba bien, daba cabida a lo bio (satisfaciendo a la psicofarmacología que venía pegando duro desde mediados de la década de 1960 y décadas después a Big Pharma), a la corriente de psiquiatría social (viz el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis y el gran movimiento de los psiquiatras sociales ingleses) y por último a los que quedaban del periodo anterior, los psico.

El modelo BPS está muerto, larga vida... ¿A qué?

Lo más interesante de todo, es que nadie sabe a ciencia cierta cuándo, cómo y porqué debe usarse cada parte de este modelo (lo bio, lo psico y lo social) a la hora de tener que enfrentarse con un paciente con esquizofrenia, por poner un ejemplo.

Da la impresión - y es lo que de hecho pasa - que los "bio", siguen haciendo de las suyas: psicofármacos a mansalva; los "sociales", lo abordan a su manera, con elaborados modelos rehabilitativos y excesos psicoeducativos, cuando no experimentan accesos antipsiquiátricos y se dedican a echar a todo el mundo a la calle; y los "psicos", pues siguen con la parafernalia psicodinámica habitual (y en España, con una perspectiva lacaniana singular que nadie logra entender ni encontrar útil), o tratando de curar a todo el mundo con una misma psicoterapia (para una crítica meta-analítica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la esquizofrenia, lean el artículo de McKenna en un Psychological Medicine reciente), cuando no les da el arrebato postmoderno y piensan, con Cole Porter, que "anything goes" (en versión de Frank Sinatra).

Rupturas y desgarros.

La tensión anterior queda reflejada en la preocupación por el estado de la psiquiatría qua ciencia o qua disciplina científica en editoriales como las francamente biomédicas: El modelo médico está muerto, larga vida al modelo médico, o Wake up call for British Psychiatrist ; o en editoriales/comentarios con nula relación con el modelo biomédico, acaso antagónicas y según Holloway en la vena más anti-psiquiátrica, tal como la de Bracken y Thomas en el último Psychiatric Bulletin: Más allá de la consulta. El reto de trabajar con usuarios/supervivientes y grupos de cuidadores.

La propuesta de Bracken y Thomas es especialmente notable porque procede del grupo de Psiquiatría Crítica inglés que propone que la psiquiatría "habitual" no es más que otra narrativa y no menos válida que la experiencia de los grupos de usuarios que oyen voces.

Pero, hay otras alternativas, como la de Nassir Ghaemi en el número de Julio del British Journal of Psychiatry (que inspira este post) en la que - sui generis - propone una vuelta a Sir William Osler y su Equanimitas - la virtud esencial del buen médico - fundiéndolos con Karl Jaspers y su Allgemeine Psychopathologie (para una reseña idiosincrática de esta obra maestra, leer la de Alistair Munro aquí).

En esencia, lo que Ghaemi propone es que no olvidemos de dónde venimos y lo que somos. La riqueza de la historia y de las fuentes de la medicina - y de la psiquiatría, en tanto que rama de la medicina - es suficiente para que no perdamos el norte de la realidad y seamos capaces de alcanzar esa ecuanimidad Osleriana y necesaria en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y de los enfermos que la padecen.

Lo anterior estaría muy bien, sino hubiera leído un artículo en JAMA con el título Hacia una medicina restaurativa - La ciencia de los cuidados. Se trata de un artículo comentario de otro artículo histórico, el de un tal Francis Peabody escrito en 1927 en el que se queja de la necesidad de cambiar el modelo médico. Peabody hallaba su inspiración en Osler. Lo más sorprendente de todo, es que Engel también se inspiró en Peabody para elaborar su modelo BPS. De acuerdo con el autor responsable del comentario acerca del artículo de Peabody, J. C, Harris, tanto Peabody como Engel propugnaban una medicina centrada en el paciente como elemento crucial en una atención de calidad. Obviamente, Ghaemi desconocía esta conexión entre Engel y Osler, vía Peabody; supongo que de conocerla hubiera moderado o retocado su crítica al modelo PBS.

Reflexión final.

Sea cual fuere el modelo en el que se práctica la psiquiatría, la cuestión está en qué es lo esencial de la misma - ¿Es parte de la Medicina o algo más? Así, es inconcebible que podamos salirnos del entorno médico puesto que entonces carecería de significado - no se tratarían las enfermedades mentales y, como tal, la especialidad cesaría de existir. Cabría pensar en un futuro apocalíptico en el que la Psiquiatría queda asimilada por la Neurología y los psiquiatras cesan de existir. Todo lo demas, es decir, lo que no es enfermedad mental, sería, parafraseando a Verlaine, literatura (Y no Medicina, lo que no desagradaría a algunos).

NB: en la imagen, Sir William Osler.

¿Cómo funcionan los fármacos psiquiátricos?

Este es el título de un artículo firmado por Joanna Moncrieff y David Cohen, en uno de los BMJ últimos, y que por poco se me escapa. Le debo al (muy inglés y pro-NHS) blog Frontier Psychiatrist el que no se me haya pasado y, desde aquí, le doy las gracias (many thanks!). El artículo es muy interesante y algunos de los que lo lean dirán que ellos ya habían pensado en lo que propone Joanna Moncrieff porque, de alguna manera, tiene esa impronta de lo obvio; lo cierto, claro está, es que la primera que lo publica y lo elabora es Joanna Moncrieff (aunque ella admite que el ubicuo David Healy lo había conceptualizado con anterioridad, en 1989, y en un artículo de acceso libre via PubMed).

Lo que proponen Moncrieff y Cohen es sencillo: es necesario usar una perspectiva que no está centrada o basada en la enfermedad (Illness Based Model - Modelo Basado en la Enfermedad); es decir, no es que haya un exceso de dopamina en la psicosis y que la eficacia clínica resulte de bloquear los receptores D2, sino que el uso de la clorpromazina, por ejemplo, genera un conjunto de efectos propios, modificando el estado mental del sujeto, que se interpreta como una mejoría clínica de sus síntomas. Aquí es dónde entra el artículo de Healy - de lectura obligada, en mi opinión y receptor del premio Mental Health Foundation de 1989 -, vide supra, que explica como la sensación de indiferencia provocada por la Clorpromazina - que se puede hallar en sujetos normales - constituye un estado alterado de la mente que facilitaría la reorganización de la misma en un sujeto caótico y con psicosis.

Moncrieff y Cohen proponen que los dos modelos: el Basado en la Enfermedad y el Basado en la Acción Propia del Fármaco, no son mutuamente excluyentes. Es interesante conceptualizar este modelo de esta manera, ya que podría tener un valor heurístico enorme. Pongamos por ejemplo uno de los mantras más comunes en neurociencias de abuso de sustancias: la adicción está mediada por el aumento de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens. Por lo tanto, los antagonistas D2 serían útiles en el tratamiento de la adicción al bloquear la variación mencionada. En primer lugar, esto no es así, y lo sabemos todos los que trabajamos en la clínica (de muy poco sirve dar Olanzapina a un paciente adicto a la cocaína); en segundo lugar, y como menciona Vaughan Bell en Mind Hacks (al que le debo este ejemplo), se han descrito casos de adicción a la Quetiapina, que es un fármaco antagonista D2.

En resumen, parece más útil y heurísticamente satisfactorio concebir el efecto de la quetiapina en términos de su acción propia que en términos del antagonismo D2 que además en el caso del fenómeno de la adicción a la misma, no llega a explicarlo.

Dando un salto categórico a lo Ryle llegaríamos a este otro artículo en un BMJ de 1988 - cortesía del blog de Justin Marley, The Amazing World of Psychiatry - con el título: ¿Qué deberían de hacer los psiquiatras en la década de 1990? De acuerdo con Bennet, con los cambios que se avecinaban hace 21 años, los profesionales de la salud mental procedían de medios no médicos, y por lo tanto "tendían a no concebir los problemas de la vida diaria en términos de enfermedad. Estos profesionales están interesados principalmente en la salud, y variaciones en el funcionamiento normal son consideradas, tanto como se pueda, en términos sociales; los médicos, en contraste con lo anterior, están más interesados en la enfermedad y por tanto conciben esas variaciones dentro de términos médicos".

Algo tan obvio y tan sencillo como esta afirmación podría explicar el porqué de que se haya perpetuado el Modelo Basado en la Enfermedad que mencionaba Joanna Moncrieff más arriba. Por otra parte, es inevitable pensar que lo propuesto por Moncrieff y Cohen (el Modelo Healy-Moncrieff-Cohen) es más elegante y más válido que la perspectiva convencional. Supongo que dará que hablar en los próximos años... sería interesante saber qué es lo que piensa Big Pharma de todo ello.

Clash of Titans: DSM-IV vs DSM-V. (Categories vs Dimensions or loss of revenue?)

Me formé en el Reino Unido (desde mediados de los ochenta hasta mediados los noventa). Los psiquiatras ingleses defendían con fiereza el sistema CIE; supongo que una de las razones era porque, en parte, fueron sus artífices. Por tanto, cuando me fui a Canadá, en donde viví durante cinco años, no estaba familiarizado con el DSM.

Los rigores de la vida en la Pradera Canadiense hicieron que no tuviera más remedio que familiarizarme con este sistema. Desde Aklavik hasta la frontera con Méjico, no se hablaba ni se usaba otra cosa.

El DSM-III, en magistral e imprescindible título de un artículo de Mitchell Wilson, transformó a la Psiquiatría Americana, supuso un cambio de paradigma - en el sentido Kuhniano del término (el artículo es una de las mejores historias acerca de la gestación del DSM-III jamás escritas; es conciso y no cansa leerlo. Puede conseguirse gratis de manera indirecta y a través del mismo Am J Psych). Es, por consiguiente, algo triste ver como el proceso de desarrollo del DSM-V se está convirtiendo en una batalla entre los encargados del mismo y los editores de la edición anterior (Allen Frances y Robert Spitzer).

Del debate mencionado se hace eco Danny Carlat en tres entradas de su blog: El proceso DSM de la psiquiatría: ahora una pelea de bar , El Armagedón del DSM-V, segunda parte y Viejos amigos luchan acerca de la psicosis en el DSM-V.

Y todo empezó porque Allen Frances, editor en jefe del DSM-IV, criticó en una editorial, por publicar aún, la arrogancia de los editores del DSM-V al haber expresado estos que se aproximaba un cambio paradigmático - revolucionario en la psiquiatría con el uso de dimensiones diagnósticas en lugar de categorías.

El intercambio entre los dos bandos (DSM-IV vs DSM-V ¿Cuál es la Masa y cuál la Cosa? - en denominación de la editorial Vértice de mediados de los 70) es tan virulento que ya ha quedado recogido en otros blogs ilustres, como por ejemplo el del siempre equilibrado Vaughan Bell y su Mind Hacks en este post con el título siguiente: Continuan las luchas por el manual de diagnóstico psiquiátrico. Curiosamente, Furious Seasons no ha mencionado aún este debate, ni tampoco Clinical Psychology and Psychiatry, ambos suelen tener un ojo - ácidamente- crítico con respecto al DSM y a la APA.

Una de las responsables de la introducción del diagnóstico de trastorno de estrés post-traumático en el DSM-III fue Nancy Andreasen, discípula de George Winokur, uno de los neo-kraepelinianos (G. Klerman dixit); fue la misma Nancy quien criticó, muchos años después - y no frente al pelotón de fusilamiento - al sistema DSM-IV como uno de los responsables de la destrucción de la investigación psicopatológica. Es posible acceder a su crítica en el Schizophrenia Bulletin de Enero de 2007.

Por otra parte, ¿qué tendrá que decir Roger Blashfield de todo esto, después de haber escrito uno de los artículos más irónicos e incisivos de los últimos años acerca de la inflación diagnóstica de los sucesivos DSM?

Resurrecting Foulds and Bedford's diagnostic hierarchies

En otras entradas del blog he mencionado a S. Nassir Ghaemi que se ha ido convirtiendo en una de las estrellas de la psiquiatría americana y, por tanto, mundial. Sus publicaciones en el terreno del trastorno bipolar y su esfuerzo por reflexionar acerca de la psiquiatría y de la enfermedad mental lo han convertido, en la actualidad, en uno de los psiquiatras/pensadores más sofisticados e inteligentes.

La lectura de una editorial publicada en el número del mes de Julio del British Journal of Psychiatry acerca de la decadencia (¿inevitable?) del abordaje biopsicosocial en psiquiatría, motivó que, por curiosidad, leyera otra publicación reciente en el Canadian Journal of Psychiatry. En ésta, Ghaemi resucita un sistema de clasificación del que había leído - hace años - en un libro de Roger Blashfield: The classification of psychopathology. Se trata del artículo de Foulds y Bedford con el título: Hierarchy of classes of personal illness, en Psychological Medicine, 1975.

¿En qué consistía este sistema de clasificación jerárquica? De acuerdo con Blashfield y Livesley (en el Oxford Textbook of Psychopathology, OUP, 1999) los que trabajamos con pacientes, eso que se denomina "los clínicos", establecen un orden de prioridad cuando valoran a un paciente: la primera categoría que viene a la mente son los trastornos orgánicos (o que afecten la esfera de lo cognitivo), si la evidencia justifica este diagnóstico, entonces el proceso diagnóstico termina, incluso si el paciente presenta síntomas de depresión porque el proceso orgánico justificaría/explicaría los síntomas depresivos. La segunda gran categoría diagnóstica sería la de las esquizofrenias y psicosis relacionadas; la tercera categoría a considerar, serían los trastornos afectivos graves y, finalmente, se considerarían las neurosis y los trastornos de la personalidad.

Provoca cierta sorpresa el que Ghaemi utilice, para justificar sus propias ideas, el artículo que, de acuerdo con Blashfield, sirvió para que el sistema propuesto por Foulds y Bedford se perdiera en el olvido. El artículo de Surtees y Kendell le asesta un golpe aparentemente de muerte al sistema jerárquico de clasificación al señalar que en los niveles más fundamentales - o esenciales - de las categorías propuestas por Foulds y Bedford, no se encuentran aquellos otros síntomas de categorías subsidiarias (señalan que en un 50% de los pacientes con esquizofrenia o con manía no se hallaron síntomas neuróticos).

En 1985 Lesley Morey trató de inyectar algo de vida al sistema jerárquico en un artículo en el British Journal of Psychiatry, y de hecho, revisó y críticó - en mi opinión, con acierto - el artículo de Surtees y Kendell (que adolece de un lenguaje algo arrogante y, como se dice en inglés, "snooty"). Sin embargo, tampoco parece que haya logrado avance alguno, a pesar de lo atractivo del sistema que, además y de paso, soluciona el problema de la comorbilidad psiquiátrica conceptualmente y de un plumazo.

¿Por qué trata Ghaemi de revivir este sistema de clasificación jerárquica aparentemente difunto en el artículo del Canadian (vide supra)? Al parecer Ghaemi encuentra satisfactorio y apropiado el abordaje hipocrático, en relación con la terapia de las enfermedades, huyendo de los tratamientos sintomáticos prolongados y de las polifarmacias. Curiosamente, añade, este sistema jerárquico está implícito en el DSM-IV (pág. 193). En su discurso posterior, Ghaemi apoya un sistema jerárquico y refiere que existe evidencia empírica para sustentar lo que dice. Añade, además, que un sistema así - jerárquico - evitaría el uso de polifarmacias; por ejemplo, comenta que si una paciente sufre de trastorno límite de la personallidad, se trataría no con antipiscóticos, antidepresivos y benzodiazepinas, sino con algo que solucione el problema de la grave disregulación afectiva, esto es, la terapia cognitiva-dialéctica de Marsha Linehan (me temo que no he elegido el mejor ejemplo aunque es del propio Ghaemi).

Si bien el sistema de Foulds y Bedford me parece útil y tiene un sentido obvio para el que se dedica a la clínica, no logro entender qué es lo que hace en el artículo de Ghaemi; es decir, ¿Qué relación hay entre el mismo y el abordaje psicofarmacológico hipocrático que él propugna? Si bien menciona que el problema (del todo anómala y un subproducto artefactual del sistema actual de clasificación de acuerdo con Mario Maj en esta editorial en el British Journal of Psychiatry) de la comorbilidad psiquiátrica quedaría parcialmente resuelto, tampoco se sigue de esto el sentido de una psicofarmacología hipocrática: ¿Menos trastornos, ergo menos fármacos?

En resumen:

• Sí, al sistema de clasificación jerárquico de Foudls and Bedford por su utilidad clínica.

• Sí, al dictum hipocrático: "Primero no hacer daño" - ¿Qué relación tiene con lo anterior?

• No, al uso de polifarmacias y a los tratamientos sintomáticos (aunque esto último lo veo difícil).

Heightened suicide risk after initiation of antidepressants.

Todos hemos oído hablar del momento crítico en el que el paciente con depresión se suicida. Me refiero a ese momento, justo después de comenzar tratamiento con un antidepresivo en el que el paciente, de acuerdo con el canón psiquiátrico recibido, al sentirse más activo, se quita la vida. Pero, ¿Es esto cierto? Se suicidan los pacientes con depresión después de comenzar tratamiento con antidepresivos, precisamente porque se encuentran mejor?

La respuesta a esta pregunta se puede encontrar en este artículo en Psychiatric Services del mes de Marzo de 2009. Uno de los autores es Edward Shorter - uno de los historiadores de la psiquiatría y de la medicina calificado de revisionista y heterodoxo por la generación de historiadores de la era Porter-Berrios.

La metodología usada para tratar de determinar si se había establecido alguna correlación estadística entre el inicio del tratamiento y el suicidio fue muy sencilla: entraron en las dos bases de datos más usadas (Medline y PsychINFO) e introdujeron la frase siguiente: "suicide during recovery from depression". Citan entonces varios artículos pero destacan dos (este y este otro) de Simon y colaboradores y este otro de Robert Gibbons. Las bases de datos usadas por los tres artículos son enormes: 65,103 pacientes para el primer artículo, más de 100,000 para el segundo y la exuberante cifra de 226,866 veteranos para el tercer artículo.

Con cifras como estas es un poco difícil criticar las conclusiones de los autores. Invariablemente, el resultado que obtienen es que cuando más ocurren las tentativas de suicidio es precisamente en el mes anterior al comienzo del tratamiento (sea psicofarmacológico o psicoterapéutico).

Sin embargo, citan un artículo de Hershel Jick y de sus colaboradores, publicado en JAMA en el año 2004, en el que se compararon 555 casos con sus controles (casos = inicio de tratamiento con antidepresivo y conducta suicida). De acuerdo con estos autores, hay un aumento del riesgo de suicidio en los nueve primeros días del tratamiento con antidepresivos - pero, la explicación que ofrecen es que no se justifican las tentativas en el contexto del efecto del antidepresivo sino en el de la intensificación de la depresión.

A pesar de todo lo anterior y de los grandes e impresionantes números, los autores concluyen con las siguientes palabras: De la media docena de expertos en suicidio con los que hablamos, todos nos dijeron que se habían formado con esta teoría y que creían que era cierta. Algunos pensaron que habían estudios que apoyaban esta idea, ninguno pudo citar datos que la corroboraran. "Es algo que los clínicos saben", nos dijo uno.

¿En qué quedamos, entonces?

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En otro orden de cosas, la semana en la blogosfera ha sido muy entretenida después de la publicación en la revista Nature de tres estudios acerca de la heredabilidad y la genética molecular de la esquizofrenia.

Se hacen eco de ello tres blogs que sigo, esenciales, el primero que leí fue el de David Colquhoun, DC's Improbable Science, con un link al New York Times memorable (compara el reportaje del Independent con el de otros periódicos). El segundo blog es el magistral Mind Hacks de Vaughan Bell en donde se da, como de costumbre, una explicación concisa y accesible de lo que significan los tres estudios (con acceso a los abstracts de los tres). Por último, un abordaje más sobrio en el blog de Justin Marley - The Amazing World of Psychiatry- (por cierto, que para que un psiquiatra esté al día acerca de la demencia, este es el mejor blog que he leido).

A pesar del triunfalismo de algunos, no se ha progresado demasiado desde el articulo en Nature en Noviembre de 1988 sobre la genética de la esquizofrenia.