miércoles, 29 de julio de 2009

Una mirada al Manual de Psiquiatría de T Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero

Me acaban de entregar el libro Manual de Psiquiatría (no se pierdan este link) del que son editores Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero. En el prólogo, los editores explican que deseaban producir un libro "al estilo británico del Companion to Psychiatric Studies" de Edimburgo (Churchill Livingstone) o el Core Psychiatry de Londres (Elsevier-Saunders)". Supongo que no se referirán a la última edición del Companion porque ésta la publica Elsevier y no Churchill Livingstone.

Sobre mi mesa de trabajo también tengo la cuarta, y un poco deteriorada, edición del Companion, editada por el difunto Robert Kendell y que en su día usé para el temible examen del MRCpsych. Se trata de la cuarta edición que recibió una reseña muy favorable al poco de publicarse (la crítica es cortita y vale la pena leerla). Se me ha ocurrido comparar de manera idiosincrásica dos de los capítulos de esa edición con dos de los capítulos equivalentes del Manual de Psiquiatría. He de añadir que no se trata de destrozar o ensalzar maliciosamente un libro u otro, sino de comparar - con la distancia de los años y la experiencia - dos textos, uno que usé regularmente durante mi formación y otro que probablemente lea y recomiende a los MIR de psiquiatría.

Antes de seguir, mencionar una anécdota que quizás no tenga importancia: el Manual de Psiquiatría (en breve MdP) lo ha repartido, generosamente, GSK. Me llamó la atención que en el prólogo también se mencionara el Core Psychiatry porque uno de sus editores, Padraigh Wright, es o era hasta hace poco, el vice presidente de la división de neurociencias de la GSK. Se podría pensar que GSK ha efectuado el esfuerzo de publicar el Manual siguiendo la inspiración de Padraigh Wright en el Reino Unido.

Me he detenido en dos capitulos del MdP. El primero es el de historia de la psiquiatría, preparado por Filiberto Fuentenebro. Se trata de un capítulo esencialmente historiográfico y no de un capítulo acerca de "fechas, batallas y reyes" que diría Edwin Wallace IV (Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification, 1994; pág. 27 - si tienen tiempo, pueden hallar una reseña de este libro aquí). El capítulo es impecable desde el punto de vista de la metodología de la historia de la psiquiatría y de cómo debe hacerse; el autor se reconoce discípulo de la escuela de Cambridge (es decir, de Germán Berrios). La llamada al rigor metodológico en materia histórica es saludable y oportuna - la introducción a la literatura historiográfica en lengua inglesa necesaria ya que hasta ese momento permanecía ignorada. Sin embargo, cabría preguntarse qué interés tiene la descripción precisa y quizás algo árida de la metodología mencionada para un Residente de primer año.

El contraste con el capítulo correspondiente del Companion, no puede ser mayor; éste fue escrito por un psiquiatra en ejercicio de origen escocés, Tom Walmsley, que a la sazón trabajaba en Knowle Hospital, el antiguo Hampshire County Lunatic Asylum. El capítulo refleja las filias y las fobias de Tom Walmsley; por ejemplo, Walsmley admiraba a Darwin - que intentó estudiar medicina en la Atenas del Norte, Edimburgo, el alma mater de Walsmley - por lo que dedica una porción considerable del capítulo a la influencia de las ideas de Darwin sobre la psiquiatría europea. Se trata pues de un capítulo interesante precisamente por su exceso de "batallas y reyes" y por cierta grado de abordaje histórico "Whig".

El otro capítulo corresponde al diagnóstico y clasificación en psiquiatría, preparado por Enrique Baca García y María Oquendo (una de las jóvenes estrellas de la psiquiatría biológica de los EE.UU. y de origen español). En mi opinión el capítulo no pasó por un proceso de edición cuidadosa; una de las razones para mencionar esto, es la siguiente frase:"En la tabla 2 se resumen tecnologías que posiblemente te provean de estos biomarcadores en un futuro próximo" (el subrayado es mío). Si bien no me molesta la familiaridad en un libro de auto-ayuda y si bien todos sabemos que en el curriculum oculto de los MIR, como no se autoayuden, aprenderán poco, parece excesiva esta familiaridad en un libro de texto. Además, una buena edición hubiera obligado a ser exquisito con las referencias bibliográficas: la referencia 18 que alude a Samuel Guze y a un artículo histórico en el American Journal of Psychiatry (un Citation Classic à la Eugene Garfield que, por otra parte, tuvo una autoría doble: Samuel Guze y Eli Robins) lleva a otro artículo que propone una actualización del anterior. Aunque el segundo artículo mencione el primero, parece algo indolente el no haber mencionado al primero, puesto que se nombró a uno de sus autores.

No acaba aquí la precaria edición del capítulo: de acuerdo con lo escrito por el tándem Baca-Oquendo, el sistema multiaxial es una adición al DSM-III-R. El sistema multiaxial ya estaba presente en el DSM-III, lo que demuestra una lectura superficial de los textos. Por último, y aún en el terreno de las quejas, es posible encontrar algún que otro error tipográfico (Mezzic por Mezzich) que no parece aceptable en una obra con una edición tan escrupulosa.

En el capítulo de Baca y Oquendo se utilizan términos ingleses con frecuencia, lo que en mi opinión es aceptable; por ello, he de concluir este párrafo expresando mis "Mixed feelings". Por una parte me irritan los errores señalados, pero por otra creo que la descripción de lo que es un endofenotipo es acertada y sencilla, de lo mejor que he leido. La tabla 5 (Ejes para un futuro DSM-V) me parece "Not of this world" y cercanas a la ciencia-ficción (¿o pseudociencia?). Uno de los nuevos ejes propuestos, el correspondiente al eje III, de los fenotipos conductuales, encajaría con una editorial de ambos en el American Journal of Psychiatry, en la que sospechosamente hacen del suicidio una "conducta relacionada con genotipos".

El capítulo correspondiente en el Companion fue escrito por Robert Kendell, quien dedicó parte de su vida al estudio del diagnóstico en psiquiatría. Se trata de un capítulo en el que se tocan los temas clásicos de la clasificación y el diagnóstico en psiquiatría: la validez, la fiabilidad, las dimensiones, las categorías, la entrevista clínica, los síntomas y su relación con el diagnóstico... El capítulo es tan claro que aún se lee con interés - es más, lo acabo de releer para el propósito de este post y descubro hallazgos útiles que había olvidado, por ejemplo: "A pesar de que es útil para los psiquiatras en formación recoger historias exhaustivas de unos cuantos pacientes, especialmente al inicio de su formación, este abordaje no es factible en la práctica clínica ordinaria e incluso es indeseable. Después de escuchar la queja inicial del paciente, el psiquiatra tiene que concentrarse en aquellas áreas del estado mental y de la historia que tengan más probabilidad de ser relevantes. El saber cuáles son éstas es probablemente la habilidad más importante de las que se adquieren gracias a la experiencia".

¿Y cuál es el veredicto final? ¿Ganan Palomo y Jiménez-Arriero 21 años después de Kendell y Zealley? Pensar que cualquier tiempo pasado fue mejor no es ni satisfactorio ni cierto; pero, pensar que los avances del actual son superiores es tan arrogante o más que lo anterior.

Dentro de otros 21 años, habrá un nuevo texto (¿electrónico?) y alguien lo comparará con el de Palomo y Jiménez-Arriero. Es posible concebir que pensarán que éste último sea superior.

En la foto superior izquierda: El edificio principal de Knowle Hospital, Fareham, Hants. En la inferior derecha, María Oquendo - joven estrella de la psiquiatría EE.UU.

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