Papers for a Halloween Night...

Se supone que tengo que estar preparando un importante peritaje médico-legal pero los dos artículos que menciono a continuación son tan exóticos, que no me he podido resistir a comentarlos un poco y a circularlos.

El primero tiene el sugestivo título de "Psicofarmacología de la Licantropía" y se publicó en el Canadian Medical Association Journal en 1992.

La mención a la lupinona es tan desternillante como la de los musicoides endógenos de un auténtico "Citation Classic" del THMJ. Supongo que como dice el autor del blog en dónde lo he obtenido, se trata de Halloween y por lo tanto hay que hablar de lunas llenas y hombres lobo. El blog se llama The Neurocritic y está lleno de aportaciones curiosas e interesantes (confidencialmente me alegra que me haya enterado antes que el mítico Vaughan Bell del no menos legendario Mind Hacks).

El otro artículo cifra, en esencia, la condición de adolescentes eternos de los hombres, el título es brutalmente obsceno: "Fellatio by Fruit Bats prolongs copulation time" o "La felación en murciélagos frugívoros aumenta el tiempo de cópula". Supongo que encaja también en la esencia de la noche, por aquello del murciélago...

Y, en un tono más serio, no dejen de leer este artículo de la revista Brain (In the psychiatrist's chair: how neurologists understand conversion disorder) acerca de la impresión que tienen 22 neurólogos acerca de los síntomas de conversión en sus pacientes: el modelo que aceptan es el del ¡engaño!

Enjoy! Happy Halloween!

En la imagen: las estructuras químicas de la lupinona y la buldogona.

¿Son algunos antidepresivos de 2ª generación mejor que otros?

A principios de este año se publicó un meta-análisis en la revista The Lancet que generó interés porque se establecía una jerarquía clara (¿demasiado clara?) en la eficacia y la tolerabilidad de los antidepresivos de segunda generación (ASG): los dos que deberían ser usados por su eficacia eran la sertralina y el escitalopram, seguidos por la venlafaxina y la mirtazapina.

De acuerdo con una mesurada editorial del último número de Evidence Based Mental Health, si bien el meta-análisis era de gran interés (por su uso de metodología estadística puntera y por su extraordinaria transparencia en la que los autores ponían a disposición, en línea, de los lectores su(s) base(s) de datos), la re-evaluación de la metodología quizás no sea tan clara y limpia. Lo anterior lo explican en la editorial mencionada que es accesible a texto completo aquí.

Una de las objeciones que efectúan es la siguiente: no es posible agrupar en el mismo conjunto a pacientes adolescentes con un primer episodio depresivo y a pacientes ancianos, frágiles, con polifarmacia, que sufren de depresión crónica - algo de esto hicieron en el meta-ánálisis ( se trata del conocido problema de los lumpers vs splitters).

Los autores de la editorial mencionan un artículo similar, firmado por ellos, en Annals of Internal Medicine (también accesible a texto completo), en el que con metodología similar no logran establecer las mismas distinciones en cuanto a la eficacia y tolerabilidad de los distintos ASG.

Sin embargo, citan un estudio en una revista relativamente remota, Clev Clin J Med, en el que usando los resultados del estudio STAR-D concluyen que es menos importante el fármaco en particular que monitorizar la evolución de los síntomas del paciente y ajustar las dosis adecuadamente. [Una digresión para que se hagan una idea: el NEJM tiene un Article Influence Score (equiparable grosso modo al Impact Factor de la ISI/Thomson/Reuters) de 18.372, mientras que el Clev Clin J Med tiene un AIS de 0.215)].

En fin, mi gozo en un pozo: ¡Ya no podré decirles a los pacientes que la Sertralina y el Escitalopram son los mejores (eficacia/eficiencia) y los mejor tolerados!

Me pregunto qué tendrán que decir acerca de esta editorial los responsables del laboratorio Lundbeck, puesto que el Escitalopram sigue aún bajo patente protegida, mientras que la de la Sertralina ya expiró. De hecho el Escitalopram se está vendiendo extraordinariamente bien, alcanzo unas ventas en el año 2008, en miles de millones de dólares, de 2,412,048 en los EE.UU. de América (las ventas del Seroquel® son extraordinarias... ¿Hay tantos psicóticos en los EE.UU.?).

Y ya que he cometido la pedantería de mencionar más arriba Impact Factors y Article Influence Scores, (se me acusará de "Impactitis" como una vez le oí decir a Julio Sanjuán), el otro día hablando con una residente en psiquiatría durante una guardia, comprobé que no sabía que Archives of General Psychiatry tiene el IF más alto de las revistas psiquiátricas; buscando en la página de ScienceWatch.com, encontré el último ranking, accesible aquí, para aquellos a quienes gusten estas cosas. Es interesante señalar que si bien las dos primeras revistas también aparecen en primer y segundo lugar en el ranking de los Eigenfactors, el resto es diferente (¿?).

Under or overdiagnosing Bipolar Disorder?

Nassir Ghaemi, por el que siento un profundo respeto y admiración, acaba de publicar (hace unos días) en su blog una reflexión crítica sobre dos artículos que he comentado en Nietos de Kraepelin: se trata de los dos artículos de Mark Zimmerman sobre la tendencia a sobrediagnosticar el Trastorno Bipolar, publicados en el Journal of Clinical Psychiatry, el año pasado y este año. La interpretación de los datos realizada por Ghaemi es exactamente la opuesta a la de los autores: no se sobre-diagnostica el TB, al contrario, se infra-diagnostica. Ghaemi es claro y directo; esto mismo hace que sea convincente.

¿Y qué es lo que hace entonces un psiquiatra clínico, practicón, que no tiene tiempo de ponerse a estudiar de nuevo las bases epidemiológicas de la Medicina-Basada-en-la-Evidencia (MBE) - además de sentirse muy "rascado" por haber comentado el artículo de Zimmerman favorablemente?

Sin duda tiene que haber otra manera de calibrar los artículos y establecer, a ojo de buen cubero, quién se acerca más a lo que ocurre realmente en la clínica diaria y quién no. Ghaemi ha escrito un libro acerca de estadísticas en psiquiatría que se acaba de publicar - además en una editorial cuyo nihil obstat es bien conocido por su seriedad y rigor. Zimmerman es un investigador también conocido con un lista de publicaciones - peer reviewed - de impresión, de entre las que destaca una publicación en particular: Are Subjects in Pharmacological Treatment Trials of Depression Representative of Patients in Routine Clinical Practice?

El motivo de mencionar esta publicación es que parece que conoce a sus pacientes bien y que se ha trabajado al paciente de verdad, al que acude a la consulta. Es obvio que este "indicador" no es fiable - mírese desde el punto de vista que se mire - pero me impresionó lo suficiente para creerme algunas de las cosas que dice.

En fin, es una pena que esto no se pueda decidir de la manera en la que Ignacio Semmelweis decidió la cuestión de las infecciones puerperales: con un experimente único, blanco y negro, sin necesidad de ensayos con control aleatorizados ni necesidad de invocar al mágico NNT que conjura Ghaemi en su blog. De paso, una disgresión. el blog Freakanomics, que sigo, se ocupa de Semmelweiss en una entrada reciente, en la que se pregunta qué tenían en común Semmelweiss con ¡Robert McNamara! - La respuesta es cortísima pero truly fascinating y pueden leerla aquí.

En la imagen: Robert McNamara en una foto oficial.

De Stuart Montgomery a Bob Dylan...

Hace unos días estuvo por aquí - en Las Palmas - Stuart Montgomery, el de la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale. Lo trajo la compañía Pfizer (que recientemente ha estado en el ojo del huracán por mala praxis, en los EE.UU. de América y han tenido que pagar por ello la intemerata. Esto nos lo contó el propio Montgomery).

Algunos de los psiquiatras tuvimos la oportunidad de hacer exactamente lo que decía la invitación: Meet the expert. Uno de nosotros le preguntó, durante la cena, quien era Åsberg. Montgomery contó que Maria Åsberg había sido Jefa del Departamento Académico de Psiquiatría en el Instituto Karolinska de Estocolmo, nada menos. Rebuscando entre mis libros, encontré una referencia a ella, escrita por Edward Shorter en su libro a Historical Dictionary of Psychiatry. De hecho, la entrada de María es accesible en Google books aquí, es breve y merece la pena leerla, sobre todo por su contribución al estudio del suicidio y por ser una de las artífices de una de las escalas más usadas en depresión.

La siguiente pregunta era inevitable, ¿Cuál es la historia de la escala? Montgomery dijo que había sido poeta profesional... y que mientras trabajaba en Guy's Hospital (de paso mencionar para aquellos que les guste el dato histórico anecdótico que éste fue el lugar en dónde trabajo Wittgenstein como portero durante la IIª Guerra MUndial) tuvo la oportunidad de depurar un cuestionario que María Åsberg había preparado para valorar pacientes psiquiátricos - una especie de super-escala de Hamilton.

La idea de Montgomery fue doble: por una parte deseaba que fuera más corto que el Hamilton, y por otra querían que fuera lo suficientemente sensible para medir cambios en el estado mental del paciente, a diferencia de la escala de Hamilton que es diagnóstica, la de ellos era de evolución o seguimiento. Al principio, los que estábamos en la cena, nos quedamos un poco sorprendidos por lo que contaba: un poeta metido a investigador de ensayos clínicos puros y duros... lo cierto es que Montgomery fue - es - un poeta valioso, fundador de su propia compañía editorial llamada Fulcrum Press y el editor que contribuyó a que Allen Ginsberg fuera conocido en el Reino Unido en la década de los sesenta.

Y de ahí que haya titulado este mail De Montgomery a Dylan, como queda ilustrado en la foto, ya que Dylan estuvo en contacto con Ginsberg...

Buen fin de semana.

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

To treat or not to treat?

Algunos de los MIR en psiquiatría recordarán que hace unos 11 meses mencioné, a través de un e mail, el blog Head to Head, correspondiente a la revista Evidence Based Mental Health. Se trataba de una noticia acerca de una paciente, Kerrie Woolterton, que había acudido al Servicio de Urgencias de un hospital inglés y, tras beber líquido anticongelante, solicitó, en un "Testamento en Vida", que no la trataran.

Era una paciente conocida de los servicios de salud mental con un diagnóstico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad. La paciente acabó muriéndose en el Servicio de Urgencias.

Recordarán también que hubo varias respuestas/comentarios por parte de los MIR que, en general, pensaron que tendrían que haber tratado a la paciente en contra de su voluntad.

El blog Head to Head vuelve a dedicarle un post porque se acaba de publicar en el blog del BMJ, nada menos, un comentario legal acerca de lo que pasó, en dónde le dan la razón a la paciente (¡!).

Lo interesante del caso es que cumple los criterios de la Capacity Act 2005 (la Ley de la Capacidad - para Inglaterra, Galés e Irlanda del Norte; la legislación escocesa es diferente):

1. Que la paciente sea capaz de entender la información relacionada con la decisión a tomar,
2. Que sea capaz de retener la información,
3. Que sea capaz de sopesar o usar la información relacionada con la decisión a tomar,
4. Y que sea capaz de comunicar su decisión.

En mi opinión, los cuatro criterios son útiles y deberían ser tenidos en cuenta a la hora de hacer este tipo de evaluaciones en nuestro medio. Es interesante señalar que la Capacity Act no especifica quien debe hacer esta evaluación - en otras palabras, la puede hacer cualquier médico y no necesariamente un psiquiatra.

Y hablando precisamente de suicidios, el BMJ acaba de publicar (11 Agosto) un interesante meta-análisis acerca de la relación entre los antidepresivos y la ideación suicida.

Como sabrán, existen algunos ISRS, como la paroxetina, en los que se ha establecido, al menos en adolescentes, una correlación estadísticamente significativa entre su uso y el aumento de ideación suicida.

El estudio del BMJ, un meta-análisis, es particularmente interesante porque concluye que este riesgo varia con la edad: así, si se tiene menos de 25 años, el riesgo es más alto, para ir disminuyendo paulatinamente, de manera que hasta los 64 el riesgo es neutro y disminuye después de los 65 años.

El artículo es accesible en su totalidad y al ser un hallazgo novedoso, merece que se le dediquen los pocos segundos en los que se lee el abstract. Los comentarios que lo acompañan, también merecen la pena.

Nota: en la imagen, la cubierta del Code of Practice - Mental Capacity Act 2005.

Changing paradigms or cognitive evasiveness?

En una editorial reciente de mi querido Canadian Journal of Psychiatry (Agosto 2009), Paul Grof escribe que "[...] la eficacia de nuestros tratamientos biológicos más comunes está siendo cuestionada cada vez más. La falta de satisfacción con el presente se está expresando con el aumento del interés en el pasado de la psiquiatría. En otra muestra de descontento, durante la década pasada, el puzzle fundamental de la psiquiatría - la naturaleza de la conciencia humana - ha recibido una atención inusual en una plétora de conferencias multidisciplinarias, siendo cuidadosamente evitada por parte de la neurobiología".

Bruce Charlton, a quien he mencionado en posts anteriores, participó en el cuestionamiento de marras del paradigma que prevalece, a través de un artículo, con título provocador (¿Por qué siguen los médicos recentando neurolépticos?), en el Quarterly Journal of Medicine (2006).

Charlton razona que el efecto fundamental de los neurolépticos, asociado con la parkinsonización del paciente y la indiferencia afectiva, es el responsable de la acción antipsicótica. Sin embargo, añade que el precio que se paga, a largo plazo, es excesivo puesto que el uso de estos fármacos es crónico - siendo sus efectos crónicos devastadores. En la misma revista hay un artículo de respuesta de otro psiquiatría, bastante ponderado y relativamente convincente (vide infra).

El artículo de Charlton, como todo buen artículo, suscita más preguntas que respuestas. En una carta de respuesta al articulo crítico de Daniels y en otro número del QJM, cita otros dos artículos - con acceso libre - y con resultados si no sorprendentes, al menos, notables; ello, porque supondrían un cambio en la práctica clínica en principio radical y en contra de una supuesta masa de pruebas (lo de la Psiquiatría Basada en Pruebas, la base de datos Cochrane, etc.) "Ortodoxa.

El primer artículo , en el Schizophrenia Bulletin (1996), está escrito por Max Fink y en éste se compara el uso del TEC con o sin Litio en pacientes con episodios maníacos "clásicos" o mixtos; el resultado es la mejoría de aquellos con TEC o TEC más Litio en comparacion con los de Litio sólo. El resultado era conocido, pero llama la atención ver la referencia y la claridad del estudio - me pregunto, que pasaría si volviéramos a usar el TEC con más frecuencia y más liberalmente.

El segundo, en el American Journal of Psychiatry (Feb 1999), es un artículo de Carpenter, al que no se le pueden criticar veleidades antibiologicistas, sobre el uso de Diazepam en pacientes con primeros síntomas de esquizofrenia y con resultados alentadores: "Los datos de eficacia apoyan el uso del diazepam en el tratamiento de los pródromos y de los signos de alarma precoces en la exacerbación sintomática de la esquizofrenia. Esta estrategia terapéutica puede ser especialmente importante en pacientes que rechacen la medicación antipsicótica o como un abordaje suplementario en un plan de tratamiento que ponga el énfasis en dosis bajas de antipsicócicos".

La conclusión del artículo de Charlton no está exenta de sarcasmo y su lectura puede llegar a ser algo irritante - no obstante, no creo que vaya descaminada; su apelación a la ortodoxia para cargarse a la propia ortodoxia, es amarga... La copio y la adjunto en su idioma original. No dejen de leerla:

• "But there is no hiding the fact that if neuroleptics were indeed to be replaced by sedatives, then this would seem like stepping-back half a century. It would entail an acknowledgement that psychiatry has been living in a chronic delusional state, and this may suggest that the same could apply to other branches of medicine. Since such a wholesale cognitive and organizational reappraisal is unlikely, perhaps the most realistic way that the desired change in practice will be accomplished is not by an explicit ‘return’ to old drugs but by the introduction of a novel (and patentable) class of sedatives which are marketed as having some kind of (more-or-less plausible) new therapeutic role.

• Such a new class of tacit sedatives would enable the medical profession to continue its narrative of building-upon past progress, and retain its self-respect, albeit at the price of cognitive evasiveness. But, if such developments led to a major cut-back in neuroleptic prescriptions, then this deficiency of intellectual honesty would be a small price to pay."