ECT and BLPD - an unholy alliance? Read Peter Tyrer and you'll know.

Recordarán que en una entrada anterior hacía algún que otro comentario acerca del Tratamiento Electro-Convulsivo (TEC). No sé cuantos residentes - del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria o del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín - tendrán experiencia en la administración del mismo, o si hay alguna manera sistemática de adiestrarlos para que lo sepan administrar; sin embargo, se acaba de publicar un artículo en Academic Psychiatry sobre el impacto causado en los residentes al ver como se administra este tratamiento. Los resultados no son insólitos y es posible acceder a ellos aquí . Se trata de un artículo cortito, publicado por unos húngaros - uno de ellos está afiliado a la Universidad de Hong Kong: ¡exótico!.

La lógica siguiente tiene sus peligros: si el TEC es uno de los mejores tratamientos para los trastornos afectivos (la depresión) y si siguiendo a Peter Tyrer, el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un subtipo de trastorno afectivo; entonces, ¿Uno de los mejores tratamientos para el TLP es el TEC? Tyrer no lo aclara, pero el debate entre él y Joel Paris en el último número de Personality and Mental Health (May 2009) contribuye a la resolución (¿?) de esta cuestión. La revista permite, por ahora, leer los artículos en PDF.

He leído el de Peter Tyrer e introduce un concepto nuevo: el de fluxitimia (¡!). En fin, ya había inventado el de cotimia ; así que otra palabra más no parece demasiado dañina.

TEC y TLP, una combinación ¿explosiva? para el fin de semana.

En la imagen: ¿Como ven las distintas disciplinas al paciente con TLP?
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Struggling with Evidence Based Psychiatry - Ghaemi vs Healy (3rd part)?

Gracias al siempre interesante - y del que siempre hay algo que aprender - blog "Desde el Manicomio" , he accedido a una reciente editorial del Acta Psychiatrica Scandinavica (la editorial es accesible via Scribd , en el mismo blog) escrita por Nassir Ghaemi, como ya comenté con anterioridad, una de las estrellas emergentes de la psiquiatría americana, además de ser uno de los personajes más interesantes (por el abordaje más o menos sofisticado a cuestiones difíciles en psiquiatría y por su formación filosófica; ver en este sentido su libro The Concepts of Psychiatry ) de la psiquiatría actual.

 

La editorial es una reflexión acerca de los límites de la PBE (aún no he logrado resolver la cuestión, algo manida, acerca del significado en español de la palabra inglesa "evidence" - parece ser que sería más preciso en español utilizar el término "pruebas"). Es interesante la manera en la que centra su esfuerzo sobre el confounding bias - es decir, el sesgo de confusión -, utilizándolo para distinguir entre la medicina galénica (la primacía de la teoría sobre todo lo demás) y la medicina hipocrática (la primacía de la observación clínica, el caso clínico, sobre el resto). La resolución de esta tensión entre las dos cosmovisiones (esta palabra se la debo a D. Pedro Laín Entralgo, al que deberíamos de volver a leer) la da, según Ghaemi, Pierre Louis , y su "contabilidad" (en inglés, counting) de pacientes (la proto-MBE, para entendernos). El debate entre Pierre Louis y Broussais es un clásico; lo sorprendente es que no se resuelve porque uno use números (medicina numérica) si no porque Virchow y su cellularpathologie se imponen (¡Oh, D. Pedro Laín, si Ghaemi te hubiera leído...!).

 

Entiendo que los límites impuestos por una editorial impiden una reflexión histórica y conceptual algo más amplia, pero lamento decir que Ghaemi peca de sobre-simplificación; desea dar un toque histórico (aquí entraríamos dentro de la retórica de las editoriales), por aquello de la erudición, al debate actual entre MBE y el resto (¿?); el resultado es algo hueco y, vamos a usar la palabreja de marras, reduccionista.

 

Sigue su diatriba soterrada en contra de Healy (siempre es mejor escribir en contra de alguien, como diría Borges), al que acusa de postmoderno y relativista; cuando Healy, tanto en su libro The Antidepressant Era como en The Creation of Psychopharmacology, crítica los PCA /RCT exactamente en la misma tónica que Ghaemi (¿?).

 

En suma, una editorial interesante, con algunos calificativos curiosos (Cochranian Oxford vs Galenic Rome), pero que, en mi opinión, no aporta nada que Healy no hubiera dicho antes.

 

En la imagen, D. Pedro Laín Entralgo. 

Letters to Pedro (y 2): "Yo soy una oración verdadera, y lo que declaro es que no puedo ser comprobado dentro de este sistema al que pertenezco".

Me acabo de comprar el libro de Douglas Hofstadter Yo soy un extraño bucle (Metatemas, Tusquets. Noviembre 2008) Hace años, mi amigo Pedro, me "prestó" el libro de Hofstadter Gödel, Escher, Bach. An Eternal Golden Braid y casi sería posible decir que cambió mi vida - al parecer, esta sensación de euforia que se obtiene al leer algunos de los pasajes del libro, no es infrecuente entre sus lectores, como señala el mismo Hofstadter en la página 15 de su nuevo libro. 

Un poco antes de leer este libro, había leído el número especial de Noviembre de 1979 del Investigación y Ciencia , acerca del Cerebro (después se editó el número en forma de monográfico) - la convergencia entre el artículo sobre la organización cerebral de Walle J Nauta, el artículo de Leslie Iversen sobre los neurotransmisores y las reflexiones complejas de Hofstadter acerca de la identidad y la mente, fueron explosivas y me llevaron a pensar que la exploración de lo Consciente era mucho más interesante que la exploración del Inconsciente (o de algún tipo de Inconsciente). 

Una de las características del estilo de Hofstadter es su claridad. El lo explica utilizando una tira cómica de Carlitos y Snoopy. Desgraciadamente no he podido conseguirla en español, pero he conseguido el video de U Tube - sólo tienen que ver los primeros 67 segundos. Es en inglés, pero es muy gracioso, ya que en contraste con lo que dice Linus, el amigo de Carlitos, acerca de lo que ve en las nubes, está lo que expresa Carlitos: "Iba a decir que veía a un patito y a un caballito, pero he cambiado de idea". En síntesis, lo que viene a decir es que la claridad y lo llano, es lo satisfactorio cuando se trata de un tema complejo como el del problema mente-cerebro.

Uno de los temas del libro Escher, Gödel, Bach es el Zen , lo que me llevó en 1985, cuando estaba haciendo neuroquímica en Londres, a comprar el libro de Pirsig: Zen and the art of motorcycle maintenance  (pueden encontrar una reseña de la novela aquí , aunque no me resulta ni convincente ni completa, faltándole algo). El contraste entre la percepción del "momento" - a lo gestalt -  y la necesidad de entender como funcionan las cosas, saber los detalles, es una de las tensiones que caracterizan a esta novela - vendría a ser una lectura sui generis y muy americana del debate alemán entre verstehen y erklären, que persigue a los psiquiatras secularmente. Y que resulta una auténtica maldición continua en el tratamiento de la naturaleza humana desde las geisteswissenschaften versus las naturwissenschaften. 

Pero, la novela me llamó la atención porque su protagonista había recibido TEC y hasta entonces la única vez que había visto este tratamiento era a través de la escena mortífera de Alguien voló sobre el nido del cuco , en donde el TEC se aplicaba sin modificar, es decir, sin anestésico ni relajante muscular (¡!). Pirsig, autor de la novela Zen y el arte... recibió TEC, en forma de Annihilation ECT, y refiere el protagonista de la novela que literalmente borró su memoria; al parecer, esto no fue del todo cierto, y lo usó Pirsig como un recurso literario para ilustrar ciertos aspectos de su narrativa. Una elaboración sistemática e inteligente de lo anterior, puede encontrarse en el blog Medical Hypothesis , de Bruce Charlton. 

Lo del TEC de Aniquilación, tiene que ver con un canadiense, Ewen Cameron , que investigó, con William Sargant en Londres, las técnicas de lavado de cerebro, pagado por la CIA, nada menos. 

Y hablando de aniquilación, no dejen de ver este video , gentileza de Ben Goldacre y su brillante Bad Science , en el que el Large Hadron Collider, acaba aniquilando todo lo hay a su alrededor (como saben, uno de los escenarios apocalípticos del fin del mundo, es que en el acelerador de partículas Europeo, LHC, se genere un Agujero Negro). 

Sólo añadir que Ben Goldacre publicó hace poco un libro con el título de Bad Science y que se lo regalaría a los Médicos Internos Residentes/Psicólogos Internos Residentes cuando comenzaran su formación... (Richard Smith, ex-editor del BMJ, le dedica una reseña aquí ).

Have a morally uplifting and not too hard week!

En la imagen, la portada del libro de Hofstadter.

"Freud le da una patada en el culo a Darwin" de John Horgan.

John Horgan adquirió fama hace unos años (hace bastantes) por su libro The End of Science ( en mi opinión, la reseña crítica de Natalie Angier le hace justicia al libro). Durante mucho tiempo escribió para el Scientific American y ahora es el director del Center for Science Writings en el Insituto de Tecnología Stevens. Encontré un ensayo interesante de él, con un título notable: The scientific curdmudgeon. Freud kicks Darwin's Butt . En español: El refunfuñón científico: Freud le da una patada en el culo a Darwin)  en el que compara los esfuerzos de los psicólogos evolucionistas (Evo psycho, abreviadamente, como les gusta a los anglosajones) con los de Freud para concebir una teoría de la naturaleza humana. Es curioso que se posicione a favor de Freud, ya que en su libro The Undiscovered Mind, lo trató con algo de desdén, sobre todo por la escasez de datos empíricos. 

En cualquier caso, el ensayo es corto y ofrece una perspectiva diferente que por una parte es algo ingenua pero que por otra recuerda al conflicto entre Erklären y Verstehen propio del siglo XIX en Alemania. Erklären para Darwin y Verstehen para Freud, claro.

En cuanto a la psicología evolucionista, mencionar que Daniel L Smail, en su libro On deep history and the brain , dice de modo inequívoco que su libro "no es una propuesta para introducir la psicología evolucionista en la historia". Lo anterior me recuerda una frase de S.J. Gould que describió a la psicología evolucionista como "Just so stories" (creo, aunque este dato podría ser espurio. Sin embargo, cómo consiguió el leopardo sus manchas, no deja de tener sabor evolucionista). Como es sabido, éste es el título de una serie de cuentos de R. Kipling (acerca de los que Borges pensaba que eran geniales).

No todo va a ser psiquiatría sensu stricto, ¿No?

Buen fin de semana.

From Akathisia to the Current State of Pychoanalysis.

El Journal of Clinical Psychiatry acaba de publicar, "Ahead of print" un artículo interesantísimo acerca de la acatisia - que los psiquiatras solemos ignorar o al menos no le prestamos tanta atención como a otros efectos secundarios de los fármacos que usamos - y los antipsicóticos de 2ª generación. Éstos últimos no salen tan bien parados como se esperaba (o como nos los "vendían" en pleno furor de los noventa).

El último Current Opinion in Psychiatry también tiene su propia revisión, que es de lectura más amigable e inteligible, pero quizá no tan completo como el meta-análisis del J Clin Psychiatry. Prima facie, no deja de ser curioso que no den énfasis a una de las correlaciones más interesantes y ominosas de la acatisia; me refiero, a la que conecta a ésta con el suicidio.

David Healy, al que menciono acaso con demasiada frecuencia, atribuye los suicidios de pacientes con ISRS precisamente a la acatisia. No se pierdan el artículo de Healy en PLoS Medicine , en donde establece una conexión entre la acatisia y la violencia, justamente cuando se acaba de cumplir una década de la matanza de Columbine .

Y puestos a hablar de acatisia e ISRS, el otro día durante la guardia tuvimos que ver a una paciente ingresada en la planta que está embarazada y que al parecer sufre de psicosis (¿?). El tema de los psicofármacos y el embarazo no es uno que se suela tocar, por lo que recomendaría la lectura del artículo sobre este mismo tema en el Canadian Journal of Psychiatry de este mismo mes. Aún no he podido conseguir el texto completo, pero he conseguido un conciso, lleno de información y muy prometedor abstract

Los estados de buena esperanza me llevan a pensar en otros estados, como por ejemplo el del psicoanálisis. Para ello les recomendaría la lectura de este breve y terso artículo en la revista Norte (2009) con el título: Sobre el estado del psicoanálisis , de una psicóloga psicoanalista (Piedad Ruiz-Castillo). Es lo más interesante y equilibrado que he leído en mucho tiempo acerca del tema y le entran ganas a uno de "desempolvar" (no pun intended) las Obras Completas (las traducidas por James y Alix Strachey, por supuesto). En el artículo de Ruiz-Castillo se menciona a Paul Roazen ; éste fue una persona non grata del psicoanálisis, y de Anna Freud, durante mucho tiempo. No sabía que su obra Freud and his followers había sido traducida al español y publicada nada menos que en ¡1978!.

Y ya que hablado del psicoanálisis, no puedo resistirme a mencionar este artículo - A passion for castration -, entre otras razones porque al yo formar parte del Grupo de Trastorno de Identidad de Género del Servicio Canario de Salud, el artículo está relacionado indirectamente conmigo. Tengo el artículo completo y lo remitiré a aquellos a quienes les interese el asunto.

Have a nice and entertaining week-end!

En la imagen: el jefe de eunucos del Sultán Otomano Abdul Hamid II (circa 1902).

"Suffer the restless children" - with a mention to the MTA study.

Esta historia comienza en La Crosse , Wisconsin, en la orillas del río Mississippi, aunque podría haber empezado en Vicsburg, Natchez o Greenville (las tres ciudades cercanas al gran río) y concluye, parcialmente, en Mauthausen, Austria.

Y comienza a las orillas del Mississippi porque, como dijo Edward Shorter en su libro "A history of psychiatry" (págs. 289 y ss. en la edición inglesa; creo que hay traducción en español), "Tomemos por ejemplo la cuestión de la niñez. Mientras que hubo un tiempo en el que el entusiasmo a lo Tom Sawyer era parte del espíritu natural de los jóvenes, en la década de 1960 y después, llegaron una serie de diagnósticos en los que se definió tal conducta como patológica. La subasta se abrió con el término 'disfunción cerebral mínima', tal y como se le llamó en las décadas de los 1950 y 1960. Tom Sawyer, en otras palabras, tenía daño cerebral".

Los habitantes de La Crosse no entenderían lo propuesto por Shorter, a pesar de estar familiarizados con el personaje de Tom Sawyer, que Mark Twain ubicó algunas millas más abajo, hacía el Golfo de Méjico, de La Crosse. Y no lo estarían, porque para ellos, algunos de los niños que ahora padecen de un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), sufrieron, con anterioridad encefalitis de La Crosse ; habría que ver, si Tom Sawyer, después de pasar el día jugando con su amigo Huckleberry Finn, cayó en un letargo profundo y pasadas pocas horas entró en coma. A los pocos días, despertó del coma y poco después comenzó a tener problemas: no se estaba quieto en la escuela, su concentración era pobre y se metía en problemas constantemente. Por tanto, Tom Sawyer, a pesar de Shorter, sí tenía daño cerebral.

Lo que habría que ver es si los niños que se diagnostican diariamente, en las unidades de Salud Mental de toda España, también lo sufren o qué es lo que sufren.

En el artículo "Suffer the restless children" acerca de la historia del TDAH, así como en su "Conceptual history of ADHD" (este último accessible gratis y en PDF), Mayes y Rafalovich mencionan cómo Sir George Still , quien describió a unos 20 niños a principios del siglo XX y lo escribió en la revista The Lancet, y los que vinieron después de él, metieron en el mismo cajón a los niños díficiles, con trastornos de conducta, con los niños que habían sufrido encefalitis (especialmente la encefalitis letárgica de Von Economo - aunque ésta es posterior a Sir George Still). Este ejercicio de "dumping" - en contraposición con el "splitting" o separación de categorías, al que están habituados los epidemiólogos - es lo que parece que ocurre en estos momentos: los criterios diagnósticos al uso son tan amplios y están abiertos a tantas interpretaciones, que en el mismo cajón caben niños con secuelas de encefalitis y niños llenos de vida, como por ejemplo Tom Sawyer.

¿Y qué pasó con el Campo de Concentración/Exterminio de Mauthausen? Mientras que en la Inglaterra del Siglo XIX y principios del XX, la observación de que había niños con un trastorno de su motilidad, la efectuó un pediatra, en Alemania esta observación la hicieron dos médicos psiquiatras que, además, le dan el epónimo de Síndrome de Kramer Pollnow. Para una historia de la contribución de ambos, recomendaría el artículo en History of Psychiatry: "The Kramer-Pollnow syndrome: a contribution on the life and work of Franz Kramer and Hans Pollnow" . Es interesante observar que en la serie de casos descritas por ambos, la etiología es atribuida a encefalitis aunque también tienen presente que hay otros factores, sociales y familiares, a tener en cuenta. Sin embargo, mi lectura es que divergen de Still en la cuestión de los trastornos de conducta.

Tanto Kramer como Pollnow eran Judios, uno de ellos huyó a Holanda mientras que el otro acabó sus días en el Campo de Concentración de Mauthausen en Austria.

Las instantáneas históricas anteriores fueron motivadas por la reciente publicación del estudio MTA del que pueden leer el abstract aquí. Los resultados suponen un mazazo considerable al uso de psicoestimulantes en niños con TDAH. El Washington Post le dedicó una columna con una crítica durísima que, en mi opinión, vale la pena leer y que pueden encontrar aquí .

Nota: en la imagen, una fotografía del artículo original de Sir George Still en la revista The Lancet, 1902.

Ghaemi vs Healy (2nd part)

Había mencionado con anterioridad la reseña crítica - y muy crítica - del libro de Healy publicada en el último American Journal of Psychiatry y firmada por Nassir Ghaemi (una de las estrellas emergentes de la psiquiatría americana, al que además no se le puede reprochar exhibir un "reduccionismo biologicista" en sus escritos ya que es de cierta sofisticación filosófica).

Acaba de publicarse una entrada en el Blog de Ghaemi en el que vuelve a arremeter en contra de Healy, ahora en un tono algo más cáustico. Por ahora el debate continua, es de altura y sin argumentos "Ad hominem". Las acusaciones de postmodernidad que efectúa Ghaemi no dejan de sorprenderme...

NB: En la imagen Nassir Ghaemi.

Addendum: Sólo para informar a los lectores de este blog, que en el Blog de Ghaemi se acaba de publicar un intercambio interesantísimo entre Healy y él . Vale la pena su lectura entre otras razones porque Healy aclara lo del postmodernismo - que es obvio que le tocó las narices - y Ghaemi trata de buscar un punto de encuentro con Healy.