sábado, 6 de junio de 2009

Empathy and the trouble with NHS Psychiatry in England.

La revista The Lancet permite, durante un tiempo determinado, el acceso a su colección de artículos de psiquiatría. Es posible acceder a esta oferta haciendo clic aquí . Como recordarán, este año se han publicado artículos tan interesantes como el meta-análisis de los antidepresivos  o el "Griesingeriano1 /Neumanniano" artículo  de Owen y Craddock, a raíz del estudio escandinavo en la misma revista, acerca de la einheitpsychosen  (de paso y puesto que no me lo permite la nota a pie de página, pueden leer un reseña crítica del libro de Berrios y Porter, firmada por Mark Mikale, aquí ). 

Se acaba de publicar otro artículo (en la sección Perspectives) con el título The art of medicine: the dangerous practice of empathy (de paso, procuraré traducir los títulos porque recuerdo que a mi me molestaba mucho leer los textos de Pedro Laín Entralgo en los que no traducía del alemán ni del griego clásico, puesto que él asumía que cualquier médico educado de su época, tendría que saber alemán y griego clásico. Por tanto, el artículo de The Lancet en español se titula: El arte de la medicina. La peligrosa práctica de la empatía). 

La crítica que efectúa la autora está asociada a la corriente que exige una cultura humanista en la formación del médico. La ecuación, según Jane Macnaughton, es la siguiente: las Humanidades  en medicina son necesarias "para estimular exploraciones imaginativas de la vida y las experiencias de los pacientes a través de la literatura y otras formas de arte. La idea subyacente es que la exposición [a las Humanidades]generará empatía como atributo necesario en la práctica médica" (he citado textualmente)- es decir, un poco lo que decía Sydenham cuando le preguntaban los estudiantes de medicina que qué libros habían de leer y él contestaba "Lean El Quijote". En esencia, Macnaughton viene a decir que el énfasis en enseñar empatía es al fin y a la postre inútil, hipócrital e insultante para el paciente; es más, disputa la posibilidad (por lo demás muy americana2) de medir la noción de empatía, para así enseñarla.
Concluye que se ha confundido una cosa, la empatía, con otra, la simpatía. Que en la relación médico paciente puede haber simpatía pero que no puede haber empatía porque es necesario mantener objetividad. 

Supongo que es posible concluir de la reflexión anterior que hay que ser realista (à la Bunge ) y que la simpatía y la empatía tienen poco que ver con enseñar Humanidades en las facultades de medicina. 

Y entonces ¿Qué le enseñamos a los residentes - psiquiatras en formación - y a los estudiantes de medicina? 

En otro artículo publicado en el Psychiatric Bulletin de este mes, citan a Anthony Clare (al que mencioné en un post  anterior) que a su vez cita a Karl Jaspers; éste pensaba que el psiquiatra ideal "es uno que combina las aptitudes científicas del escéptico con una personalidad poderosa e impresionante y con una profunda fe existencial. Es alguien con una sólida cimiento en medicina , las ciencias biológicas y de la conducta y es capaz de afrontar el aislamiento intelectual implícito en tal eclecticismo clínico". 

Este artículo es muy interesante porque está sintonizado con un movimiento emergente en la psiquiatría que se distancia de los peores excesos de la Medicina Basada en Pruebas, de la corriente biologicista más radical y del relativismo constructivista toca-pelotas. El toque de atención lo dio precisamente otro artículo aparecido en el British Journal of Psychitry:Wake up call for British Psychiatry 

Desde que me formé en el Reino Unido, siempre me llamó la atención la claridad de ideas de sus profesionales - además, la profesión estaba unida en el entorno polifacético y multi-ideológico del Royal College of Psychiatrists (desde el regicidio de Oliverio Cromwell , siempre que se encuentran a un revolucionario, le dan un puesto de responsabilidad y lo asimilan al establshment ). Parecería que podrían estar perdiendo el Norte y algo de eso se insinúa en ambos artículos. Es posible preguntarse entonces lo siguiente: ¿si esto es así en un lugar en el que la organización de la profesión ha sido superior a la de la psiquiatría en España, qué nos dejan a nosotros?

Have a nice weekend!

(En la imagen: Karl Jaspers - 1883 - 1969)


  1. Berrios, sin embargo, dice que Griesinger abandonó la teoría de la psicosis unitaria, que había defendido originalmente (Berrios, G.en A History of Clinical Psychiatry. The Athlone Press, 1995).
  2. Paul Roazen, creo, cuenta una anécdota de uno de los paciente de Freud que era americano. Freud le decía: "Ustedes los americanos son así: El chocolate es bueno, el ajo también. ¡Y van y mezclan las dos cosas!" Algo de esto es lo que quiere decir Macnaughton.

8 comentarios:

Gustavo dijo...

Primero habría que definir la empatía, cosa que está lejos de ser resuelta; parece haber dos tipos de comprensión empática: la cognitiva que consiste en percibir el mundo desde el punto de vista del cliente, y la afectiva, sentir con el cliente conservando la distancia emocional necesaria ("como si", Rogers). Es cierto que es difícil de operativizar, de alcanzar en sentido absoluto (¿imposible?), y quizás de enseñar, pero este análisis omite varios aspectos importantes: uno, que la intención/actitud puede ser más importante que el fin/logro y tiene valor en sí misma (esto no es Ciencia, sino un valor, pero son éstos los que humanizan lo que hacemos, y son necesarios); dos, que a pesar de todo se olvida del beneficio terapéutico en el que recibe ese interés genuino independientemente de que sea o no exitoso (nos ayuda sentir que intentan entendernos); tres, que pretender que la empatía se expresa en el “I understand how you feel” que dice la sra. MacNaughton muestra una falta de comprensión técnica y conceptual sorprendente y/o demagógica.
"Probé de no reírme de las actuaciones humanas, de no llorarlas, de no odiarlas, sino de entenderlas." Spinoza.
(*Mis recursos piratiles me abren algunas puertas pero aún se me resisten el Br J Psych y el Psych Bull; lástima).

CCA dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Gustavo dijo...

No, si lo leí enterito: última frase del artículo:"A doctor who responds to a patient's distress with “I understand how you feel” is likely, therefore, to be both resented by the patient and self-deceiving." Esto creo que o frivoliza la empatía o simplemente responde a una definición algo rígida; Rogers (que ella cita) insistía en el "como si": es decir: se pretende acceder de la forma más aproximada (siempre imperfecta como ella dice) pero con la conciencia simultánea de distancia (de no fundirse); supongo que esto se acerca a la compasión budista (tomar conciencia no es identificarse; tampoco es simpatía: ver reflexiones del dalai lama sobre la compasión y la pederastia en el reciente encuentro en Harvard). Como decía, además hay otras vías más cognitivas, y en cualquier caso, a excepción de esos tics de respuesta refleja mecánica, dudo que genere resentimiento. Es verdad que me cebo con lo discutible, y en general es interesante su reflexión, (por ejemplo: ¿puede enseñarse?¿cómo?) pero si probablemente es cierto que Buber tiene razón en la imposibilidad de la empatía como ideal (compro), creo que Rogers tiene razón en la necesidad de creer en su aproximación (también compro). A lo mejor es que esto es más claro en la psicoterapia, donde no sólo tenemos el permiso implícito, sino la obligación. Quizás la medicina pueda darse el lujo de desistir; ¿la psiquiatría? espero que no. De todas formas igual es que no lo he entendido bien, porque si la sra. es la codirectora del Centre for Medical Humanities...me confundo un poco.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Muy agradecido por su amable traducción al español.
He de decir que no entiendo a quien le toca las pelotas el relativismo, si a Einstein, a Pascal o a Newton. Si lo que quería decir es que no siente el mas mínimo aprecio por esa, digamos, filosofía, no lo comparto, aunque lo respeto. Si la alternativa al relativismo son los DSM que DIOS nos coja confesados.
En cuanto a la empatia, desde luego eso no se ENSEÑA. Uno está con personas o no lo está. En medicina creo que eso es importantísimo.
Uno cuando hace algo, tiene muchísimos motivos para hacerlo, y en el "como" está la clave. Uno puede escribir en un blog para enseñar, para compartir, para divertirse, para decir "este soy yo, mira todo lo que sé", y el entender la empatia como peligrosa y dejar de ser empático alegando la objetividad,quizás solo sea una forma de protegerse a si mismo. Observando el como es posible llegar al "para qué".
Me parece un auténtico disparate hacer eso en psiquiatria, tratar de ser "objetivo" (si es que eso es posible hacerlo desde la subjetividad que supone la humanidad) a costa de dejar de tratar con personas, de ser empático. Por eso tal vez tiene uno mejor pronóstico como esquizofrenico en India que aquí, porque seguramente estan consiguiendo que los profesionales dejen de ser empáticos.

Vladimir Bekheterev dijo...

Me refería al relativismo que justifica la clitoridectomía de niñas en algunos países africanos porque "culturalmente" es lo propio, lo que hace la cultura local y la perspectiva eurocéntrica y blanca es colonialista.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Perdón Doc. Vladimir (su apellido creo que contiene una errata, y además con triste final, mala cosa el jugar a médicos con quien objetivamente tiene el poder de rebanarte el gaznate), pero eso que dice entiendo que se refiere a que objetivamente eso está muy mal y habría que "corregirlo" (las formas de hacerlo ya son opcionales), y el mecionado mal del relativismo constructivista tocapelotas hace que no llevemos a cabo las mencionadas purgas, digooo, correciones....
Le propongo otra posibilidad: la ablación o amputación del clítoris, es debido, a que el que lo pone en práctica y sus acólitos entienden que es objetivamente lo correcto, lo adecuado y lo conveniente, y si fueran un poco mas relativos constructivistas tocapelotas, es posible que pensaran un poquito más en la niña, y en si se están equivocando ¿que le parece?.
Un saludo desde la primera división, deseando no tener NUNCA (y esto lo digo de corazón, el pleito insular me la suda) que saludar hacia la segunda B.

Vladimir Bekheterev dijo...

Lo de la errata es cierto, por alguna razón Google Gmail no me permitía utilizar el correcto Bekhtereve.

Lo de Segunda B es algo terrible... y matemáticamente, a dia de hoy, sólo le falta un punto... ¡para asegurar la permanencia!

En cuanto a lo de la clitoridectomía, quienes lo hacen no son precisamente constructivistas, eso ya lo sabía, son los que relativizan esta práctica, desde Occidente, justificando el colonialismo cultural de Europa. Los mismos que piensan que "el discurso de la ciencia" es otro más, y después viajan en avión o no pueden prescindir de ordenador...

un saludo cariñoso desde la isla hermana.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Perdón, ¿pero que tiene que ver una cosa con otra?. Por supuesto que el discurso de la ciencia es uno mas, estaria bueno que no, es mas, estariamos listos si no. Otra cosa es que ese en principio discurso, tenga resultados, aquí si, objetivos, objetivables y aplicables, como los ordenadores. Como usted bien sabe, hay áreas científicas que solo poseen discurso, y poco de lo que antes señalé. Y luego hay áreas en donde hay parte y parte. Un avión, es un avión, aquí y en chiquitistan, es relativo en cuanto a su tamaño, su uso (puede ser un juguete) y su forma. Y esto, obviamente es objetivo.
Hasta ahora, yo creia que hablabamos sobre nuestra común área de interés, pero si quiere podemos discutir de física cuantica, que siempre me ha gustado, la verdad. Podemos hablar de incertidumbres, de spins, y de singularidades, pero no creo que podamos ir mas allá del discurso,y seguramente acabaríamos, a lo mejor, hablando de Dios (que vaya usted a saber quien es ese).
El caso, es que la psiquiatría y la psicología pretenden la misma objetividad que el avión, y aquí es cuando viene el despiporre total. Un avión se cae, se estrella si le fallan las alas, y eso es objetivo, y es verdad (a no ser que queremos ser muy pero que muy tiquismiquis). Que el electrochoque cura la depresión, me parece muy, pero que muy importante dejar claro que es parte de un discurso, o al menos, dejar claro que si de hecho la cura, el motivo sea el propuesto a nivel de no se sabe cuales mecanimos neurofisiológicos.
Entonces, claro, tenemos como proponia el padre de la teoria de la relatividad, que su teoría, su discurso científico es solo eso, un discurso, una teoría, que explica mas y mejor, que la anterior, pero que en absoluto es una verdad absoluta. Como sabe, Eisntein murió precisamente tratando mejorar aún mas su discurso, su teoría.
El discurso científico de la medicina tomado como una verdad, provocó por ejemplo que cientos, tal vez, miles de niños fueran operados de cadera, cuando era innecesario, o de amigdalas. El discurso científico de la psicología, no asumido como tal, sino como verdad absoluta, provocó que se asumiera que los negros eran una raza inferior intelectualmente, ya que poseian de hecho y objetivamente un CI inferior. Y así podíamos continuar, con Hitler, su amigo Stalin, los psiquiatras (supongo que psicologos, aunque estos con mucho menos poder) afines a Franco que haciendo suyo el discurso de la ciencia subvertido y pervertido como verdad objetiva, hicieron las barbaridades (de barbaros) que hicieron.
Me reafirmo, por supuesto que es un discurso, y fíjate Vladimir, que creo que en tener esto muy claro estriba el que no nos tanguen, nos engañen, y acaben vejándonos.
Siiiiiiiiii, que se salvan....un punto en dos partidos parece muy asequible.
Saludos.