TDAH, TLP y los "Acrecentadores cognitivos" (ADHD, BLPD and cognitive enhancers)

• Validación ecológica del criterio 9 del TLP (DSM-IV-TR).

La historia conceptual del trastorno de inestabilidad emocional tipo límite (CIE10 dixit) o del trastorno límite de la personalidad (DSM dixit y en breve TLP), que yo sepa, está aún por escribirse, a pesar del reciente artículo de Gunderson con el sugestivo nombre de "Trastorno Límite de la Personalidad: Ontogenia de un diagnóstico." [Una de las aproximaciones más interesantes a esta historia está constituida por la serie de sinopsis escritas por Michael Stone para el libro "Essential Papers in Borderline Personality Disorder: One Hundred Years at the Border".] Sin embargo, del DSM-III al DSM-III-R hubo varios cambios en el contenido de los criterios. Para los propósitos de este post, lo que interesa es la aparición, via el mismo Gunderson, del criterio número 9, referente a la posibilidad de episodios psicóticos (o disociativos) de novo.

Sir Alec Issigonis, el ingeniero responsable del Mini, dijo que un camello es un caballo diseñado por un comité de expertos; algo de esto ocurrió cuando el grupo de expertos americanos fabricó el concepto de TLP (esto lo explica Spitzer en una entrevista con David Healy en el tercer volumen de The Psychopharmacologists o lo narran Kutchins y Kirk en su Making us crazy). ¡La validación ecológica - y nunca mejor dicho, hablando de caballos y camellos - del criterio de Gunderson, se ha venido a publicar 22 años después del DSM-III-R en el último número de Acta Psychiatrica Scandinavica!. Ya está establecido, empíricamente, que las pacientes con TLP pueden sufrir episodios reactivos de psicosis.

• La emergencia del diagnóstico TDAH en el adulto.

Por otra parte, uno de los diagnósticos emergentes en psiquiatría de los últimos años - desde mediados de los noventa - es el del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (en breve TDAH - para una secuenciación de los acontecimientos que llevaron a la expansión del diagnóstico de TDAH de los niños a los adultos, la lectura del artículo de Peter Conrad o de su libro del 2007 son esenciales, especialmente la de su libro ). Mientras que en los noventa si no se mejoraba de la depresión era por culpa de un posible TLP comórbido, en la década actual parecería que ha habido un deslizamiento - shift - de este centro de gravedad.

• La comorbilidad del TDAH con el TLP.

Ahora (2008) si no se mejora de TLP es porque se padece también de TDAH que era anterior al TLP o al menos esto es lo que propone Alexandra Philipsen y sus colaboradores en un artículo reciente en el British Journal of Psychiatry. Es decir, se puede padecer de un TLP y de TDAH que no había sido diagnosticado en la infancia y que por lo tanto sería necesario tratar para que mejorara el pronóstico del TLP. De hecho, este artículo concluye con las siguientes palabras:


"In addition, the effect of methylphenidate and noradrenergic psychopharmacological agents should be systematically investigated in patients with borderline personality disorder and co-occurring ADHD." (Además, el efecto del metilfenidato y de los psicofármacos noradrenérgicos deberían ser investigados en pacientes con TLP y con TDAH comórbido".

• El uso de psicoestimulantes en el TDAH con TLP comórbido.

Está claro que este tema (TDAH + TLP + Metilfenidato) preocupaba a varios grupos al mismo tiempo: para empezar hay un artículo insólito, de un grupo israelí, en el que a adolescentes que fumaban, y que además habían sido diagnosticadas de TLP y TDAH, se les administró Metilfenidato con el objeto de controlar su adicción a la nicotina (no he leído el articulo completo, pero sí el abstract y no consigo entender cómo una cosa llevó a la otra); para los efectos de a dónde quiero llegar a parar, su importancia es poca.

Simultáneamente con el artículo de Philipsen y colaboradores, se publicó este otro, del mismo grupo que preparó el anterior, en el que se realizó un estudio abierto, en 14 adolescentes, para establecer la eficacia en el control de síntomas de TDAH y la tolerabilidad del metilfenidato en pacientes con TLP. Se trata de un estudio abierto, con las limitaciones propias del mismo (en el que virtualmente se puede concluir lo que uno desee que se concluya); el número de pacientes es muy pequeño, para empezar, y su objeto (es decir, uno de los outcomes) no era el de establecer, mediante una escala o un cuestionario adecuado, la presencia de síntomas psicóticos. Los autores infieren que no hubo ni síntomas ni episodios psicóticos (lo que es una temeridad). El resultado final, es que se podría usar esta medicación en pacientes con TLP en base a un estudio abierto, en el que no se investigaba si el metilfenidato podía o no producir psicosis.

Releyendo lo escrito, me pregunto si las adolescentes que fueron incluidas en el primer estudio son las mismas que las que se incluyeron en el segundo; esto no es inusual en este tipo de estudios: se pasan varias escalas y se publican varios artículos. No he podido acceder al artículo completo sobre la adicción al tabaco y su mejoría con metilfenidato, pero al haber sido diagnosticadas de TDAH y de TLP, me hubiera gustado saber si padecieron síntomas psicóticos cuando se les administró metilfenidato. El rigor metodológico del segundo estudio queda comprometido, afectando por supuesto la validez de los resultados finales.

• Los psicoestimulantes y las reacciones psicóticas.

En los estudios mencionados parece que se hubieran olvidado de la literatura de décadas anteriores. En un artículo tan relativamente reciente como este: Stimulant psychosis: systematic review , se citan varios estudios en los que se administró metilfenidato (o anfetaminas) a pacientes con historia de psicosis. Destacan los siguientes: Provocation of schizophrenic symptoms by intravenous injection of methylphenidate , Methylphenidate hydrochloride effects on psychological tests in acute schizophrenic and non-psychotic patients y, especialmente, este otro: Methylphenidate challenge as a predictor of relapse in schizophrenia. En los tres se asocia el uso de metilfenidato a la exacerbación o activación de sintomatología psicótica. Hay un articulo más, en el que se administró metilfenidato a pacientes con TLP; en éste se administró metilfenidato a dos pacientes con diagnóstico de TLP, ni las pacientes sabían lo que se administraba, ni los que las evaluaron sabían que había sido administrado. El resultado fue una intensa sensación de disforia intensa y no distinguible de la disforia inherente al TLP en ambas pacientes - no se menciona la presencia de episodios psicóticos. Hubo otros pacientes que participaron en el protocolo. Es interesante observar que los pacientes deprimidos experimentaron mejoría con la administración de metilfenidato.

• Reflexión final.

Parece claro que el veredicto final acerca del efecto del metilfenidato en pacientes con TLP sigue abierto. El entusiasmo de los que proponen su uso en pacientes con TLP y TDAH no está justificado. Tampoco está justificado el uso de un fármaco asociado - claramente - a la presencia de síntomas psicóticos en pacientes en donde el riesgo de síntomas de este tipo es prominente (vide supra ,Criterio 9 de Gunderson).

La serie de reflexiones anteriores fueron provocadas por un artículo de debate en el BMJ del sábado que acaba de pasar en el que se discute si se deberían usar los "Acrecentadores Cognitivos" para mejora el rendimiento intelectual (le debo este hallazgo al ya mítico Vaughan Bell y su Mind Hacks). Se podría pensar que el Brave New World de Aldous Huxley ya está aquí.

On Hidden Curriculum - Questioning the Hierarchy.

Hace unas semanas y a raíz de una de esas Sesiones Clínicas periódicas que se celebran para beneficio e iluminación de nuestra red de Salud Mental, en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, no pude por menos que pensar acerca de las ganas que a veces tenemos de cuestionar - en el sentido de criticar - lo dicho por uno de los adjuntos en psiquiatría (uno de los viejos, miembro de la Nomenklatura,  pero no necesariamente un apparatchik) con dilatados años de práctica clínica. 

Una de las herramientas que sería útil para ello es la de la Medicina Basada en la Evidencia (en este caso, la Psiquiatría Basada en la Evidencia PBE). De hecho hay una editorial relativamente reciente (Nov/Dic 08), en Academic Psychiatry , sobre como enseñar y aprender PBE; pero, lo que me interesó fue el comentario que hacen los editorialistas acerca del Hidden Curriculum (el Curriculo Oculto) y de su efecto nocivo sobre la enseñanza de la PBE: 

"The hidden curriculum  can undermine teaching when it conflicts with the practice of evidence-based psychiatry. This can occur, for example, when questioning more senior team members is discouraged on the premise that hierarchy is necessary."

Es decir, el cuestionar a un adjunto no es algo que es alentado puesto que prevalece la necesidad de mantener la jerarquía (ésta se puede mantener, sutil y no tan sutilmente, mediante los informes que los tutores han de emitir acerca de los residentes, etc., o sea, se perpetúa el Hidden Curriculum). Siguiendo los links en la bibliografía llegué a este artículo en el BMJ , que aunque es del 2004, describe lo que es el Curriculo Oculto (en breve, CO) y su impacto sobre los estudiantes de medicina. Uno de los aspectos que más me chocó ( y todos los que hemos estudiado medicina estamos familiarizados con ello) fue el del uso de la humillación; que yo sepa en los dos años y medio que llevo en la red de Salud Mental del Área Norte, en Las Palmas, ello no se prodiga al menos en las Sesiones Clínicas. 

Sería interesante saber qué elementos del CO actúan en nuestra red y cómo afecta la educación del residente. 

En la imagen: una versión algo iconoclasta de la Nomenklatura (Image used under the fair use principle).

Neurosteroids...

Supongo que es una coincidencia pero me he encontrado a los neuroesteroides en varios sitios y además relacionados de una manera directa con el tratamiento de patologías psiquiátricas. El ejercicio de la psiquiatría clínica no nos deja demasiado tiempo para este tipo de lecturas, pero nunca está de más una aportación desde el filo del conocimiento psicofarmacológico. Y más aún cuando parece que tendría aplicación directa en pacientes con ansiedad paroxística y en pacientes con esquizofrenia: por una parte está este artículo en Nature (y este otro en la revista Science, nada menos, referenciado en el comentario de Nature y de la que pueden ver la portada del número actual en la imagen que adjunto).

Se trata de una sustancia, XBD173, que modifica/altera a las proteínas encargadas de la traslocación de sustancias dentro de la célula; el XBD173 afecta en concreto a la proteína encargada de transportar colesterol dentro de la neurona, que a su vez, participa en la síntesis de los neuroesteroides asociados al GABA. De ahí que se utilice en el tratamiento de los estados de ansiedad. Lo interesante es que si se entra XBD173 en Google, lo primero que sale es la base de datos de los estudios en fase II, precisamente de esta sustancia y de los estados de ansiedad; el estudio lo patrocina Novartis.

En el estudio al que hace referencia la columna de la revista Nature, se compara el placebo con alprazolam y con XBD173; se selecionaron 71 sujetos sanos a los que se les administró un péptido (CCK4) que provoca episodios paroxísticos de ansiedad. El XBD173 fue tan eficaz como el alprazolam y ambos superiores al placebo en el control del episodio paroxístico de ansiedad.

Siempre que pienso en los ataques de pánico, me acuerdo de una entrevista que leí en el segundo volumen de la colección de entrevistas The Psychopharmacologists por David Healy y de imprescindible lectura para aquellos a quienes les interese la historia de la psicofarmacología. Se trata de una entrevista hecha a Myrna Weissmann acerca de su marido Gerald Klerman (quien había acuñado el término Neo-kraepelinianos para describir a la escuela de Sant Louis). En la entrevista, Weissman dice lo siguiente: "Los alemanes habían dicho que el [ataque de] pánico no existía y muchos de los europeos pensaban que era un producto de la imaginación de[l laboratorio] Upjohn para vender el alprazolam" (página 534). El motivo de mencionar este párrafo es porque los psicopatólogos alemanes clásicos eran unos observadores extraordinarios y parece ser que los psiquiatras alemanes (y europeos) formados entre la década de los cuarenta hasta bien entrado los sesenta, no se explicaban los ataques de pánico como entidades aisladas, sino como parte de algo más, ¿de una Reacción Histérica o lo que Brissaud - a finales del XIX - llamó angoisse ?

Si bien el producto parece prometedor, se desconoce cual sería el efecto a largo plazo sobre los testículos, en estos se almacenan grandes cantidades de la proteína que es modificada por el XBD173. Cabría pensar que, en el fondo, el tratamiento del pánico, sigue siendo una cuestión de pelotas.

Escribía al principio que había leído varios artículos en los que se mencionaba a los neuroesteroides. El otro artículo es también de una revista del Nature Publishing Group, se trata de un artículo en el último número de Neuropsychopharmacology, que además es de libre acceso (supongo que durante un tiempo sólo) con el siguiente título: Proof-of-Concept Trial with the Neurosteroid Pregnenolone Targeting Cognitive and Negative Symptoms in Schizophrenia (en español: Ensayo prototipo con el neuroesteroide pregnenolona dirigido a los síntomas cognitivos y negativos de la esquizofrenia). El motivo de que haya elegido el término "Prototipo" en lugar de "Prueba de concepto" es porque suena mucho menos cacofónico y además, en la entrada de la wikipedia, parece que es aceptable.

En cuanto al estudio, es un ensayo aleatorizado y a doble ciego con placebo y con controles (es decir, el paradigma de la Medicina Basada en Pruebas - MBP). Una de las escalas usadas fue la SANS. De acuerdo con los resultados las diferencias de puntuación de la SANS en pacientes con pregnenolona y en pacientes con placebo fue notable; es decir, hubo una mejoría significativa en los síntomas negativos de aquellos pacientes con pregnenolona. Se discuten las razones por las que la pregnenolona funcionaría en el caso de estos síntomas (¡Se involucra a la clozapina en un argumento post hoc ergo propter hoc!). En mi opinión, el interés del artículo, viene dado por la novedad del abordaje: se sale del típico D2/5-HT2, que ya cansa un poco.

La noticia en psiquiatría esta semana no está relacionada, sin embargo, con las nuevas aportaciones psicofarmacológicas. En esta ocasión, se lleva la palma el meta-análisis del último número de JAMA que viene a contradecir al famoso estudio de Dunedin acerca del gen del transportador de la serotonina (región polimorfa 5-HTTPLR) de manera aparentemente definitiva (para un buen resumen de este asunto, lean la entrada correspondiente en Desde el Manicomio). La parte positiva de este estudio la da, entre otros aspectos, el saber que el progreso de la ciencia es acumulativo y que, a diferencia de otras narrativas, la ciencia se autocorrige continuamente.

A lo Sally Field...

Algunos recordarán el discurso de Sally Fields cuando le dieron el segundo Oscar. Pues supongo que me siento igual: con la participación de S. Nassir Ghaemi en el blog y que ahora me mencioné Vaughan Bell en su sección Spike Activity, estoy que nadie me aguanta...

If you are a young and female psychiatrist... (read the text)

Acabo de leer un artículo interesantísimo , en el último Schizophrenia Bulletin, acerca del suicidio en pacientes con esquizofrenia (por alguna razón no pude entrar en el artículo completo la primera vez; sin embargo, después de hacer clic con el ratón en donde pone All versions of this article, logré llegar al texto completo). 

Que yo sepa, es la primera vez que se establece una asociación entre el suicidio de pacientes con esquizofrenia y la relación de estos con sus psiquiatras; además, la conexión es bastante elegante porque se sitúa en el periodo en el que el paciente ha sido dado de alta del hospital. ¿Y por qué escribo que es elegante? Pues porque, en mi opinión, demuestra perspicacia por parte de los investigadores: no solo saben que el suicidio en estos pacientes es más alto después de darles el alta, sino que además tratan de buscar factores de riesgo específicos, diferentes, que se salen de lo habitual. Los objetivos del estudio quedan resumidos en el siguiente párrafo:

"In this nationwide, matched case-controlled study, we aim to identify the risk factors for suicide among schizophrenia patients in the 3-month postdischarge period. We particularly examined risk factors related to psychiatric inpatient care, including characteristics of mental healthcare providers. Further insights about postdischarge suicide may be beneficial to develop effective suicide prevention strategies for schizophrenia patients in this critical transition period."

Se trata pues de un estudio de controles y casos, en los tres meses que siguieron al alta de una muestra nacional (el estudio se efectuó en la isla de Taiwan, en donde se ingresan anualmente unos 25.000 pacientes con esquizofrenia). Se utilizaron dos bases de datos importantes y nacionales, en una se mantienen los detalles del paciente, su diagnóstico, y los detalles del médico psiquiatra que trata al paciente; la otra base de datos es una base de datos de mortalidad, que se pudo cruzar con la primera. En cuanto a las muestras, se uso una cohorte de control y otra de casos; esta última se compuso de 87 pacientes que cometieron sucidio dentro de los 30 días después del alta (el periodo de inclusión del estudio fue de 24 meses). Es interesante que se excluyeran aquellos pacientes con esquizofrenia que fueron ingresados involuntariamente. Los autores razonan, que al ser sólo un 8% de la muestra total, el resultado no cambiaría demasiado. Aunque por otra parte, y algo más arriba en el mismo artículo, citan varios estudios que relaciona los ingresos involuntarios con el suicidio al alta. En cuanto a la información recogida acerca de los psiquiatras tratantes, se seleccionó la edad y el sexo.

Con respecto a los resultados, algunos eran intuitivamente esperables; por ejemplo, a menor tiempo de estancia en el hospital, mayor el número de pacientes que se quitaron la vida, mientras que en aquellos que estuvieron ingresados entre 27 y 40 días, el número de suicidios después del alta, fue comparativamente bajo; volviendo a ser alto, después de los 40 días. En cuanto a los psiquiatras, que te trate un psiquiatra hombre, aumenta el riesgo de suicidio al alta en 5.117 veces (95% CI = 1.154 - 22.691, P = 0.032) en comparación con una psiquiatra mujer; asimismo, cuanto más viejo es el psiquiatra (más de 44 años) más alto es el riesgo de suicidio al alta (se multiplica por un factor de 2.378, con un CI de 95% = 1.028 - 5.499, P = 0.043).

En la discusión, los autores mencionan que el dicho de que la práctica lleva a la perfección (en alusión obvia a la edad de los psiquiatras), no resulta ser cierto en su estudio; también mencionan un artículo en Annals of Internal Medicine del año 2005 en el que se establece lo opuesto, cuanto más viejo sea el médico, peor es la calidad de la asistencia. Por otra parte añaden que al ser psiquiatras más viejos y con más experiencia, probablemente traten a los pacientes más complejos y difíciles. 

En fin, se trata de un estudio, en mi opinión, muy interesante, con una muestra considerable y con unos resultados interesantes y novedosos - nunca antes se había establecido una relación entre el suicidio después del alta de un paciente con esquizofrenia con la edad y con el sexo del psiquiatra que atiende al paciente. 

Aplicaciones prácticas: 

• no mantener al paciente ingresado ni mucho tiempo ni muy poco; 
• si eres hombre y mayor de 44 años, extrema las precauciones al alta, con seguimiento apropiado después del alta y durante los tres primeros meses. 
  

NB: La portada del número de Julio 2009 del Schizophrenia Bulletin. 

Lee, H., & Lin, H. (2008). Are Psychiatrist Characteristics Associated With Postdischarge Suicide of Schizophrenia Patients? Schizophrenia Bulletin, 35 (4), 760-765 DOI: 10.1093/schbul/sbn007

Farewells and new beginnings.

Anoche me fui de cena (y hoy sufro de algo de resaca). Se trató de la cena de bienvenida de las/os nuevos MIR de psiquiatría y de las/os PIR y de despedida de las/os que acaban de concluir su formación de especialistas. Esta transición - que algunos ya describen de "Rito de paso" - no pareció ser un evento traumático para ninguno de ellas/os, aunque lo cierto es que la verdadera andadura comienza ahora, cuando estarán solas/os ante el peligro y ellas/os no lo saben aún. Aunque, hay otras maneras de verlo, acaso más adolescentes pero no menos valiosas:

Still round the corner there may wait

A new road or a secret gate...

En el caso de que el evento - en el que hay alguna arenga que otra y agradecimientos a lo Sally Field después de su segundo Oscar - sea traumático, es posible encomendarse a la santa patrona de los psiquiatras. Le debo al blog Desde el Manicomio, del que soy asiduo, el enterarme (a pesar de haber crecido en un entorno Católico y de creer que me conozco el Santoral) que Santa Dimpna, santa irlandesa, es la patrona de los psiquiatras y de las víctimas del incesto (¡!).

Prima facie, e intuitivamente, parecería que es difícil concebir algo más traumático que el efecto de abusos sexuales en niños - que era lo que le iba a ocurrir a Santa Dympna, ya que su padre había perdido la razón -. Por una de esas coincidencias, acabo de leer, en otro blog del que soy también soy asiduo, un post acerca de uno de los artículos que más controversia provocó en 1998, llegando a ser criticado por el Congreso de los EE.UU. de América. El título es el siguiente: A meta-analytic examination of assumed properties of child sexual abuse (CSA) using colleges samples (Un examen meta-analítico de las propiedades que se asumen en el abuso sexual de niños utilizando una muestra de universitarios). El artículo generó una controversia extraordinaria y casi sanguinaria, que queda descrita a la perfección en este artículo de Scott Lilienfield. De acuerdo con el blog Advances in the History of Psychology, Rind, que es el autor principal del meta-análisis mencionado, ha tratado de publicar un artículo de un asunto similar, y la casa editorial encargada de su publicación se ha negado, lo que genera muchas cuestiones acerca de la libertad académica y de la censura de las editoriales. ¿Si los resultados de un trabajo de investigación académica no son los esperados dado el clima moral que prevalece, es legítimo censurarlos?

Censura (y de las más duras) es precisamente lo que ejerció hace poco una jueza sobre el Servicio Canario de Salud y los psiquiatras que hacen guardias en los servicios de urgencia de los dos hospitales más importantes de Las Palmas (HUGCDN y HUIMI). Ya mencioné la noticia en un post anterior, pero aún no se han pronunciado al respecto las Instituciones afectadas y especialmente los responsables de la Salud Mental en Canarias. En la cena que iniciaba el post de hoy, el tema de la prevención de suicidios a fortiori ocupó gran parte de la noche. Está claro que va a ser difícil hacerle entender a los jueces el concepto de falsos positivos.

En la imagen: Santa Dimpna.

El suicido y los jueces - malos tiempos para los psiquiatras en Canarias.

Se acaba de publicar una noticia en uno de los periódicos locales, La Provincia, que me ha causado cierta cantidad de preocupación. Se trata de una sentencia del TSJC en la que se condena al Servicio Canario de Salud por no haber previsto el suicidio de una mujer que había sido dada de alta del Servicio de Urgencias del HUGDN, después de haber sido valorada por el psiquiatra de turno.

No conozco los detalles del caso, pero de acuerdo con el artículo la paciente negó sufrir de ideación suicida y además se consiguió asegurar un seguimiento de la misma con su psiquiatra de la USM local en un periodo de 3 días. La noticia hace énfasis en que se hubiera podido prevenir el suicidio de haberse ingresado a la paciente “unos días” (sic). Reitero que desconozco los detalles del caso, y que sé, por supuesto, que una historia previa de tentativas de suicidio es uno de los factores de riesgo más constantes en el caso de suicidios consumados. Sin embargo, la impresión que se obtiene es que se puede predecir un acto suicida y además que cabe prevenirlo.

Me pregunto quien asesoró al juez y de dónde sacó la información pertinente. Desde el importantísimo artículo de Alex Pokorny, en 1983, queda bien establecido, más allá de cualquier duda, que ninguna de las dos cosas son posibles; de hecho, Pokorny revisitó sus datos años después, refinando el análisis con herramientas estadísticas más poderosas y volvió a concluir que era virtualmente imposible predecir y prevenir un acto suicida en una persona en particular. Es posible que el juez haya pensado que la valoración del riesgo de suicidio (una demanda diaria del psiquiatra de guardia) es sinónimo con la prevención y predicción del mismo.

Por otra parte, de ser cierto lo que dice la prensa acerca de la sentencia, ello llevaría al uso de una medicina defensiva que en mi opinión y en la de muchos autores, sería contraproducente. De acuerdo con el texto de la prensa, la paciente negó sufrir de ideación suicida, pero el juez opinó que de haber ingresado a la paciente se hubiera evitado su suicidio; si esto es cierto, todos aquellos pacientes con historia de tentativas recientes serían candidatos al ingreso – y al ser una vida lo que está en juego, al ingreso involuntario en el caso de que el o la paciente declinen hacerlo voluntariamente. Al ser el suicidio consumado un acto excepcional (en España se suicidan unos 10 personas al año por cada 100.000 habitantes) la probabilidad de que se detengan involuntariamente a los pacientes de manera injusta es enorme. Además, habría que pensar en el desgaste emocional del paciente al tener que permanecer en el Servicio de Urgencias, involuntariamente, hasta que una de sus Señorías aparezca a decidir si procedía o no esa involuntariedad.

Cuando trabajaba en el Servicio de Urgencias, había un promedio de 1 ó 2 pacientes con ideación suicida por día (a veces más), es decir, que se trata de un mínimo de 730 pacientes al año (y esta cifra es conservadora; una cifra más real sería unos 2200 pacientes al año), cabe preguntarse si sus Señorías estarían dispuestas a acudir diariamente a decidir, directa e indirectamente, en vista de la sentencia, si es necesario el ingreso o no.

¿La solución? Un debate abierto y trasparente entre los representantes y responsables de Salud Mental del SCS y los jueces. De ser cierta la noticia, la sentencia no beneficia a nadie: ni al paciente, cuyo abordaje debería guiar cualquier debate al respecto, ni a los jueces, ni a los psiquiatras.

Me temo que a los psiquiatras que hacen guardia, les ha tocado tiempos difíciles en los que vivir y trabajar.

Empathy and the trouble with NHS Psychiatry in England.

La revista The Lancet permite, durante un tiempo determinado, el acceso a su colección de artículos de psiquiatría. Es posible acceder a esta oferta haciendo clic aquí . Como recordarán, este año se han publicado artículos tan interesantes como el meta-análisis de los antidepresivos  o el "Griesingeriano1 /Neumanniano" artículo  de Owen y Craddock, a raíz del estudio escandinavo en la misma revista, acerca de la einheitpsychosen  (de paso y puesto que no me lo permite la nota a pie de página, pueden leer un reseña crítica del libro de Berrios y Porter, firmada por Mark Mikale, aquí ). 

Se acaba de publicar otro artículo (en la sección Perspectives) con el título The art of medicine: the dangerous practice of empathy (de paso, procuraré traducir los títulos porque recuerdo que a mi me molestaba mucho leer los textos de Pedro Laín Entralgo en los que no traducía del alemán ni del griego clásico, puesto que él asumía que cualquier médico educado de su época, tendría que saber alemán y griego clásico. Por tanto, el artículo de The Lancet en español se titula: El arte de la medicina. La peligrosa práctica de la empatía). 

La crítica que efectúa la autora está asociada a la corriente que exige una cultura humanista en la formación del médico. La ecuación, según Jane Macnaughton, es la siguiente: las Humanidades  en medicina son necesarias "para estimular exploraciones imaginativas de la vida y las experiencias de los pacientes a través de la literatura y otras formas de arte. La idea subyacente es que la exposición [a las Humanidades]generará empatía como atributo necesario en la práctica médica" (he citado textualmente)- es decir, un poco lo que decía Sydenham cuando le preguntaban los estudiantes de medicina que qué libros habían de leer y él contestaba "Lean El Quijote". En esencia, Macnaughton viene a decir que el énfasis en enseñar empatía es al fin y a la postre inútil, hipócrital e insultante para el paciente; es más, disputa la posibilidad (por lo demás muy americana²) de medir la noción de empatía, para así enseñarla.

Concluye que se ha confundido una cosa, la empatía, con otra, la simpatía. Que en la relación médico paciente puede haber simpatía pero que no puede haber empatía porque es necesario mantener objetividad. 

Supongo que es posible concluir de la reflexión anterior que hay que ser realista (à la Bunge ) y que la simpatía y la empatía tienen poco que ver con enseñar Humanidades en las facultades de medicina. 

Y entonces ¿Qué le enseñamos a los residentes - psiquiatras en formación - y a los estudiantes de medicina? 

En otro artículo publicado en el Psychiatric Bulletin de este mes, citan a Anthony Clare (al que mencioné en un post  anterior) que a su vez cita a Karl Jaspers; éste pensaba que el psiquiatra ideal "es uno que combina las aptitudes científicas del escéptico con una personalidad poderosa e impresionante y con una profunda fe existencial. Es alguien con una sólida cimiento en medicina , las ciencias biológicas y de la conducta y es capaz de afrontar el aislamiento intelectual implícito en tal eclecticismo clínico". 

Este artículo es muy interesante porque está sintonizado con un movimiento emergente en la psiquiatría que se distancia de los peores excesos de la Medicina Basada en Pruebas, de la corriente biologicista más radical y del relativismo constructivista toca-pelotas. El toque de atención lo dio precisamente otro artículo aparecido en el British Journal of Psychitry:Wake up call for British Psychiatry . 

Desde que me formé en el Reino Unido, siempre me llamó la atención la claridad de ideas de sus profesionales - además, la profesión estaba unida en el entorno polifacético y multi-ideológico del Royal College of Psychiatrists (desde el regicidio de Oliverio Cromwell , siempre que se encuentran a un revolucionario, le dan un puesto de responsabilidad y lo asimilan al establshment ). Parecería que podrían estar perdiendo el Norte y algo de eso se insinúa en ambos artículos. Es posible preguntarse entonces lo siguiente: ¿si esto es así en un lugar en el que la organización de la profesión ha sido superior a la de la psiquiatría en España, qué nos dejan a nosotros?

Have a nice weekend!

(En la imagen: Karl Jaspers - 1883 - 1969)

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1. Berrios, sin embargo, dice que Griesinger abandonó la teoría de la psicosis unitaria, que había defendido originalmente (Berrios, G.en A History of Clinical Psychiatry. The Athlone Press, 1995).
2. Paul Roazen, creo, cuenta una anécdota de uno de los paciente de Freud que era americano. Freud le decía: "Ustedes los americanos son así: El chocolate es bueno, el ajo también. ¡Y van y mezclan las dos cosas!" Algo de esto es lo que quiere decir Macnaughton.

El Tsunami de Diciembre del 2004 y los Escandinavos

Este mes, los suecos (estos, el mes pasado) y los noruegos han publicado artículos relativamente similares acerca del efecto del trastorno de estrés post-traumático (TEPT) en dos grupos de turistas que estaban de vacaciones en el Índico cuando el Tsunami del año 2004.

Uno de los artículos está relacionado con una paciente que tuve que ver hace unas semanas. Se trataba de una mujer joven, que había sido aplastada, así como lo leen, entre dos coches, y sufrió de politraumatismo, con fractura de parrilla costal, escápulas, clavícula izquierda, y mandíbula. El motivo de consulta es el insomnio de la paciente (vamos a llamarla Amelia Earhart - me gusta el nombre, y he llegado del Pacífico hace unos días); también y debido a la fractura de la escápula y de la clavícula izquierda, no puede usar su brazo como es debido, lo que la había consternado. El diagnóstico [fácil]¹ es uno de trastorno de estrés post-traumático (TEPT).

Desde el accidente han pasado casi 9 meses. Amelia, en contra del criterio D1 de la CIE-10 (incapacidad para recordar, parcial o completa, algunos aspectos importantes del periodo de exposición al acontecimiento o situación estresante) recordaba los detalles del accidente hasta el momento de aparecer la ambulancia y ser trasladada a uno de los dos hospitales de referencia de la isla, cuando perdió el conocimiento. Es decir, que de "incapacidad de recordar", nada.  

Sin embargo, habría que pensar que Amelia podría estar experimentando lo que experimentaron un grupo de Noruegos que sobrevivieron al tsunami del año 2004. De acuerdo con el artículo  de Tronde Heir, Auran Platigorsky y Lasr Weisaeth en el último British Journal of Psychiatry, los cambios en los recuerdos sobre la percepción de amenaza a la vida, a lo largo del tiempo, se amplifican (añaden, en las conclusiones del artículo, que esto podría poner en tela de juicio el propio diagnóstico de TEPT). 

La amplificación de los recuerdos, no tiene asociación significativa con la edad, género, estar casado o no, el nivel educativo y la exposición al tsunami (¡!); la única variable que estaba asociada de manera estadísticamente significativa con un aumento en la intensidad de la amenaza recordada, fue la puntuación en el IES (Impact of Event Scale - que no sé si está validada en español, pero supongo que sí). Esto quiere decir, ni más ni menos, que la falta de mejoría de los síntomas del TEPT está conectada con la amplificación de la percepción de amenaza de muerte recordada en la segunda valoración que efectuaron de la muestra de 416 personas incluidas en el estudio. 

Los autores concluyen que "sus hallazgos sugieren que la información suministrada por el afectado puede ser imprecisa e inestable, lo que cuestiona la validez diagnóstica del TEPT. Es posible para un individuo recibir un diagnóstico de TEPT sin haber sido expuesto al factor de estrés citado en el criterio A, puesto que algunos individuos podrían haber descrito un evento como más severo si hubieran sido interrogados un poco antes en el tiempo". 

 ¿Y por qué cambia el recuerdo de lo que se percibió como una amenaza a la vida  a lo largo del tiempo? Esto no lo explican, pero resulta fascinante que con el paso de los meses se amplifique esa percepción, la de que la vida de uno estuvo amenazada. Los autores especulan que una de las explicaciones podría ser que al no mejorar los síntoma de TEPT los pacientes tratan de justificarlo empeorando sus recuerdos. 

Mientras tanto, ¿Qué le ha pasado a nuestra paciente? ¿El empeoramiento de sus síntomas, superficialmente de TEPT, lleva a un empeoramiento en la percepción que tenía de que se iba a morir? Esto es lo que proponen Heir et al. 

¿Y los suecos, qué dicen a esto? Pues lo que dicen lo publican en un artículo aparecido en el Journal of Nervous and Mental Disease (2009; 197:316-323) . El artículo es mucho más convencional puesto que se limita a estudiar el efecto de la exposición al Tsunami de una muestra de turistas suecos (un total de 4932 que contestaron los cuestionarios enviados por correo por los investigadores, de una muestra total de 10116). Hallan la asociación clásica que relaciona la severidad del estímulo traumático a la presencia de síntomas de TEPT (nada nuevo). 

Mientras que el artículo del British Journal of Psychiatry es innovador - en el sentido de que critica, en el contexto de los criterios al uso, la validez del mismo diagnóstico -, el segundo es precisamente lo contrario, se trata de un artículo en el que lo que se constata es lo esperado; en este otro sentido, el artículo de los suecos vendría a replicar otros estudios, mientras que el artículo de los noruegos es conceptualmente superior, ya que va, con estocada empírica, al mismo centro del concepto de TEPT.

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1. Por fácil lo que quiero decir es que es superficial, sin una evaluación sistemática,  prima facie. 

Heir, T., Piatigorsky, A., & Weisaeth, L. (2009). Longitudinal changes in recalled perceived life threat after a natural disaster The British Journal of Psychiatry, 194 (6), 510-514 DOI: 10.1192/bjp.bp.108.056580