¿Qué estado mental tendría en el Corredor de la Muerte?

El Miércoles participo en una presentación conjunta con tres Residentes - se trata del resumen de Controversias en Psiquiatría. Uno de ellos, Adrián, ha sido el encargado de darles un toque final para que así tengan un aspecto homogéneo. Debería de estar acabando mis presentaciónes pero no he podido evitar la lectura del Blog de Vaughan Bell Mind Hacks (The mind of the condemned ) y de su último post. No puedo adjuntar los dos artículos en PDF que menciona y que son tenebrosamente interesantes por cuestiones de copyright, pero son accesibles en el post mencionado (el mas reciente no, pero lo he conseguido y lo pongo a disposición personal de los lectores del blog).

Una curiosidad, en 1962, cuando se escribió el artículo del American Journal of Psychiatry, el paradigma que predominaba en los EE.UU. de América era el psicodinámico - de todas maneras el artículo es algo naïf en el sentido de ingenuote.

NB: en la imagen, Death Row...

"Abstracts" y blogs que he leído últimamente.

Al empezar el mes, suelo leer lo que se publica en las revistas más importantes (ver más abajo para Factor de Impacto y Eigenfactor) de Psiquiatría General .

Aquí adjunto una muestra con algún que otro comentario y algún que otro artículo que ha caído añadido - no necesariamente de publicación reciente.

Desde el temible asunto de Andrea Yates (este caso fue terrible, pueden leer el peritaje del psiquiatra forense aquí y además en PDF), el tema del infanticidio me llama la atención. Una vez, cuando estaba de guardia en el antiguo Hospital Ntra. Sra. del Pino, tuve que atender a una mujer en pleno episodio psicótico que acababa de matar a su hijo de unos días. Una revisión notable de la cuestión del infanticidio es accesible aquí . Se trata de un artículo de revisión en el American J of Psychiatry. Es un tema del que se habla poco, pero más tarde o más temprano volveremos, trágicamente, a tener referencias de un infanticidio en las noticias.

Psychological Medicine continua siendo una de las revistas con mayor factor de impacto - aunque personalmente prefiero la noción de eigenfactor - y este artículo justifica el motivo de ello; suelen ser unos artículos originales, en el sentido de nuevos y diferentes. Esta contribución merece que copie íntegramente la conclusión: "Bipolarity does not independently influence risk of suicidal behavior or alter the influence of well-established suicide risk factors within affective disorders. Suicide risk assessment strategies may continue to appraise these common risk factors without regard to mood polarity." Al parecer los pacientes bipolares tenían historia de más tentativas, pero ello no predijo el suicidio y, además, la polaridad no es un factor de predicción de suicidio (¡!).

El blog The Amazing World of Psychiatry es uno de lectura obligada (ya he mencionado, repetidas veces, Mind Hacks de Vauhgan Bell). En esta ocasión lo mencionó porque hace accesible un articulo de revisión de un tema difícil en psiquiatría: el del elusivo trastorno esquizoafectivo. Se puede llegar al artículo de revisión a través del blog. Es un artículo largo pero muy completo e ideal para tenerlo sin leer y sacarlo de vez en cuando cuando nos pidan hacer una revisión bibliográfica.

El año pasado estuve en la reunión de la American Psychiatric Association en Washington capital. Una de las conferencias a las que asistí fue a la de Helen Mayberg que me llegó a impresionar con su aspecto de mujer decidida y valiente. El tema que tocó fue el de la implantación intracerebral de electrodos para estimular el área 25 de Brodmann que, además, ilustra esta entrada del blog. El tema, aunque inalcanzable para el psiquiatra clínico, es fascinante y me hace pensar en Becky . 

Desde el artículo famoso de Hudziak y Guze en el American en el que no lograban encontrar pacientes con trastorno límite de la personalidad puros y la mayoría padecían de Síndrome de Briquet (Guze dixit), el TLP no ha vuelto ser lo mismo. Una forma monosintomática del Síndrome de Briquet es, según Guze, los trastornos disociativos... y este otro hallazgo publicado en el último número del Acta Psychiatrica Scandinavica no deja de intrigarme porque propone que es la disociación la que distingue a pacientes con TLP y problemas cognitivos de los sujetos control (¿Vienend a decir entonces que el TLP es un trastorno con sustrato orgánico?). 

La revista Molecular Psychiatry, que cada vez escala más puestos en la lista de Impact Factor (¡Y dale con eso!) publica este artículo de algo que se supone que ya sabíamos pero que queda confirmado en un estudio epidemiológico a gran escala: es la impulsividad la que mata en aquellos que contemplan el suicidio.

NB: en la imagen las Áreas de Brodmann, en especial la situación del área 25, mencionada en una de las referencias.

The limits of EBM/EBP

Hace poco, David Healy (ya sé que últimamente estoy un poco majadero con Healy, pero es que este chico no para de escribir), a quien Andrew Scull llamó el enfant terrible de la psiquiatría y llegó a comparar a Thomas Szasz (quien aún no ha muerto y sigue vivo y coleando), publicó un artículo con el título (algo barroco) siguiente: ¿Liado en la evidencia? Ambigüedades en la interfaz entre la evidencia y la práctica clínica. El interés del artículo estriba en su crítica a la MBE, que es una de las más serias hecha hasta ahora.

En mi opinión, la crítica tipo: "la-ciencia-es-una-narrativa-más" (vamos a llamarla, la crítica post-moderna) es estéril y poco útil, ya que es omnipotente (la entrada acerca del postmodernismo en la wikipedia en español es inferior a la entrada de al wikipedia en inglés ... recomiendo ésta última). De hecho, se ha publicado algo de esto (críticas desde el postmodernismo a la psiquiatría y a la MBE) en revistas biomédicas, lo que generó en su día una controversia significativa; el autor de uno de los artículos más provocadores, tachó a la MBE de micro-facismo (sin saber que uno de los padres de la MBE, Archie Cochrane había luchado en la Guerra Civil Española en las Brigadas Internacionales - Es posible que no puedan acceder al artículo. Si a alguno le interesa, lo enviaría en PDF a petición). En el mismo tono, hay un artículo escrito por dos psiquiatras, Richard y Jonathan Laugharne , en el año 2005, que sí debería ser de lectura casi obligada, por lo importante de su reflexión, más moderada que la de Holmes, pero aún así, devastadora.

Pero, ¿Y qué ha dicho Healy, que necesita ser tomado en cuenta? Pues la crítica de Healy es la siguiente: por una parte, su crítica a confundir la actividad científica, en tanto que innovadora y creadora, con la metodología de los Ensayos con Controles y Aleatorizados (en breve ECAs o Randomized Controlled Trials - RCT - en inglés) y con su epítome, el o los meta-análisis que tan de moda están ahora. Y en segundo lugar, el secuestro, literal, por parte de las compañías farmacéuticas de los ECA. Además, la respetabilidad de las compañías farmacéuticas en vista de escándalos como el del Estudio 329 (Paroxetina y depresión en adolescentes y niños. Para una revisión durísima acudir a este sitio ) y los constantes artículos publicados por escritores fantasmas (ghostwriting en inglés), se ha desmoronado completamente generando, de manera obvia, inmensas reservas en el colectivo de médicos que diariamente han de tratar pacientes.

En resumen, Healy, que ya nos es tan enfant, sigue siendo terrible, como lo atestigua su último artículo en el número de Marzo de Transcultural Psychiatry.

NB: en la imagen un Forest Plot típico.

Ghaemi vs Healy.

Un posible nuevo debate entre David Healy y Nassir Ghaemi.

En el último número del American Journal of Psychiatry se publica una reseña bibliográfica (de acceso abierto), redactada por Nassir Ghaemi, acerca de uno de los últimos libros de David Healy intitulado "Mania. A Short History of Bipolar Disorder " (para otra revisión crítica del libro, también pueden acceder a la revisión en el Journal of Nervous and Mental Disorder de Enero 2009). 

La importancia de la crítica de Ghaemi, es que ya ha cruzado espadas con anterioridad con Healy y, además, por el mismo tema. Pueden acceder al magistral artículo de Healy en PLOS Medicine en el que critica el exceso con el que se diagnostica el Trastorno Bipolar y los motivos para ello (su ataque a las compañías farmacéuticas es riguroso - propone que se ha expandido considerablemente el diagnóstico, lo que favorece, inevitablemente, a "Big Pharma").

La respuesta de Ghaemi fue una crítica al rigor histórico de Healy a quien acusó de no haber estudiado en profundidad la historia del trastorno bipolar en el siglo XIX. Healy no tardó en responder , con una carta algo demoledora. 

Parece que Ghaemi se "la ha estado guardando", y en la crítica del Am J Psychiatry, lo tacha de constructivismo social. Lo que en el mundo de la ciencia anglosajona o angloparlante vendría a ser un insulto grave desde el escándalo Sokal . 

(Sotto voce: por cierto, a un brillante psiquiatra investigador español (que combina la Evolución con la genética y la psiquiatría) le oí decir que Berrios también se inclinaba a cierto grado - considerable - de constructivismo social). 

Estaré atento a lo que va a ocurrir y les iré diciendo.

NB: En la imagen, David Healy. 

Addendum: acabo de encontrar otra reseña crítica del libro aquí. Es de Andrew Scull, quien compara a Healy con T. Szasz, nada menos.

Silva de varia lección, que decía Quevedo: From depression to manga.

Para empezar, el suicidio de Nicholas Hughes, el hijo de Sylvia Plath y Ted Hughes, me llevó a que tratara de investigar un poco más en la vida de la poeta y así me encontré con este artículo en el Journal of the Royal Society of Medicine . De acuerdo con su autor, el análisis de la documentación acerca del suicidio de S. Plath es interesante porque refleja las distintas concepciones taxonómicas acerca de la depresión a lo largo de las tres o cuatro últimas décadas del siglo XX. Lo anterior está obviamente relacionado con el artículo de Gordon Parker que mencioné en una reciente entrada anterior al blog. Por otra parte, concluye que S. Plath sufría de una enfermedad depresiva sobre una personalidad Borderline (mucho verstehen y poco erklären o, dicho de otra manera, ¿Y qué? ¿Cómo explica esto su acto?).

Y ya que estamos con Parker, me gustaría mencionar un artículo en el J of Affective Disorders con el título Identifying "paradigm failures" contributing to treatment-resistant depression . Como de costumbre se trata de un artículo mixto: conceptual y empírico. El interés del artículo, como el de su otro artículo en Chronic Illness , es que dinamita el modelo unitario de depresión - el vigente en la actualidad, desde la atalaya privilegiada de los resultados empíricos - en otras palabras, no le echa la culpa de no mejorar al paciente, si no al sistema de clasificación abominable ("DSM has taken us to the dark ages", Parker, 2005). Y desde la perspectiva No Unitaria explica el porqué de los pésimos resultados en el tratamiento de la Depresión Mayor a la Akiskal (sin embargo, las aportaciones de éste último, también tienen su interés, como este elaborado artículo).

Y no puedo acabar sin una nota light. Conocí el cómic Manga gracias a Akira allá por 1989/1990. Ya son "respetables" puesto que en el último número de la revista The Lancet , se publica una reseña sobre uno de los más clásicos.

Buen fin de semana.

NB: En la imagen Black Jack de Osamu Tezuka que era, de paso, médico y que inventó la estética de los "ojos grandes".

Rita Levi Montalcini cumple 100 años...

La revista Nature publica hoy una noticia - un perfil biográfico - acerca de Rita Levi Montalcini con motivo de su centésimo cumpleaños (que se celebrará el día 22 de Abril). Las mil vicisitudes por las que pasó durante la 2ª Guerra Mundial y después, durante su estancia en San Luis, EE.UU., son de lectura fascinante. También es de lectura fascinante la inspiración que encontró en Ramón y Cajal para continuar sus experimentos durante la guerra.

Un perfil biográfico interesantísimo es accesible en la Wikipedia - con acceso a bibliografía y a una foto de ella, elegantísima, con 97 años.

¡Feliz cumpleaños!

A clinical presentation at the Hospital Dr Negrín: From Akiskal to Parker.

La presentación de un caso clínico y la revisión bibliográfica de Luzma(MIR psiquiatría), en la sesión clínica de hoy en el Hospital Dr. Negrín, merece un Sobresaliente.

Se me ocurrieron varias preguntas que no hice. Una de ellas es la siguiente: "Da la impresión de que la clasificación de los trastornos afectivos está finalizada y es completa, ¿Sabrías de otras perspectivas que no sean necesariamente la de la concepción dimensional de Akiskal et al.?"

Una de las respuestas, con preámbulo histórico incluido, podría ser la siguiente:

En 1973, cuando sólo tenía 26 años, Akiskal se atrevió, según cuenta en una reciente entrevista , a redactar un artículo acerca de la depresión que envió, para su posible publicación, a la revista Science. El artículo lleva el título Depressive Disorder: Toward a Unified Hypothesis (en teoría, este link permitiría la lectura del artículo completo en PDF), se ha convertido en un clásico de la psiquiatría de finales del siglo XX y principios del XXI. Su importancia la da el hecho de que ha regido, literalmente, el paradigma dominante sobre los trastornos afectivos desde entonces. La clave de ello estriba en una de las gráficas del artículo en el que se unifican todas las vías que llevan al trastorno afectivo en una única vía. Esta es la concepción unitaria de la depresión que más tarde se incorpora en el DSM-III y eventualmente en el DSM-IV. Esta concepción de la depresión/trastornos afectivos ha adquirido el estatus de realidad única, cuando es un constructo más, útil y con poder heurístico.

Uno de los autores que en los últimos años ha tratado de limitar el impacto de la aportación de Akiskal y sus epígonos, es Gordon Parker en Australia. El comentario en la Wikipedia acerca de este psiquiatra es curioso, porque precisamente trata de esto: su oposición al modelo unitario (dimensional) de depresión que parece ser el vigente. En la wikipedia pone: "Parker is a leading critic of the current unitary classification of major depressive disorder in the current DSM IV-TR paradigm, and has proposed the revival of the old diagnosis of melancholia".

Las implicaciones del Modelo Unitario (en breve, M.U.), como ya habrán imaginado, son extensas: un modelo dimensional dificulta, de manera inherente, ubicar la situación de un punto de corte. En otras palabras, volveriamos y volvemos a uno de los problemas clásicos y más graves de la psiquiatría: ¿Qué constituye un caso? Así, Gordon Parker llega a decir en el BMJ que la depresión está sobrediagnosticada en el contexto del M.U.

El artículo de Parker en el que abiertamente se opone al Modelo Unitario, lleva el título de Classifying Depression: should paradigm lost be regained? Independientemente de las implicaciones Miltonianas del título, el artículo es de tal interés que les rogaría detuvieran su atención sobre la figura 3 en la que se ilustra el modelo alternativo de Parker.

En fin, pensar que la perspectiva actual - la de Akiskal - está completa, podría ser un error grave. Les he adjuntado la de Parker, porque es atractiva y con una base empírica tan sólida como la otra.

NB: en la imagen, Gordon Parker.