Psiquiatras: ¿médicos de tercera?

La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.

De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.

Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...

También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).

Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?

NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.

Pediatric Bipolar? Say it aint so!

La gestación del artículo acerca del trastorno bipolar (TB en breve) pediátrico me ha costado un tiempo y algún que otro dolor de cabeza (para lo debería de tomar paracetamol, como indica este artículo del que se hace eco el ubicuo Vaughan Bell); pero, creo que le estoy dando la forma adecuada, tanto conceptual como empíricamente. La secuencia de pensamientos y reflexiones finales vendría a ser, más o menos, la siguiente:

Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.

A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.

La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.

La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).

Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.

Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.

En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".

La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.

Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).

El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".

Hay que tener cuidado con los preservativos...

Pero no por las razones que uds. creen... Sigan leyendo.

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Tuve la oportunidad de comer en el café-restaurante del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas con mi amigo Juan R. Verona y otros acompañantes - dos de ellos conocidos en el mundillo médico de Las Palmas de Gran Canaria. Por fortuna no hizo falta que Big Pharma cubriera gastos, lo que no suele ser inusual en este tipo de eventos.

Inevitablemente tuvimos que hablar del tema y de ahí pasamos a lo que le había pasado a Marcia Angell y a Jerome Kassirer, editores del New England Journal of Medicine, que tuvieron que dejar su trabajo por señalar algunas de las prácticas de ética dudosa de las grandes compañías farmacéuticas en los EE.UU. de América (la historia, como siempre, es un poco más compleja y tienen acceso a ellaaquí).

En un tono menos solemne, también se mencionó la historia de George Lundberg, el editor de la revista JAMA, que se vio forzado a dimitir, después de 17 años en su puesto, ya que se atrevió a publicar un artículo acerca de qué era lo que te endendían como "sexo" los estudiantes universitarios americanos (justo cuando el escándalo Lewinsky-Clinton había llegado a la prensa).

El puritanismo anglosajón siempre ha llamado la atención - por eso me es difícil entender que la siguiente publicación no haya desgarrado vestiduras ni haya provocado rechinar de dientes: Nerve sparing ventral clitoroplasty: analysis of clitoral sensitivity and viability.

No consigo concebir cómo el estudio obtuvo la aprobación del comité ético del hospital correspondiente, ya que no sólo se trata de reducir de tamaño el clítoris de niñas, si no que además se comprobó, periódicamente, si se preservaba la integridad neurológica de los mismos al cabo del tiempo (¡!) utilizando para ello un ¡vibrador o un palito de esos con punta de algodón! Leía, en el blog Pharyngula, una manera bastate curisosa de interpretar este tipo de intervenciones: ¿Qué pensaríamos si me dijeran que me iban a cortar un trozo del pene y después que no podrían asegurar que se mantuviera la integridad sensitiva del mismo?

Pero, en fin, aunque el tema sea de una gravedad temible, no hay que acabar con una nota de pena; por ello, es preferible acabar con una nota de sorpresa... que fue la que se llevaron los médicos indios C. L. Arya y colaboradores, cuando se encontraron un ¡preservativo! alojado en el pulmón derecho de una de sus pacientes, que sin duda no se había leído el artículo en la revista JAMA acerca del sexo oral. Pueden leer el artículo en su integridad (con radiografía PA de tórax y broncoscopia incluida) si escriben el título completo en Google.

NB: en relación con la foto de Marcia Angell, ha sido obtenida del dominio público.

Musings on distortions and dichotomies.

Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).

La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).

Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?

Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.

Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.

Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.

Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy hasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.

Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".

En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?

La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.

¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.

Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.

Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de eminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.

Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.

Algunas reflexiones acerca de la psiquiatría angloamericana

Lo que siguen son unas reflexiones superficiales y escritas a vuela pluma a petición de la Dra. Petra León, para el seminario acerca de Historia de la Psiquiatría dedicado a los psiquiatras y psicólogos en formación.

Escribir la historia contemporánea de la profesión/disciplina tiene dificultades metodológicas y epistemológicas considerables. Se trata de un esfuerzo multidisciplinar para evitar una historia de Reyes y Batallas. Una de las introducciones más inmediatas y sencillas al estudio de la historia contemporánea de la psiquiatria es la de Einar Kringlen, A contemporary history of psychiatry, en: Historia de la Psiquiatría en Europa. Temas y Tendencias. Editado por Fuentenebros, Huertas y Valiente en el año 2003 (el primero de los autores es de la escuela Cantabrigense de la historia de la psiquiatría). Añadir que la versión en Power Point de la conferencia de Kringlen es accesible vía Google

Es sabido que con la conclusión de la Segunda Guerra Mundial la psiquiatría dejó de hablarse en Alemán para empezar a hablarse y escribirse en Inglés - este proceso, relativamente súbito, ha sido descrito en la introducción del libro del historiador canadiense Edward Shorter: «A historical dictionary of psychiatry» (del que se puede encontrar una reseña, más o menos interesante, aquí).

Es posible simplificar el proceso - con los riesgos que ello implica - de la siguiente manera: (1) la emergencia de la psicofarmacología a mediados del siglo XX que se desplaza de Francia y Suiza a los EE.UU. de América ; (2) la decadencia gradual del psicoanálisis, que era la perspectiva hegemónica hasta bien entrada la década de los sesenta del siglo pasado, grosso modo; (3) y el renacimiento de la psiquiatría como especialidad médica en los EE.UU. a raíz del desarrollo de la taxonomía psiquiátrica asociada a Robert Sptizer y a los neo-kraepelinianos (G. Klerman dixit y su Credo Neo-kraepeliniano - vide infra), artífices del triunfo del sistema diagnóstico DSM-III y DSM-III-R.

Es importante aclarar que el constructo “Psiquiatría Anglosajona o Anglosamericana”, tanto en las Islas Británicas como en América del Norte, provoca sorpresa puesto que los psiquiatras británicos se distancian de los psiquiatras americanos esencialmente por el desarrollo de la Psiquiatría Social en el Reino Unido que además está íntimamente relacionada con el nacimiento del NHS (National Health Service o Sistema Nacional de Salud) en 1948. No obstante lo anterior, se podría hablar de dos culturas conectadas por una lengua común, en el sentido de weltanschaaung o cosmovisión.

En el Reino Unido, hay tres grupos de psiquiatras que surgen alrededor de tres libros de texto: el grupo del Maudsley Hospital, el grupo de Oxford y el grupo de Edimburgo.

Curiosamente, el grupo del Maudsley, la catedral de la psiquiatría inglesa, contribuyó poco o nada al desarrollo de la psicofarmacología en la década de los cincuenta y sesenta del siglo pasado (en este sentido ver Healy, D. y su The Antidepressant Era; de la que hay una reseña espléndida aquí ).

Healy menciona como al preguntarle a Sir Aubrey Lewis cuál avance había tenido más impacto sobre el bienestar de los pacientes psiquiátricos, éste contestó que las unidades de laborterapia (Industrial Therapy Units) en lugar de contestar que el descubrimiento de la clorpromazina, ésta se acababa de introducir en la clínica psiquiátrica.

Para el propósito de estas reflexiones, el grupo de Oxford no tiene un papel significativo, no así uno de los autores del “Libro Escocés”, Robert Kendell, ya que fue uno de los artífices, junto a otro psiquiatra eminente (J. E. Cooper), de uno de los estudios del momento (1972) más importantes acerca de la fiabilidad diagnóstica de la esquizofrenia: Psychiatric Diagnosis in New York and London.

Mientras en el Reino Unido Robert Kendell y Cooper trataban de abordar el diagnóstico de la esquizofrenia desde una perspectiva sistemática, otro Cooper, en este caso David, junto con Ronny Laing, acuñaban el término “Antipsiquiatría”.

En los Estados Unidos convergen dos corrientes distintas, por un lado, la necesidad de diagnósticos estrictos (que quedan recogidos en los Criterios de Feighner – vide infra) y por otro la emergencia contundente de la psicofarmacología que supuso la atracción de las grandes compañías farmacéuticas al terreno de una especialidad que, hasta el momento, no ofrecía beneficios económicos significativos.

Esta convergencia queda cifrada en un clarificador artículo de Edward Shorter y Peter Tyrer en la revista BMJ (Separation of anxiety and depressive disorders: blind alley in psychopharmacology and classification of disease. BMJ. 2003, Jul 19; 327(7407): 158-60. - es de rigor mencionar que para llegar al artículo hay que registrarse, libre de cargos, en el sitio de la BMJ).

Nadie ha explicado mejor el desarrollo de la corriente Neo-kraepeliniana que Roger Blashfield en su artículo del año 1982: “Feighner et al., Invisible colleges and the Matthew effect” (el artículo es accesible a texto completo en Internet siguiendo el link de Pubmed).

El recurso retórico que lleva a afirmar que la lectura del artículo de Blashfield es obligada no impide que, de manera sui generis, repita o describa – más o menos – qué propone Blashfield en su artículo.

En esencia, lo que viene a preguntarse es el porqué de que el artículo del “Grupo de San Louis” tuviera tanto éxito; excluye tres razones más o menos obvias, para concluir que se debe a la existencia de un “Colegio Invisible y al Efecto Mateo” - los americanos y su pasión por citar la Biblia.

Por “Colegio Invisible” hace referencia a un grupo de académicos que comparten objetivos y fines comunes sin pertenecer necesariamente a la misma institución; establece una similitud con la Royal Society Inglesa de los siglos XVII y XVIII. De acuerdo con Blashfield, los psiquiatras que iniciaron su andadura profesional en la Universidad de Washington, en San Louis, Missouri, continuaron publicando, en la línea de los Criterios de Feighner, en los departamentos académicos de psiquiatría de otras universidades.

Este “Colegio Invisible” es lo que en otro artículo G. Klerman llamó el grupo de Neo-Kraepelinianos con su Credo propio, que es además descrito en toda su extensión en el artículo de Blashfield.

El comentario biblíco, el Efecto Mateo mencionado más arriba, hace alusión al siguiente versículo (25, 29): “Porque al que tiene le será dado, y tendrá más; y al que no tiene, aun lo que tiene le será quitado”. La referencia es acerca de la proliferación de citas sobre el artículo de Feighner et al.

Mientras tanto – meanwhile – una discípula aventajada de George Winokur, Nancy Andreasen de la Universidad de Iowa, se refería a la psiquiatría como la hija pródiga de la medicina que recientemente había retornado a su lugar como especialidad médica.

Einfühlung, empathy, empatía...

Hace unos años, cuando trabajaba en el Reino Unido, participé en varios comités para seleccionar a los nuevos residentes de psiquiatría. Se trataba de que el proceso de selección fuera lo más objetivo posible y para ello se hacían las mismas preguntas a todos ellos. Supongo que nuestra intención era contratar a futuros y futuras premios Nobel en Medicina y Fisiología (ver más abajo).

Pronto noté que la tendencia era la de seleccionar a personas con un curriculum magnífico pero que sus habilidades sociales y empatía no eran precisamente las mejores. Imaginé que tendríamos más adelante un grupo de psiquiatras académicamente brillantes pero totalmente "esquizoides".

Con anterioridad, cuando hacía la residencia en una de las rotaciones de psiquiatría del St George's Hospital & Medical School, había trabajado para una "Consultant " completamente inepta desde el punto de vista de su interacción emocional y empática con los pacientes, pero que había publicado - para circulación interna - un librito acerca de ¡Cómo mejorar las habilidades para entrevistar pacientes!

Algunas de las reflexiones y conclusiones a las que llegué después de las experiencias anteriores pueden hallarlas en este artículo del Psychiatric Times (para entrar en él tienen que registrarse, pero es gratis).