Gahemi versus Zimmerman (y ahora en el BMJ)

En lugar de estar escribiendo una nueva entrada en el blog, que tengo abandonado según los cánones blogueros, debería estar leyendo acerca de la expansión del diagnóstico de Trastorno Bipolar en niños para un artículo (conceptual, ya que de empírico, poco, por ahora, y más si eres español) que he de escribir con uno de los brillantes MIR de psiquiatría; sin embargo, no pude evitar encontrar este debate en el BMJ, que se me pasó en su día, acerca de los excesos diagnósticos en cuanto al T.B. con la contribución - favorable - de N. S. Ghaemi y el rechazo, como era de suponer, de Zimmerman; en resumen: El T.B. se diagnostica demasiado poco (Ghaemi) versus el T.B. se diagnostica demasiado (Zimmerman). Aclaración: por alguna razón el BMJ no me permite entrar a su número de 22 Febrero de 2010; pueden acceder, indirectamente, vía el blog del propio Nassir Ghaemi. Sorry!

El intercambio entre Ghaemi y Zimmerman es interesante, las dos columnas son concisas y relativamente convincentes y es difícil tomar partido. La talla científica de ambos genera un grave problema de confianza y credibilidad para los psiquiatras clínicos que desconfían de manuales y escalas diagnósticas para establecer un diagnóstico diferencial.

Ghaemi reprocha a Zimmerman que la cuestión no es una de fiabilidad (reliability) si no de validez. Esta afirmación es fundamental y supongo que está en el centro de la mayoría de los debates acerca de la realidad de la enfermedad mental.

El debate entre Ghaemi y Zimmerman tiene ecos - obvios y admitidos por el propio Ghaemi - del que ha surgido con Allen Frances - el editor de DSM-IV-TR - tras la publicación del borrador del DSM5 (como está autorizado escribir ahora). Por cierto, el mejor resumen hasta el momento de la titánica lucha que mantiene(n) Allen (y Robert Spitzer) en contra de los editores del DSM5, la pueden encontrar aquí. La lectura de la narración provoca algo cercano a la fascinación...

Después de trabajar cinco años en Saskatchewan, Canadá, dónde parece que me voy de nuevo dentro de unos meses, quedé, como creo que he contado antes, con la impresión de que algunos de los psiquiatras formados bajo el manto del DSM-IV, diagnostic(aba)n el trastorno bipolar con demasiada alegría; era lo que algunos psiquiatras (casi todos formados en el Reino Unido) llamaban, despectivamente, Bipolares de la pradera. No deja de ser notable que estas pacientes sufrieran, en su mayoría, de trastorno límite de la personalidad. Curiosamente, Zimmerman vendría a decir algo similar en un artículo posterior al que provocó la ira de Ghaemi.

Nota: un inciso, Vaughan Bell - en Mind Hacks - sigue siendo "Outrageously funny..." ¿Pero es este tío de verdad? Me gustaría conocerlo ya que me parece brillante, simpático y accesible. El comentario final, en la era de la Neuroimagen por Resonancia Magnética y del debate acerca del uso vudú en Neuroimagen es de lo más acertado y gracioso.

NB: the image of professor Zimmerman is used under the fair use principle - there is no profit or mercenary benefit derived from its insertion in this blog.

La Ley de la Ciencia, la optogenética y el área 25.

Leía, y no sé gracias a que blog, que España vuelve a la Ciencia para encontrar un estímulo ante la recesión económica - esta noticia la recoge nada menos que la revista Science.

Hace alusión a la nueva ley que regulará la Investigación Científica y cuál ha sido el efecto sobre el colectivo de investigadores en España.

De acuerdo con la crónica, no parece que los investigadores españoles estén demasiado contentos con la propuesta de la ministra Garmendía: según el comentario de uno de los entrevistados, se sigue favoreciendo el tiempo trabajado sobre el talento - esta es otra manera de describir lo que decía Baroja: En España se recompensa la sumisión y no el trabajo bien hecho (he citado de memoria y no sé si Baroja exactamente dijo o escribió esto - he de añadir que he tratado de encontrar la cita en su autobiografía, Desde la última vuelta del camino, pero sin resultados satisfactorios).

(...)

Hace unos días acudí a la 2ª reunión conjunta de la Sociedad Española de Psiquiatría y la American Psychiatric Association organizada por el laboratorio escandinavo Lundbeck. Como pueden ver en el programa, Allan Schatzberg, Presidente de la APA, trató de mostrar las líneas maestras de la investigación en psiquiatría (más en concreto, de la depresión) para los próximos años. Además de los reiterados lugares comunes (Serotonina, Dopamina, Adrenalina, Glutamato, etc.), habló de la Optogenética.

A mi me sonó a ciencia ficción, pero al hacer una búsqueda perfunctoria del término en Google, hallé, entre otras joyas, este blog (Experientia Docet) y este post en particular, que es apoyado por una fotografía asombrosa que es útil para ilustrar qué es la 0ptogenética. Más recientemente, la revista JAMA ha publicado una columna acerca de la Optogenética, que se puede encontrar aquí (he adjuntado la página a aquellos que reciben el post por e mail) y, para no quedar a la zaga, Nature publica este otro artículo, también de Enero de este año, aquí (que también adjunto a quienes reciban el post por e mail).

En esencia, se trata de activar o inhibir una o un grupo de neuronas en particular, a las que se les ha introducido, vía un lentivirus, el aparato genético encargado de una proteína que se active mediante una longitud de onda específica, es decir, una opsina (en relación con este enlace, es de notar que los genes de las opsinas se descubrieron por primera vez en la hydra magnipapillata, una especie acuática, y que también es posible encontrarlos en determinadas algas).

La opsina, a su vez, está emparejada ("coupled") con una bomba de protones, o de iones cloro, o de iones sodio. La activación o la inhibición de la bomba de protones es la responsable de que la neurona se active o se inactive.

El grado de sofisticacion es extraordinario. Como menciona uno de los inventores (Deisseroth) en la columna de JAMA, hasta ahora, con el uso de electrodos convencionales, la activación era comparable a una orquesta sinfónica en la que todos los instrumentos estaban mezclados; si el director señalaba con la batuta un área particular de la orquesta, se oía una cacofonía de sonidos, puesto que todos los instrumentos de esa área tocaban al unísono. Sin embargo, al utilizar una fuente óptica que sólo estimula la neurona portadora del gen de la opsina, únicamente se activa o inhibe un instrumento concreto, siendo la especificidad y sofisticación de la acción extraordinarias.

Ahora, y en un salto de la investigación básica a la clínica, conecten y comparen la precisión de un haz de luz con una longitud de onda determinado con la de un electrodo que se introduce hasta el área 25 de Brodmann tal y como hizo Helen Mayberg en este "landmark paper" publicado en la revista Neuron en el 2005 y al que pueden acceder en su integridad. ¿Qué preferirían, el haz de luz o el electrodo tras cirugía estereotáxica?

Y, volviendo a la columna en Science y a la ministra Garmendía, ¿Se podría hacer este tipo de trabajo de investigación en España, a la luz de la nueva ley?

En la imagen, el área 25 de Korbinian Brodmann - quien liberó el copyright de la imagen y es, por tanto, de uso público.

From disease mongering to Big Pharma's suicide?

Esta mañana acudí a una de las Sesiones Clínicas de la Red de Salud Mental. La ponente, psicóloga clínica, joven, probablemente brillante, bien parecida, habló de los trastornos afectivos en la infancia.

Su abordaje fue ortodoxo: desde el psicoanálisis de la década de los cuarenta del siglo pasado, pasando por John Bowlby, hasta llegar al paradigma cognitivo, la psicopatología del desarrollo e, inevitablemente, el DSM-IV-R (aunque desde Febrero de este año, parece que es válido escribir dsm4).

Una de las ¿limitaciones? de su presentación fue la dificultad/incapacidad para discriminar entre una reacción adaptativa e inespecífica a reacciones adversas (la learned helplessness de Seligman) y la depresión como enfermedad sensu stricto (en el sentido que por ejemplo le da Gordon Parker en su clásico artículo del año 2000 en el American Journal of Psychiatry o en este artículo , más reciente, en Psychological Medicine de 2005 y de acceso libre ) .

Me pierden las digresiones, pero es inevitable traducir la conclusión del abstract del artículo de Parker: "Se argumenta que el concepto de depresión mayor ha llevado a una investigación y una práctica clínica estériles y que existe la necesidad de un cambio de paradigma en el modelado y clasificación de la depresión."

La reflexión que sigue es obvia: si la conceptualización de la depresión (o de las depresiones, para seguir a Parker, Shorter, Fink, Tyrer y tantos otros, que se oponen o disputan el sistema unitario de Akiskal, predominante desde la publicación de su artículo en Science del año 1973) es problemática, necesitándose un replanteamiento de los cuadros nosológicos ¿Como es posible una discusión válida acerca de la depresión en la infancia partiendo de reacciones adaptativas específicas y adquiridas en el curso de la evolución de la especie?

En otras palabras, es posible concebir que se haya expandido el ámbito de la Depresión Mayor (DSM dixit) de adultos a niños y con ello, se expande el mercado comercial de las grandes compañías farmacéuticas (¡Quién le iba a decir a la psicóloga ponente que su discurso era el discurso de Big Pharma!).

Una forma extrema de ése discurso queda cifrada en las noticias que llegan de Astra Zeneca, la compañía que inventó y manufactura la quetiapina. Hallé la noticia en elblog de la revista Nature: en suma, AZ va a echar a la calle a ¡500 científicos! porque de lo que se trata no es de hacer Investigación & Desarrollo, sino de generar beneficios para la compañía. Me pregunto si entonces el famoso mantra de la simbiosis entre Big Pharma y los psiquiatras podrá seguir usándose. Es interesante mencionar que en Wall Street, nada menos, se preguntan si con la destrucción de los programas de I&D no se estarán pegando un tiro a sí mismos.

Mientras tanto, las críticas y contracríticas al dsm5 continúan - ha sentado mal que la mayoría de ellas vengan de sectores no psiquiátricos ni científicos; la revista Psychiatric Times le dedica a este tema un artículo irónico que no es de lectura obligada y que sin duda se comentará en los blogs en inglés más importantes, además no está nada mal... con ataque a la palabrería/gilipolleces post-modernas (Postmodern bullshit que diría Ghaemi) incluida. Por cierto, Ghaemi acaba de publicar su libro The rise and fall of the biopsychosocial model, que acabé de leer hace unos días y que ha provocado un torrente de críticas - la mayoría injustas y poco informadas - por parte de los psiquiatras americanos, pueden leer acerca de ello aquí, siempre que se hagan usuarios de Medscape Blogs.

La imagen ha sido utilizada bajo el principio Fair Use - se retirará a petición.

Totally trashy stuff with an evolutionary end.

Algunos reconocerán el subtítulo del blog Nietos de Kraepelin: Psiquiatría clínica y cultura basura. Lo cierto es que en inglés suena mejor: Trash Culture. Esta denominación es en honor de dos residentes - en inglés, S.H.O. - con los que me formé en el Reino Unido. A ambos les gustaban las películas "gore", especialmente de zombis, y las novelas de Espada y Brujería, además de la Ciencia Ficción.

Desde entonces, sigo con más o menos asiduidad algún que otro fanzine sobre estos temas; con la Web2, sigo el blog Zonafandom que me pone al día, en español, de lo que se publica y de lo que se estrena por estos pagos. Sin embargo, escribo poco o nada de esto en el blog porque se supone que un señor respetable debe interesarse por otras cosas y no por Christian Bale en American Psycho o por lo deleznable y nauseabunda pero repugnantemente atractiva novela homónima escrita por Bret Easton Ellis. Por tanto, cuando encuentro un blog "serio" en el que se revelan gustos similares, como Neuroskeptic, pues ¡Bienvenido sea!.

Neuroskeptic menciona la película The Crazies, que es un remake de una película de los setenta dirigida por George Romero. Y ofrece la posibilidad de un escenario similar - es decir, la posibilidad de manipular el cerebro y de que nos volvamos agresivos/zombies... sin embargo, la escala en la que ello podría ocurrir equivale a n = 1; así hace mención a un artículo publicado en la revista Neurology en el año 2002 (para aquellos que reciban este post en forma de e mail, lo he incluido para su disfrute y lectura - para el blog N de K, pueden acceder a la referencia en PubMed aquí, cortesía de Neuroskeptic).

Y siguiendo la vena "trashy", gracias a otro blog que sigo (Deric Bownd's MindBlog) he llegado a esta parodia, en algunos sentidos durísima, de lo que en el post de Neuroskeptic se denominó "trastorno del espectro zombi" y que ya existe en psiquiatría clínica, me refiero a los "trastornos del espectro afectivo de tipo subclínicos": se trata de la noción de Depresión Asintomática (¡!), que tiene poco que ver con la depresión enmascarada.

Sin embargo, no deseo concluir sin mencionar uno de los artículos más interesantes que se han publicado recientemente acerca de la depresión con el título: El lado brillante de estar deprimido. La depresión como adaptación para analizar problemas complejos. Se trata de una perspectiva evolucionista muy original de la etiología de la misma - pueden descargar el artículo íntegramente y en PDF desde el post del blog. Se la debo al blog The Frontal Cortex, de Jonah Lehrer (que en la foto que ilustra su blog parece jovencísimo) que junto al inevitable Mind Hacks es de lo más interesante que se está publicando en estos momentos.

Nota: la imagen ha sido utilizado bajo el principio de FAIR USE descrito en la versión inglesa de la Wikipedia.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

¡El borrador del "dsm5" ya está aquí!

Leía el otro día, gracias al omnipresente y omnímodo Mind Hacks, en la revista The Economist, acerca de la inminente publicación del borrador del DSM-V (esto lo había escrito justo el día 10 de febrero - hoy es día 12 de Febrero; ya estamos en el futuro).

Como saben del post anterior, acabo de llegar de la reunión científica Avances en Psiquiatría, en la que el Presidente del Comité de Trastornos de la Personalidad para el DSM-V, Andrew Skodol, dio una conferencia acerca de las modificaciones, radicales, que se implementarán - se han implementado, de facto - en la sección de los trastornos de la personalidad.

La lectura de las mismas, en www.dsm5.org, ha sido toda una experiencia, acostumbrado como estaba a las categorías diagnósticas habituales. Lo siento por Kretschmer y su sensitive beziehungswhan que han desaparecido del panorama diagnóstico con el nuevo dsm (¡hasta han cambiado el uso del numeral romano! y en un ¿acto de humildad?, ahora lo escriben en minúscula).

Para una perspectiva de lo que se escribe sobre el dsm5 en la blogósfera, recomiendo el inmejorable Desde el Manicomio; y para una crítica durísima y clara del borrador, el artículo que acaba de publicar Allen Frances, el editor del DSM-IV, en Psychiatric Services. Me llamó la atención que lo primero que señaló fue la pobre redacción del texto; siendo americano encontró que una mala redacción, lleva a un mal trabajo de campo, por las posibles confusiones conceptuales que se podrían originar.

En la imagen: Ernst Kretschmer con cara de perplejidad al ver que el trastorno paranoide de la personalidad ha desaparecido...

Funes el memorioso en Nature y Bioethical Inquiry.

Tanto el imprescindible Mind Hacks como el sesudo The Frontal Cortex se hacen eco de la publicación, en uno de los últimos números de la revista Nature, de un artículo sobre la biblioteca de Borges a raíz de la revisión de uno de sus relatos, Funes el memorioso. Me temo que no he podido acceder al mismo, puesto que hay que pagar para leerlo; sin embargo, The Frontal Cortex ofrece un resumen útil del mismo.

La lectura de Mind Hacks y The Frontal Cortex, me trajo a la memoria otro artículo, que ya comenté en un post anterior, acerca de Funes, en el que se aborda, directamente, la cuestión de la complejidad del problema mente-cerebro, partiendo de Funes, y prescindiendo de él. La re-lectura del artículo es una de las cosas más agradables que he hecho este fin de semana, por lo que pueden leerlo aquí y además en PDF.

Si se toman la molestia de dedicarle unos segundos al post de Mind Hacks (en su sección Spike Activity) verán que menciona al blog de Danny Carlat. Como saben, le vengo siguiendo la pista desde hace tiempo, ya que es una especie de conciencia activa de los psiquiatras mercenarios - y no tan mercenarios - y sujetos a la paga de Big Pharma (aquí vendría bien entonar un "Mea culpa, mea maxima culpa..."); pues bien, en su blog, da acceso a un artículo en la revista Bioethical Inquiry, escrito por un psicólogo y un psiquiatra, con el título: De la Medicina Basada en Pruebas a la Medicina Basada en el Mercado: Las Pruebas desde los Documentos Internos de la Industría.

Supongo que esto es lo bueno de Internet, que se publican este tipo de cosas que dejan al defensor más "light" de Big Pharma y de la "Simbiosis" (como he oído decir a más de un Jefe de Servicio) entre Big Pharma y los psiquiatras, muy mal parado. El tópico acerca de la lectura obligatoria del artículo es aburrido, pero así como el artículo de Funes fue un re-encuentro agradable, el encuentro desagradable, brutal, del fin de semana fue la lectura del artículo anterior. Por ejemplo, ¿Sabían ustedes que en un estudio, oculto por el laboratorio Astra-Zeneca, en el que se comparaba el Seroquel® (tanto a dosis bajas como altas) con el Haloperidol, éste último resulto más eficaz en el control de los síntomas agudos de psicosis? Pues de cosas de este tipo se tratan en el artículo de Spielmans y Parry.

En fin, disfruten de lo que queda del fin de semana... Nos vemos en Avances en Psiquiatría (¿Entienden ahora lo de Mea culpa...?).