From disease mongering to Big Pharma's suicide?

Esta mañana acudí a una de las Sesiones Clínicas de la Red de Salud Mental. La ponente, psicóloga clínica, joven, probablemente brillante, bien parecida, habló de los trastornos afectivos en la infancia.

Su abordaje fue ortodoxo: desde el psicoanálisis de la década de los cuarenta del siglo pasado, pasando por John Bowlby, hasta llegar al paradigma cognitivo, la psicopatología del desarrollo e, inevitablemente, el DSM-IV-R (aunque desde Febrero de este año, parece que es válido escribir dsm4).

Una de las ¿limitaciones? de su presentación fue la dificultad/incapacidad para discriminar entre una reacción adaptativa e inespecífica a reacciones adversas (la learned helplessness de Seligman) y la depresión como enfermedad sensu stricto (en el sentido que por ejemplo le da Gordon Parker en su clásico artículo del año 2000 en el American Journal of Psychiatry o en este artículo , más reciente, en Psychological Medicine de 2005 y de acceso libre ) .

Me pierden las digresiones, pero es inevitable traducir la conclusión del abstract del artículo de Parker: "Se argumenta que el concepto de depresión mayor ha llevado a una investigación y una práctica clínica estériles y que existe la necesidad de un cambio de paradigma en el modelado y clasificación de la depresión."

La reflexión que sigue es obvia: si la conceptualización de la depresión (o de las depresiones, para seguir a Parker, Shorter, Fink, Tyrer y tantos otros, que se oponen o disputan el sistema unitario de Akiskal, predominante desde la publicación de su artículo en Science del año 1973) es problemática, necesitándose un replanteamiento de los cuadros nosológicos ¿Como es posible una discusión válida acerca de la depresión en la infancia partiendo de reacciones adaptativas específicas y adquiridas en el curso de la evolución de la especie?

En otras palabras, es posible concebir que se haya expandido el ámbito de la Depresión Mayor (DSM dixit) de adultos a niños y con ello, se expande el mercado comercial de las grandes compañías farmacéuticas (¡Quién le iba a decir a la psicóloga ponente que su discurso era el discurso de Big Pharma!).

Una forma extrema de ése discurso queda cifrada en las noticias que llegan de Astra Zeneca, la compañía que inventó y manufactura la quetiapina. Hallé la noticia en elblog de la revista Nature: en suma, AZ va a echar a la calle a ¡500 científicos! porque de lo que se trata no es de hacer Investigación & Desarrollo, sino de generar beneficios para la compañía. Me pregunto si entonces el famoso mantra de la simbiosis entre Big Pharma y los psiquiatras podrá seguir usándose. Es interesante mencionar que en Wall Street, nada menos, se preguntan si con la destrucción de los programas de I&D no se estarán pegando un tiro a sí mismos.

Mientras tanto, las críticas y contracríticas al dsm5 continúan - ha sentado mal que la mayoría de ellas vengan de sectores no psiquiátricos ni científicos; la revista Psychiatric Times le dedica a este tema un artículo irónico que no es de lectura obligada y que sin duda se comentará en los blogs en inglés más importantes, además no está nada mal... con ataque a la palabrería/gilipolleces post-modernas (Postmodern bullshit que diría Ghaemi) incluida. Por cierto, Ghaemi acaba de publicar su libro The rise and fall of the biopsychosocial model, que acabé de leer hace unos días y que ha provocado un torrente de críticas - la mayoría injustas y poco informadas - por parte de los psiquiatras americanos, pueden leer acerca de ello aquí, siempre que se hagan usuarios de Medscape Blogs.

La imagen ha sido utilizada bajo el principio Fair Use - se retirará a petición.

The biopsychosocial model is dead! Long live to... to what?

El encanto inmediato de lo Biopsicosocial (BPS).

Con alguna frecuencia los psiquiatras y los psicólogos en formación quieren saber si mi abordaje diagnóstico/terapéutico es psicodinámico/psicológico o (bio)médico (suele omitir lo de bio, pero ya se sabe); supongo que esta pregunta también la hacen a los otros psiquiatras adjuntos de la Rotación HUIGC/HUGCDN. Responder que uno es ecléctico equivale a rellenar un hueco con palabras vacías, como me decía el Dr. D. Juan Bosch cuando se iba uno por los cerros de Úbeda en las clases de propedéutica clínica durante la carrera.

Una de las maneras, políticamente correcta, de responder es decir que de lo que se trata es de trabajar en el marco de lo biopsicosocial a lo Engel (además, curiosamente Engel propuso este modelo en 1976 y en la Universidad de Saskatchewan, por lo que tiene un especial valor para mi al haber trabajado en esa provincia canadiense durante cinco años).

El modelo BPS, el psicoanálisis y el DSM.

Durante la génesis del DSM-III en los EE.UU. de América, a finales de la década de los 70 y principios de la década de los 80, tuvo lugar una Guerra de Culturas - una Kulturekampf en toda regla - entre varios (¿dos?) modos de entender la enfermedad mental.

De acuerdo con Allan Horwitz (una excelente reseña de su libro Creating Mental Ilnness es accesible aquí), una de las ideas fundamentales del psicoanálisis en EE.UU. era la de la falta de solución de continuidad entre lo "normal" y lo "patológico" - siendo así que todos podíamos ser enfermos mentales (de esto también habla Mitchell Wilson en un artículo que mencioné hace poco y Nathan Hale en su monumental The Rise and Crisis of Psychoanalysis in the United States). Lynn O'Connor - que escribió la reseña del libro de Horwitz - explica lo anterior así: "Horwitz observa que fueron los Freudianos, durante la era pre DSM-III, quienes primero patologizaron los problemas de la vida diaria, junto a los problemas de la personalidad y relacionales, en una clasificación continua y borrosa, basada en una etiología de mecanismos inconscientes subyacentes".

La expansión diagnóstica del DSM-III es en cierto modo hija del psicoanálisis "made in America" (vide infra). Samuel Guze, uno de los psiquiatras Neo-Kraepelinianos (en breve, NK), afirmó que si bien la inspiración para el DSM-III se halló - entre otros - en el artículo famoso de Archives of General Psychiatry, publicado en 1972, cuyo primer autor era Feighner (a la sazón, el equivalente a un R4), ellos sólo hablaban de 16 diagnósticos en firme (¡de los cuales uno era la homosexualidad! - ahora suena pintoresco) y les horrorizó la nosologomanía posterior del DSM-III.

Los psicoanalistas americanos claudicaron ante el DSM-III, pero no antes sin subirse al carro clasificatorio (e imperialista, en tanto que globalizador) a través de la perspectiva biopsicosocial - que les parecía respetable por varias razones: primero, porque Engel, además de ser Internista, se había formado como psicoanalista; segundo, porque en sentido estricto no se oponía al psicoanálisis en su perspectiva globalizadora y ecléctica. Y tercero, porque el abordaje biopsicosocial no procedía de los Neo-Kraepelinianos, sino que venía del terreno de la Medicina Interna - se trataba de un abordaje para que cambiara toda la Medicina: de un modelo biomédico reduccionista y deshumanizado (palabras clave que cifraban el problema de la Medicina de los EE.UU. en esos momentos) a un modelo supuestamente humanista. Esta última razón también les resultaba particularmente válida y aceptable a los NK.

El corolario de lo anterior es el siguiente: en contra de lo que se podría creer, el DSM-III, y por tanto sus secuelas posteriores (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), está más impregnado de psicoanálisis de lo que podría parecer, y además de modelo biopsicosocial, que era aceptable a unos y a otros. Es decir, que el encuentro en el modelo biopsicosocial fue lo aceptado - una especie de arreglo entre caballeros o un arreglo que resultó de innumerables negociaciones y que no disgustó demasiado a nadie.

Lo biopsicosocial era aceptable, no molestaba, sonaba bien, daba cabida a lo bio (satisfaciendo a la psicofarmacología que venía pegando duro desde mediados de la década de 1960 y décadas después a Big Pharma), a la corriente de psiquiatría social (viz el Maudsley Hospital, Aubrey Lewis y el gran movimiento de los psiquiatras sociales ingleses) y por último a los que quedaban del periodo anterior, los psico.

El modelo BPS está muerto, larga vida... ¿A qué?

Lo más interesante de todo, es que nadie sabe a ciencia cierta cuándo, cómo y porqué debe usarse cada parte de este modelo (lo bio, lo psico y lo social) a la hora de tener que enfrentarse con un paciente con esquizofrenia, por poner un ejemplo.

Da la impresión - y es lo que de hecho pasa - que los "bio", siguen haciendo de las suyas: psicofármacos a mansalva; los "sociales", lo abordan a su manera, con elaborados modelos rehabilitativos y excesos psicoeducativos, cuando no experimentan accesos antipsiquiátricos y se dedican a echar a todo el mundo a la calle; y los "psicos", pues siguen con la parafernalia psicodinámica habitual (y en España, con una perspectiva lacaniana singular que nadie logra entender ni encontrar útil), o tratando de curar a todo el mundo con una misma psicoterapia (para una crítica meta-analítica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la esquizofrenia, lean el artículo de McKenna en un Psychological Medicine reciente), cuando no les da el arrebato postmoderno y piensan, con Cole Porter, que "anything goes" (en versión de Frank Sinatra).

Rupturas y desgarros.

La tensión anterior queda reflejada en la preocupación por el estado de la psiquiatría qua ciencia o qua disciplina científica en editoriales como las francamente biomédicas: El modelo médico está muerto, larga vida al modelo médico, o Wake up call for British Psychiatrist ; o en editoriales/comentarios con nula relación con el modelo biomédico, acaso antagónicas y según Holloway en la vena más anti-psiquiátrica, tal como la de Bracken y Thomas en el último Psychiatric Bulletin: Más allá de la consulta. El reto de trabajar con usuarios/supervivientes y grupos de cuidadores.

La propuesta de Bracken y Thomas es especialmente notable porque procede del grupo de Psiquiatría Crítica inglés que propone que la psiquiatría "habitual" no es más que otra narrativa y no menos válida que la experiencia de los grupos de usuarios que oyen voces.

Pero, hay otras alternativas, como la de Nassir Ghaemi en el número de Julio del British Journal of Psychiatry (que inspira este post) en la que - sui generis - propone una vuelta a Sir William Osler y su Equanimitas - la virtud esencial del buen médico - fundiéndolos con Karl Jaspers y su Allgemeine Psychopathologie (para una reseña idiosincrática de esta obra maestra, leer la de Alistair Munro aquí).

En esencia, lo que Ghaemi propone es que no olvidemos de dónde venimos y lo que somos. La riqueza de la historia y de las fuentes de la medicina - y de la psiquiatría, en tanto que rama de la medicina - es suficiente para que no perdamos el norte de la realidad y seamos capaces de alcanzar esa ecuanimidad Osleriana y necesaria en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y de los enfermos que la padecen.

Lo anterior estaría muy bien, sino hubiera leído un artículo en JAMA con el título Hacia una medicina restaurativa - La ciencia de los cuidados. Se trata de un artículo comentario de otro artículo histórico, el de un tal Francis Peabody escrito en 1927 en el que se queja de la necesidad de cambiar el modelo médico. Peabody hallaba su inspiración en Osler. Lo más sorprendente de todo, es que Engel también se inspiró en Peabody para elaborar su modelo BPS. De acuerdo con el autor responsable del comentario acerca del artículo de Peabody, J. C, Harris, tanto Peabody como Engel propugnaban una medicina centrada en el paciente como elemento crucial en una atención de calidad. Obviamente, Ghaemi desconocía esta conexión entre Engel y Osler, vía Peabody; supongo que de conocerla hubiera moderado o retocado su crítica al modelo PBS.

Reflexión final.

Sea cual fuere el modelo en el que se práctica la psiquiatría, la cuestión está en qué es lo esencial de la misma - ¿Es parte de la Medicina o algo más? Así, es inconcebible que podamos salirnos del entorno médico puesto que entonces carecería de significado - no se tratarían las enfermedades mentales y, como tal, la especialidad cesaría de existir. Cabría pensar en un futuro apocalíptico en el que la Psiquiatría queda asimilada por la Neurología y los psiquiatras cesan de existir. Todo lo demas, es decir, lo que no es enfermedad mental, sería, parafraseando a Verlaine, literatura (Y no Medicina, lo que no desagradaría a algunos).

NB: en la imagen, Sir William Osler.

Empathy and the trouble with NHS Psychiatry in England.

La revista The Lancet permite, durante un tiempo determinado, el acceso a su colección de artículos de psiquiatría. Es posible acceder a esta oferta haciendo clic aquí . Como recordarán, este año se han publicado artículos tan interesantes como el meta-análisis de los antidepresivos  o el "Griesingeriano1 /Neumanniano" artículo  de Owen y Craddock, a raíz del estudio escandinavo en la misma revista, acerca de la einheitpsychosen  (de paso y puesto que no me lo permite la nota a pie de página, pueden leer un reseña crítica del libro de Berrios y Porter, firmada por Mark Mikale, aquí ). 

Se acaba de publicar otro artículo (en la sección Perspectives) con el título The art of medicine: the dangerous practice of empathy (de paso, procuraré traducir los títulos porque recuerdo que a mi me molestaba mucho leer los textos de Pedro Laín Entralgo en los que no traducía del alemán ni del griego clásico, puesto que él asumía que cualquier médico educado de su época, tendría que saber alemán y griego clásico. Por tanto, el artículo de The Lancet en español se titula: El arte de la medicina. La peligrosa práctica de la empatía). 

La crítica que efectúa la autora está asociada a la corriente que exige una cultura humanista en la formación del médico. La ecuación, según Jane Macnaughton, es la siguiente: las Humanidades  en medicina son necesarias "para estimular exploraciones imaginativas de la vida y las experiencias de los pacientes a través de la literatura y otras formas de arte. La idea subyacente es que la exposición [a las Humanidades]generará empatía como atributo necesario en la práctica médica" (he citado textualmente)- es decir, un poco lo que decía Sydenham cuando le preguntaban los estudiantes de medicina que qué libros habían de leer y él contestaba "Lean El Quijote". En esencia, Macnaughton viene a decir que el énfasis en enseñar empatía es al fin y a la postre inútil, hipócrital e insultante para el paciente; es más, disputa la posibilidad (por lo demás muy americana²) de medir la noción de empatía, para así enseñarla.

Concluye que se ha confundido una cosa, la empatía, con otra, la simpatía. Que en la relación médico paciente puede haber simpatía pero que no puede haber empatía porque es necesario mantener objetividad. 

Supongo que es posible concluir de la reflexión anterior que hay que ser realista (à la Bunge ) y que la simpatía y la empatía tienen poco que ver con enseñar Humanidades en las facultades de medicina. 

Y entonces ¿Qué le enseñamos a los residentes - psiquiatras en formación - y a los estudiantes de medicina? 

En otro artículo publicado en el Psychiatric Bulletin de este mes, citan a Anthony Clare (al que mencioné en un post  anterior) que a su vez cita a Karl Jaspers; éste pensaba que el psiquiatra ideal "es uno que combina las aptitudes científicas del escéptico con una personalidad poderosa e impresionante y con una profunda fe existencial. Es alguien con una sólida cimiento en medicina , las ciencias biológicas y de la conducta y es capaz de afrontar el aislamiento intelectual implícito en tal eclecticismo clínico". 

Este artículo es muy interesante porque está sintonizado con un movimiento emergente en la psiquiatría que se distancia de los peores excesos de la Medicina Basada en Pruebas, de la corriente biologicista más radical y del relativismo constructivista toca-pelotas. El toque de atención lo dio precisamente otro artículo aparecido en el British Journal of Psychitry:Wake up call for British Psychiatry . 

Desde que me formé en el Reino Unido, siempre me llamó la atención la claridad de ideas de sus profesionales - además, la profesión estaba unida en el entorno polifacético y multi-ideológico del Royal College of Psychiatrists (desde el regicidio de Oliverio Cromwell , siempre que se encuentran a un revolucionario, le dan un puesto de responsabilidad y lo asimilan al establshment ). Parecería que podrían estar perdiendo el Norte y algo de eso se insinúa en ambos artículos. Es posible preguntarse entonces lo siguiente: ¿si esto es así en un lugar en el que la organización de la profesión ha sido superior a la de la psiquiatría en España, qué nos dejan a nosotros?

Have a nice weekend!

(En la imagen: Karl Jaspers - 1883 - 1969)

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1. Berrios, sin embargo, dice que Griesinger abandonó la teoría de la psicosis unitaria, que había defendido originalmente (Berrios, G.en A History of Clinical Psychiatry. The Athlone Press, 1995).
2. Paul Roazen, creo, cuenta una anécdota de uno de los paciente de Freud que era americano. Freud le decía: "Ustedes los americanos son así: El chocolate es bueno, el ajo también. ¡Y van y mezclan las dos cosas!" Algo de esto es lo que quiere decir Macnaughton.