¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.

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Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

From disease mongering to Big Pharma's suicide?

Esta mañana acudí a una de las Sesiones Clínicas de la Red de Salud Mental. La ponente, psicóloga clínica, joven, probablemente brillante, bien parecida, habló de los trastornos afectivos en la infancia.

Su abordaje fue ortodoxo: desde el psicoanálisis de la década de los cuarenta del siglo pasado, pasando por John Bowlby, hasta llegar al paradigma cognitivo, la psicopatología del desarrollo e, inevitablemente, el DSM-IV-R (aunque desde Febrero de este año, parece que es válido escribir dsm4).

Una de las ¿limitaciones? de su presentación fue la dificultad/incapacidad para discriminar entre una reacción adaptativa e inespecífica a reacciones adversas (la learned helplessness de Seligman) y la depresión como enfermedad sensu stricto (en el sentido que por ejemplo le da Gordon Parker en su clásico artículo del año 2000 en el American Journal of Psychiatry o en este artículo , más reciente, en Psychological Medicine de 2005 y de acceso libre ) .

Me pierden las digresiones, pero es inevitable traducir la conclusión del abstract del artículo de Parker: "Se argumenta que el concepto de depresión mayor ha llevado a una investigación y una práctica clínica estériles y que existe la necesidad de un cambio de paradigma en el modelado y clasificación de la depresión."

La reflexión que sigue es obvia: si la conceptualización de la depresión (o de las depresiones, para seguir a Parker, Shorter, Fink, Tyrer y tantos otros, que se oponen o disputan el sistema unitario de Akiskal, predominante desde la publicación de su artículo en Science del año 1973) es problemática, necesitándose un replanteamiento de los cuadros nosológicos ¿Como es posible una discusión válida acerca de la depresión en la infancia partiendo de reacciones adaptativas específicas y adquiridas en el curso de la evolución de la especie?

En otras palabras, es posible concebir que se haya expandido el ámbito de la Depresión Mayor (DSM dixit) de adultos a niños y con ello, se expande el mercado comercial de las grandes compañías farmacéuticas (¡Quién le iba a decir a la psicóloga ponente que su discurso era el discurso de Big Pharma!).

Una forma extrema de ése discurso queda cifrada en las noticias que llegan de Astra Zeneca, la compañía que inventó y manufactura la quetiapina. Hallé la noticia en elblog de la revista Nature: en suma, AZ va a echar a la calle a ¡500 científicos! porque de lo que se trata no es de hacer Investigación & Desarrollo, sino de generar beneficios para la compañía. Me pregunto si entonces el famoso mantra de la simbiosis entre Big Pharma y los psiquiatras podrá seguir usándose. Es interesante mencionar que en Wall Street, nada menos, se preguntan si con la destrucción de los programas de I&D no se estarán pegando un tiro a sí mismos.

Mientras tanto, las críticas y contracríticas al dsm5 continúan - ha sentado mal que la mayoría de ellas vengan de sectores no psiquiátricos ni científicos; la revista Psychiatric Times le dedica a este tema un artículo irónico que no es de lectura obligada y que sin duda se comentará en los blogs en inglés más importantes, además no está nada mal... con ataque a la palabrería/gilipolleces post-modernas (Postmodern bullshit que diría Ghaemi) incluida. Por cierto, Ghaemi acaba de publicar su libro The rise and fall of the biopsychosocial model, que acabé de leer hace unos días y que ha provocado un torrente de críticas - la mayoría injustas y poco informadas - por parte de los psiquiatras americanos, pueden leer acerca de ello aquí, siempre que se hagan usuarios de Medscape Blogs.

La imagen ha sido utilizada bajo el principio Fair Use - se retirará a petición.

¿Es necesario un replanteamiento empírico de la noción de "Depresión"?

En un número reciente del Journal of Affective Disorders (February 2009) se ha publicado un meta-análisis (del que se hace eco nada menos que la revista Time, 6 Mayo 2009 ) en el que se establece que el efecto placebo es responsable del 68% del efecto de los antidepresivos (¡!). 

Pero, lo más interesante del artículo no es este hallazgo, sino otro en el que se establece que a medida que pasan las décadas, el efecto placebo aumenta, en estudios aleatorizados que usan muestras similares de pacientes - como se puede ver en este gráfico del artículo.

¿Cómo es esto posible? La respuesta de los autores (via el blog Neuroskeptic ) es que algo está mal, puesto que lo único que se ha hecho es administrar píldoras placebo (píldoras de azúcar) a poblaciones de pacientes con la supuesta misma enfermedad. La explicación más probable es que estos grupos de pacientes no estuvieran sufriendo la misma enfermedad/trastorno. 

Se sugiere así, que la noción DSM-IV-TR de depresión mayor es problemática. Lo que vendría a coincidir con lo expuesto por Kendell y Jablensky en un artículo clásico en el que básicamente dicen que el concepto de depresión mayor es demasiado heterogéneo para ser útil. Y, por si esto fuera, poco, Zimmermann, en un conocido artículo , ya había propuesto algo similar al comparar a los pacientes depresivos seleccionados para los estudios de fármacos, con los pacientes depresivos "reales".

Todo lo anterior nos debería hacer pensar acerca de qué es lo que tratamos con antidepresivos cuando nos llega un paciente a la consulta y de la posible necesidad de restringir el uso de estos fármacos y explorar otras alternativas terapéuticas. 

Silva de varia lección, que decía Quevedo: From depression to manga.

Para empezar, el suicidio de Nicholas Hughes, el hijo de Sylvia Plath y Ted Hughes, me llevó a que tratara de investigar un poco más en la vida de la poeta y así me encontré con este artículo en el Journal of the Royal Society of Medicine . De acuerdo con su autor, el análisis de la documentación acerca del suicidio de S. Plath es interesante porque refleja las distintas concepciones taxonómicas acerca de la depresión a lo largo de las tres o cuatro últimas décadas del siglo XX. Lo anterior está obviamente relacionado con el artículo de Gordon Parker que mencioné en una reciente entrada anterior al blog. Por otra parte, concluye que S. Plath sufría de una enfermedad depresiva sobre una personalidad Borderline (mucho verstehen y poco erklären o, dicho de otra manera, ¿Y qué? ¿Cómo explica esto su acto?).

Y ya que estamos con Parker, me gustaría mencionar un artículo en el J of Affective Disorders con el título Identifying "paradigm failures" contributing to treatment-resistant depression . Como de costumbre se trata de un artículo mixto: conceptual y empírico. El interés del artículo, como el de su otro artículo en Chronic Illness , es que dinamita el modelo unitario de depresión - el vigente en la actualidad, desde la atalaya privilegiada de los resultados empíricos - en otras palabras, no le echa la culpa de no mejorar al paciente, si no al sistema de clasificación abominable ("DSM has taken us to the dark ages", Parker, 2005). Y desde la perspectiva No Unitaria explica el porqué de los pésimos resultados en el tratamiento de la Depresión Mayor a la Akiskal (sin embargo, las aportaciones de éste último, también tienen su interés, como este elaborado artículo).

Y no puedo acabar sin una nota light. Conocí el cómic Manga gracias a Akira allá por 1989/1990. Ya son "respetables" puesto que en el último número de la revista The Lancet , se publica una reseña sobre uno de los más clásicos.

Buen fin de semana.

NB: En la imagen Black Jack de Osamu Tezuka que era, de paso, médico y que inventó la estética de los "ojos grandes".

A clinical presentation at the Hospital Dr Negrín: From Akiskal to Parker.

La presentación de un caso clínico y la revisión bibliográfica de Luzma(MIR psiquiatría), en la sesión clínica de hoy en el Hospital Dr. Negrín, merece un Sobresaliente.

Se me ocurrieron varias preguntas que no hice. Una de ellas es la siguiente: "Da la impresión de que la clasificación de los trastornos afectivos está finalizada y es completa, ¿Sabrías de otras perspectivas que no sean necesariamente la de la concepción dimensional de Akiskal et al.?"

Una de las respuestas, con preámbulo histórico incluido, podría ser la siguiente:

En 1973, cuando sólo tenía 26 años, Akiskal se atrevió, según cuenta en una reciente entrevista , a redactar un artículo acerca de la depresión que envió, para su posible publicación, a la revista Science. El artículo lleva el título Depressive Disorder: Toward a Unified Hypothesis (en teoría, este link permitiría la lectura del artículo completo en PDF), se ha convertido en un clásico de la psiquiatría de finales del siglo XX y principios del XXI. Su importancia la da el hecho de que ha regido, literalmente, el paradigma dominante sobre los trastornos afectivos desde entonces. La clave de ello estriba en una de las gráficas del artículo en el que se unifican todas las vías que llevan al trastorno afectivo en una única vía. Esta es la concepción unitaria de la depresión que más tarde se incorpora en el DSM-III y eventualmente en el DSM-IV. Esta concepción de la depresión/trastornos afectivos ha adquirido el estatus de realidad única, cuando es un constructo más, útil y con poder heurístico.

Uno de los autores que en los últimos años ha tratado de limitar el impacto de la aportación de Akiskal y sus epígonos, es Gordon Parker en Australia. El comentario en la Wikipedia acerca de este psiquiatra es curioso, porque precisamente trata de esto: su oposición al modelo unitario (dimensional) de depresión que parece ser el vigente. En la wikipedia pone: "Parker is a leading critic of the current unitary classification of major depressive disorder in the current DSM IV-TR paradigm, and has proposed the revival of the old diagnosis of melancholia".

Las implicaciones del Modelo Unitario (en breve, M.U.), como ya habrán imaginado, son extensas: un modelo dimensional dificulta, de manera inherente, ubicar la situación de un punto de corte. En otras palabras, volveriamos y volvemos a uno de los problemas clásicos y más graves de la psiquiatría: ¿Qué constituye un caso? Así, Gordon Parker llega a decir en el BMJ que la depresión está sobrediagnosticada en el contexto del M.U.

El artículo de Parker en el que abiertamente se opone al Modelo Unitario, lleva el título de Classifying Depression: should paradigm lost be regained? Independientemente de las implicaciones Miltonianas del título, el artículo es de tal interés que les rogaría detuvieran su atención sobre la figura 3 en la que se ilustra el modelo alternativo de Parker.

En fin, pensar que la perspectiva actual - la de Akiskal - está completa, podría ser un error grave. Les he adjuntado la de Parker, porque es atractiva y con una base empírica tan sólida como la otra.

NB: en la imagen, Gordon Parker.