¡Esta entrada está escrita sin ayuda de Google/PubMed y de memoria (Dedicada a Juan R Verona)

Sería interesante saber si los autores de blogs que proceden de un medio académico o médico-científico tienen la tendencia de especificar, de costumbre y a veces en exceso, la fuente bibliográfica o mediática o de la web, de dónde proceden algunas (o la mayoría) de las afirmaciones que se hacen. De hecho, algunos blogueros se agrupan bajo alguna que otra especificación para así justificar que lo escrito es riguroso (en ocasiones, pocas por cierto, he utilizado el etiquetado apropiado para designar un comentario sobre un artículo como riguroso o científico).

Después de algunos meses escribiendo entradas en esta bitácora, es posible darse cuenta de que el rigor puede llegar a paralizar la escritura de las mismas; comenzaron siendo un divertimento, para convertirse en algo necesariamente oneroso. Recuerdo una revista editada por un grupo de psiquiatras/psicoanalistas españoles con inclinaciones Lacanianas, a finales de la pasada década (la de los noventa). Si la memoria no me engaña ninguno de los artículos se acompañaba de bibliografía y si lo hacía, ésta era escasísima. Hacía pocos años que yo había llegado de Inglaterra y por lo tanto esta ausencia de referencias bibliográficas me llamó la atención.
Por una parte, desearía que me ocurriera lo de los lacanianos (pueden encontrar una reflexión que algunos compartimos - ¿todos, sotto voce? - aquí; se trata de un blog que descubrí recientemente y al que llegué gracias a otro de un (post)psiquiatra que además se formó en Las Palmas, en dónde he trabajado varias veces; se trata de un blog tan valioso como el anterior): me dedicaría a escribir, así sin más; no sería necesario apenarme o angustiarme por no poder encontrar una referencia bibliográfica en particular o por tener que exigirme el leer, a capite ad calcem, el artículo (los artículos) al (los) que hago referencia.

Pero por otra, recuerdo algo que leí hace algún tiempo en el excelente blog Mind Hacks acerca de porqué era maś fácil optar por un abordaje psicoanalítico, en un medio sin grandes recursos, que por tratar de hacer una psiquiatría/psicología clínica de rigor científico (pueden leer la entrada aquí - hay algo de lo de la medicina basada en la evidencia, que a veces, tal y como descubrí en uno de los blogs anteriores - vide supra -, es psiquiatría basada en la invidencia).

NB: en la imagen procedente de Wikipedia un cuadro de Tululo III en el que se refleja, a lo Raymond Tallis, la cadena de significantes; en otras palabras, la danza de los mismos, o el Lacan-can.

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Y traigo lo anterior a colación porque escuché hace unos días en la revista Psychiatric Times un podcast sobre un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry en el que se efectuó un metaanálisis del uso de antidepresivos en pacientes con trastorno bipolar durante un episodio depresivo. El resultado, de acuerdo con el psiquiatra que comentaba el artículo, era que los antidepresivos no eran superiores al placebo (lo que me trajo a la memoria el famoso estudio de Kirsch y colaboradores), pero al menos no provocaban viraje hacia un episodio maníaco.

El metaanálisis recogía los estudios efectuados sólo con ISRS, que yo sepa. Se me vinieron entonces a la memoria dos artículos publicados a finales de la década de los 80 y principios de los 90, por autores Daneses (¿Per Cragh Sorensen?), que parece que se han perdido en el olvido. En esencia, comparaban la Paroxetina (¿o el Citalopram?) con la clomipramina - además, la comparación se hacía en pacientes ingresados, no en pacientes seleccionados en consultas ambulatorias o a través de un proceso de selección en la prensa local (por ejemplo). El resultado era desalentador para los ISRS: la clomipramina era superior al placebo y a los ISRS; en otras palabras, en pacientes con depresión (¿severa?) e ingresados, los ISRS no eran eficaces.

De alguna manera, esto lo confirmó, indirectamente, Mark Zimmerman - otro de los psiquiatras anglo-americanos que suelo citar por sus contribuciones sui generis - en otro estudio que publicó hace unos años en el American Journal of Psychiatry. Como recordarán, Zimmerman concluía, empíricamente (siempre empíricamente - con ese reduccionismo y positivismo denostado por aquellos que se oponen a la medicina basada en la invidencia - NB: para una reflexión diferente del reduccionismo como estrategia de investigación, acudan a la introducción de este artículo diferente sobre la psicología evolucionista y el arte), que la población de pacientes "Reales" tenía poco que ver con la población de los pacientes incluidos en los estudios doble ciego, aleatorizados, etc. Es decir, no presentaban la severidad sintomática de los pacientes deprimidos que se pueden encontrar ingresados en una sala de psiquiatría.

Pero el hallazgo de Zimmerman acaba de ser aniquilado (famous last words!) por otro artículo - hot off the press - también en el Journal of Clinical Psychiatry, cuyos autores son alemanes, en el que se establece que los pacientes de los ensayos aleatorizados sí que son como los pacientes que se ven a diario en las consultas ambulatorias. Una lectura más sutil arroja una conclusión diferente: unos y otros no son desiguales, porque ninguno de ellos son comparables a la población de pacientes ingresados con depresión severa/grave (¿melancólica a lo Gordon Parker?).

Parafrasenado a un residente de psiquiatría muy despierto con el que trabajé muy a gusto (quien a su vez parafraseaba a otro psiquiatra venido de Cuba): "[nuestra profesión] No es fácil..."

That's all folks!

Gahemi versus Zimmerman (y ahora en el BMJ)

En lugar de estar escribiendo una nueva entrada en el blog, que tengo abandonado según los cánones blogueros, debería estar leyendo acerca de la expansión del diagnóstico de Trastorno Bipolar en niños para un artículo (conceptual, ya que de empírico, poco, por ahora, y más si eres español) que he de escribir con uno de los brillantes MIR de psiquiatría; sin embargo, no pude evitar encontrar este debate en el BMJ, que se me pasó en su día, acerca de los excesos diagnósticos en cuanto al T.B. con la contribución - favorable - de N. S. Ghaemi y el rechazo, como era de suponer, de Zimmerman; en resumen: El T.B. se diagnostica demasiado poco (Ghaemi) versus el T.B. se diagnostica demasiado (Zimmerman). Aclaración: por alguna razón el BMJ no me permite entrar a su número de 22 Febrero de 2010; pueden acceder, indirectamente, vía el blog del propio Nassir Ghaemi. Sorry!

El intercambio entre Ghaemi y Zimmerman es interesante, las dos columnas son concisas y relativamente convincentes y es difícil tomar partido. La talla científica de ambos genera un grave problema de confianza y credibilidad para los psiquiatras clínicos que desconfían de manuales y escalas diagnósticas para establecer un diagnóstico diferencial.

Ghaemi reprocha a Zimmerman que la cuestión no es una de fiabilidad (reliability) si no de validez. Esta afirmación es fundamental y supongo que está en el centro de la mayoría de los debates acerca de la realidad de la enfermedad mental.

El debate entre Ghaemi y Zimmerman tiene ecos - obvios y admitidos por el propio Ghaemi - del que ha surgido con Allen Frances - el editor de DSM-IV-TR - tras la publicación del borrador del DSM5 (como está autorizado escribir ahora). Por cierto, el mejor resumen hasta el momento de la titánica lucha que mantiene(n) Allen (y Robert Spitzer) en contra de los editores del DSM5, la pueden encontrar aquí. La lectura de la narración provoca algo cercano a la fascinación...

Después de trabajar cinco años en Saskatchewan, Canadá, dónde parece que me voy de nuevo dentro de unos meses, quedé, como creo que he contado antes, con la impresión de que algunos de los psiquiatras formados bajo el manto del DSM-IV, diagnostic(aba)n el trastorno bipolar con demasiada alegría; era lo que algunos psiquiatras (casi todos formados en el Reino Unido) llamaban, despectivamente, Bipolares de la pradera. No deja de ser notable que estas pacientes sufrieran, en su mayoría, de trastorno límite de la personalidad. Curiosamente, Zimmerman vendría a decir algo similar en un artículo posterior al que provocó la ira de Ghaemi.

Nota: un inciso, Vaughan Bell - en Mind Hacks - sigue siendo "Outrageously funny..." ¿Pero es este tío de verdad? Me gustaría conocerlo ya que me parece brillante, simpático y accesible. El comentario final, en la era de la Neuroimagen por Resonancia Magnética y del debate acerca del uso vudú en Neuroimagen es de lo más acertado y gracioso.

NB: the image of professor Zimmerman is used under the fair use principle - there is no profit or mercenary benefit derived from its insertion in this blog.

[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

Funes el memorioso en Nature y Bioethical Inquiry.

Tanto el imprescindible Mind Hacks como el sesudo The Frontal Cortex se hacen eco de la publicación, en uno de los últimos números de la revista Nature, de un artículo sobre la biblioteca de Borges a raíz de la revisión de uno de sus relatos, Funes el memorioso. Me temo que no he podido acceder al mismo, puesto que hay que pagar para leerlo; sin embargo, The Frontal Cortex ofrece un resumen útil del mismo.

La lectura de Mind Hacks y The Frontal Cortex, me trajo a la memoria otro artículo, que ya comenté en un post anterior, acerca de Funes, en el que se aborda, directamente, la cuestión de la complejidad del problema mente-cerebro, partiendo de Funes, y prescindiendo de él. La re-lectura del artículo es una de las cosas más agradables que he hecho este fin de semana, por lo que pueden leerlo aquí y además en PDF.

Si se toman la molestia de dedicarle unos segundos al post de Mind Hacks (en su sección Spike Activity) verán que menciona al blog de Danny Carlat. Como saben, le vengo siguiendo la pista desde hace tiempo, ya que es una especie de conciencia activa de los psiquiatras mercenarios - y no tan mercenarios - y sujetos a la paga de Big Pharma (aquí vendría bien entonar un "Mea culpa, mea maxima culpa..."); pues bien, en su blog, da acceso a un artículo en la revista Bioethical Inquiry, escrito por un psicólogo y un psiquiatra, con el título: De la Medicina Basada en Pruebas a la Medicina Basada en el Mercado: Las Pruebas desde los Documentos Internos de la Industría.

Supongo que esto es lo bueno de Internet, que se publican este tipo de cosas que dejan al defensor más "light" de Big Pharma y de la "Simbiosis" (como he oído decir a más de un Jefe de Servicio) entre Big Pharma y los psiquiatras, muy mal parado. El tópico acerca de la lectura obligatoria del artículo es aburrido, pero así como el artículo de Funes fue un re-encuentro agradable, el encuentro desagradable, brutal, del fin de semana fue la lectura del artículo anterior. Por ejemplo, ¿Sabían ustedes que en un estudio, oculto por el laboratorio Astra-Zeneca, en el que se comparaba el Seroquel® (tanto a dosis bajas como altas) con el Haloperidol, éste último resulto más eficaz en el control de los síntomas agudos de psicosis? Pues de cosas de este tipo se tratan en el artículo de Spielmans y Parry.

En fin, disfruten de lo que queda del fin de semana... Nos vemos en Avances en Psiquiatría (¿Entienden ahora lo de Mea culpa...?).

Freud, el Libro Rojo y el artículo de Louie y Wilson.

Freud es uno de los personajes históricos que no logro quitar de la mente (¿de qué parte?) para bien o para mal. Algunos conocerán el libro de Webster, del que hay traducción al español, y el artículo, mortífero, de Raymond Tallis en The Lancet (Burying Freud).

Sepultando a Freud (Versión definitiva - 12 Oct 07)


Louis Breger, uno de los varios biógrafos de Freud, acaba de publicar un libro acerca de Freud con el sugestivo título de A dream of undying fame: how Freud betrayed his mentor and invented psychoanalysis. En estos tiempos de "mindless psychiatry", en la afortunada frase de Leon Eisenberg (Brit J Psychiatry 1986, 148, 497-508), un recordatorio acerca del astuto vienés no viene mal - y más todavía cuando se acaba de publicar el Libro Rojo de su rival antisemita y suizo.

El locus classicus freudiano, Die Traumdeutung, en español, La interpretación de los sueños, me trae a la memoria un artículo en la revista Neuron. Dos investigadores, Kenway Louie y Matthew Wilson trataban de estudiar si la actividad eléctrica en el hipocampo de las ratas cambiaba de acuerdo con los cambios en el laberinto utilizado. En efecto, con cada laberinto nuevo, cambiaba la actividad eléctrica en el hipocampo. Pero, lo sorprendente fue el hallazgo de cambios idénticos en la actividad eléctrica que se registraban durante los periodos de sueño REM, mientras las ratas permanecían inactivas. En un sentido, se procesa la información aprendida durante el día durante los periodos de ensoñación, de una manera sui generis, con elaboraciones y sustituciones insólitas. No sé si ello ha sido establecido en los humanos, pero el artículo per se llamó mi atención - durante un tiempo he procurado interferir con mis sueños, de la manera descrita en fascinante libro de Jeff Warren, The Head Trip. (NB: debo al blog The Frontal Cortex el haberme enterado del estudio de Louie y Wilson).

Aunque contemporáneo de Alzheimer, no parece que Freud haya conocido al bueno de Alois. El Portal Salud Mental acaba de publicar una interesantísima noticia acerca del uso - o mejor aún, la ausencia de... - de medidas de contención mecánica en pacientes con Alzheimer. A muchos psiquiatras españoles les asombrará saber que se puede hacer psiquiatría y psicogeriatría sin usar medidas de contención mecánica...

El síndrome de Kraepelin-fraud (Healy dixit) y otras cosas.

No recuerdo exactamente quién dirigió mi atención hacia el blog del neurólogo Arturo Goicoechea (creo que fue Gustavo Pérez Domínguez del siempre interesante blog Psicoseando). El último post de Goicoechea dedicado al "Paciente sin enfermedad" (síntomas médicos sin explicación) me recordó a Ian Hacking al que hace poco le dieron el premio Holberg.

Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).

Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).

El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.

¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.

Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.

Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.

Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).

¿Qué estado mental tendría en el Corredor de la Muerte?

El Miércoles participo en una presentación conjunta con tres Residentes - se trata del resumen de Controversias en Psiquiatría. Uno de ellos, Adrián, ha sido el encargado de darles un toque final para que así tengan un aspecto homogéneo. Debería de estar acabando mis presentaciónes pero no he podido evitar la lectura del Blog de Vaughan Bell Mind Hacks (The mind of the condemned ) y de su último post. No puedo adjuntar los dos artículos en PDF que menciona y que son tenebrosamente interesantes por cuestiones de copyright, pero son accesibles en el post mencionado (el mas reciente no, pero lo he conseguido y lo pongo a disposición personal de los lectores del blog).

Una curiosidad, en 1962, cuando se escribió el artículo del American Journal of Psychiatry, el paradigma que predominaba en los EE.UU. de América era el psicodinámico - de todas maneras el artículo es algo naïf en el sentido de ingenuote.

NB: en la imagen, Death Row...