From disease mongering to Big Pharma's suicide?

Esta mañana acudí a una de las Sesiones Clínicas de la Red de Salud Mental. La ponente, psicóloga clínica, joven, probablemente brillante, bien parecida, habló de los trastornos afectivos en la infancia.

Su abordaje fue ortodoxo: desde el psicoanálisis de la década de los cuarenta del siglo pasado, pasando por John Bowlby, hasta llegar al paradigma cognitivo, la psicopatología del desarrollo e, inevitablemente, el DSM-IV-R (aunque desde Febrero de este año, parece que es válido escribir dsm4).

Una de las ¿limitaciones? de su presentación fue la dificultad/incapacidad para discriminar entre una reacción adaptativa e inespecífica a reacciones adversas (la learned helplessness de Seligman) y la depresión como enfermedad sensu stricto (en el sentido que por ejemplo le da Gordon Parker en su clásico artículo del año 2000 en el American Journal of Psychiatry o en este artículo , más reciente, en Psychological Medicine de 2005 y de acceso libre ) .

Me pierden las digresiones, pero es inevitable traducir la conclusión del abstract del artículo de Parker: "Se argumenta que el concepto de depresión mayor ha llevado a una investigación y una práctica clínica estériles y que existe la necesidad de un cambio de paradigma en el modelado y clasificación de la depresión."

La reflexión que sigue es obvia: si la conceptualización de la depresión (o de las depresiones, para seguir a Parker, Shorter, Fink, Tyrer y tantos otros, que se oponen o disputan el sistema unitario de Akiskal, predominante desde la publicación de su artículo en Science del año 1973) es problemática, necesitándose un replanteamiento de los cuadros nosológicos ¿Como es posible una discusión válida acerca de la depresión en la infancia partiendo de reacciones adaptativas específicas y adquiridas en el curso de la evolución de la especie?

En otras palabras, es posible concebir que se haya expandido el ámbito de la Depresión Mayor (DSM dixit) de adultos a niños y con ello, se expande el mercado comercial de las grandes compañías farmacéuticas (¡Quién le iba a decir a la psicóloga ponente que su discurso era el discurso de Big Pharma!).

Una forma extrema de ése discurso queda cifrada en las noticias que llegan de Astra Zeneca, la compañía que inventó y manufactura la quetiapina. Hallé la noticia en elblog de la revista Nature: en suma, AZ va a echar a la calle a ¡500 científicos! porque de lo que se trata no es de hacer Investigación & Desarrollo, sino de generar beneficios para la compañía. Me pregunto si entonces el famoso mantra de la simbiosis entre Big Pharma y los psiquiatras podrá seguir usándose. Es interesante mencionar que en Wall Street, nada menos, se preguntan si con la destrucción de los programas de I&D no se estarán pegando un tiro a sí mismos.

Mientras tanto, las críticas y contracríticas al dsm5 continúan - ha sentado mal que la mayoría de ellas vengan de sectores no psiquiátricos ni científicos; la revista Psychiatric Times le dedica a este tema un artículo irónico que no es de lectura obligada y que sin duda se comentará en los blogs en inglés más importantes, además no está nada mal... con ataque a la palabrería/gilipolleces post-modernas (Postmodern bullshit que diría Ghaemi) incluida. Por cierto, Ghaemi acaba de publicar su libro The rise and fall of the biopsychosocial model, que acabé de leer hace unos días y que ha provocado un torrente de críticas - la mayoría injustas y poco informadas - por parte de los psiquiatras americanos, pueden leer acerca de ello aquí, siempre que se hagan usuarios de Medscape Blogs.

La imagen ha sido utilizada bajo el principio Fair Use - se retirará a petición.

Soulless psychiatry - Un "post" local.

Este post está dedicado a los PIR y MIR de psiquiatría de la Rotación de los Hospitales Universitarios Insular de Gran Canaria y Dr. Negrín.

Para algunos - la mayoría - psiquiatras, la historia es conocida. Sin embargo al oírsela a una MIR de psiquiatría hoy (7 de Octubre de 2009), me llamó la atención la pena o la tristeza que fue capaz de trasmitir. Brevemente, vino a decir que la psiquiatría había perdido su alma - no en el sentido teológico del término, si no en tanto esencia, motor, raison d'etre.

En un excelente seminario acerca de la historia de la fenomenología, concluyó que el proyecto fenomenológico de Karl Jaspers se quedó en proyecto - murió la parte de verstehen necesaria para la psiquiatría - y que los Neo-kraepelinianos se llevaron el gato al agua de la esencia psiquiátrica: no más subjetividad, no más comprensión (en el sentido de entendimiento).

Lo brillante de la exposición de la residente de 2º año fue que, sin saberlo, tout court, concluyó lo mismo que otro brillante psiquiatra, Nassir Ghaemi, en una editorial famosa en la que arremete en contra de George Engels y su modelo bio-psico-social, en un British Journal of Psychiatry reciente.

Sin embargo, esta historia, la de la psiquiatría sin alma, o sin mente, y la de los Neo-kraepelinianos, no es nueva. Se perpetúa cíclicamente (¿pendularmente? - aquí cabría hacer una broma acerca del péndulo y de si corresponde llamarlo de Foucault) desde las tensiones entre psychikers y somatikers de finales del siglo XVIII y principios del XIX (para un artículo en donde se describe lo anterior y se explica la diferencia entre erklären y verstehen, acceder aquí) hasta el tiempo presente.

Una narrativa - como está de moda decir ahora - postmoderna propondría que, al ser la idea del progreso una idea burguesa y en bancarrota, la acumulación del conocimiento es una quimera; en otras palabras, explícitamente modernas, no se ha progresado nada y sabemos lo mismo que en el siglo XVIII por poner un ejemplo...¿Pero es posible creer esto? ¿Qué está pasando entonces? ¿Acaso el lenguaje psicopatológico ha llegado a sus límites y ya no es posible que progrese más?

Funes the Memorious did not have a Theory of Mind or did he?

Un post reciente en el riguroso e inmejorable blog de Justin Marley The Amazing World of Psychiatry me devolvió a una de los motivos por los que quise hacer psiquiatría: antes de dedicarme a estos menesteres (y debido al legendario número del mes de Noviembre de 1979 del Investigación y Ciencia), me atrajo saber cómo funcionaba la mente o, mejor aún, cómo era posible que el cerebro generara la mente (o aquellos procesos cerebrales que hacían que me atrajera el número de Noviembre de 1979 del Investigación y Ciencia).

El título del post en The Amazing World of Psychiatry es: Can de Brain Understand the Brain?. Se trata de un elegante y breve artículo acerca de la complejidad de algunos conceptos referidos al modo en el que el cerebro utiliza las oleadas de información que entran y cómo sortea o negocia las dificultades inherentes a información que es redundante (sólo por el curioso Gedankenexperiment que propone, vale la pena leerlo); utiliza a Kolmogórov y a autores más recientes, Russell y Gödel, para justificar matemáticamente lo anterior y comienza y acaba el artículo con una alusión a "Funes el Memorioso".

Según Sigman, el autor del artículo, el cerebro humano trata de no ser Funes; para ello la Evolución/Selección Natural se ha encargado de efectuar, en el transcurso de eras históricas, un "experimento colectivo cognitivo masivo".

La complejidad del funcionamiento del cerebro - y de la consciencia - me lleva a plantear la necesidad de multiplicar las explicaciones - ¿Encontrar una heurística? - que apelen a procesos no conscientes para entender aquellos que son explícitos y aparentemente transparentes.

De vuelta a los motivos por los que me dediqué a la psiquiatría: primero, el problema mente-cerebro (tal y como lo denominan - denominaban - los autores anglosajones); en segundo lugar, y puesto que había estudiado medicina, me llamó la atención el artículo de Seymour Ketty, en el mismo número del Investigación y Ciencia, sobre las enfermedades mentales.

¿Y por qué menciono esto (mis raíces neuroquímicas)?

La razón de ello se encuentra en el magistral artículo acerca de la historia de la psiquiatría escrito por Rafael Huertas, en el que siguiendo la metodología Cantabrigense, especifica que se puede hacer historia de la psiquiatría desde cualquier narrativa pero ésta ha de hacerse transparente desde el principio, ha de explicitarse.

Esta suerte de sortilegio inicíatico, tiene su interés (y su gracia exculpatoria): el empleo del constructivismo social/histórico rabioso, por ejemplo, es legítimo si se especifica que es éste el que se utiliza para describir una colección de síntomas. De esta manera, una historia "Whig" e "Internalista" (ambos conceptos los explica Huertas en su artículo) es también válida (pero un poco menos; aunque Huertas acepta que tanto Mark Mikale como el difunto Roy Porter - dos luminarias en esto de la historia de la psiquiatría - también acreditan esta otra historiografía "manqué" de la psiquiatría).

El irresistible atractivo de lo Postmoderno en el que todas las narrativas son válidas y no existen ni realidades ni verdades absolutas - con las prevenciones señaladas acerca de la transparencia necesaria cuando se inicia el abordaje de un asunto psiquiátrico - choca frontalmente con un reciente artículo de Bruce Charlton con el título de: The vital role of trascendental truth in science. El abstract del artículo de Charlton concluye con la siguiente frase: "En defintiva, la ciencia debería de hacerse a todos los niveles de arriba abajo sobre la base de lo que Bronowski denominó el "hábito de la verdad". En estos momentos ese fin parece remoto y caprichoso. Pero hasta donde nos alcanza la memoria, la búsqueda de la verdad y la verdad en sí misma constituían hechos rutinarios en la vida científica - que se tomaban como inherentes a la ciencia entre los científicos verdaderos" (la traducción es libre).

El papel vital de la verdad trascendente en la ciencia es uno de los temas que se mencionan en otro artículo con el título "Postpsychiatry: how to throw the baby with the bath water"que es asequible gracias al estupendo blog psiquiátrico Desde el Manicomio del que soy lector habitual e inevitable. Para Dusan Kecmanovic, el elemento más notable de la post-psiquiatría es el de la "desprofesionalización" (ruego perdonen el neologismo ¿O es un anglicismo?); Kecmanovic añade: "Los postpsiquiatras hacen campaña para desprofesionalizar, esto es, despsiquiatrizar, y en su última instancia desmedicalizar a la psiquiatría [...] La Postpsiquiatría identifica el modelo biomédico como el obstáculo más importante en su camino para una psiquiatría mejor"(el subrayado es mío).

Para aquellos que encuentren el fervor totalizador de Charlton intolerable o incómodo (el uso de términos como verdad y trascendental tiene algo de teleológico y omnipotente) recomiendo recurrir a un saludable artículo de José M. Villagrán Moreno en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría(2002), por ser menos intenso y apasionado pero no menos crítico. Se trata de una respuesta a otro artículo de Alberto Fernández de Liria en el que básicamente éste comete el mismo error que el dodo de Alicia en El País de las Maravillas, en el que todos los modelos psicopatológicos ganan la carrera y todos tienen premio - repitiéndose así el principio básico postmoderno de las muchas narrativas y de su egalitarianismo (esta dos últimas referencias bibliográficas se las debo al nuevo blog La Escuela de Purkinje, al que le deseo y auguro un futuro saludable).

Al final, no me queda claro si he hecho explícita la narrativa de la que parto, o si ésta es una meta-narrativa o si la narrativa es internalista y Whig o si, por el contrario, he optado por un equilibrio políticamente correcto.

De hecho, esta última frase me recuerda a una de las razones por las que el eminente psicólogo Paul Meehl no asistía a Conferencias Clínicas de Presentación de Casos: Meehl habla de cómo siempre es posible encontrar alguien que trata de ser tan equilibrado y conciliador que sería capaz de decir cosas como esta: hay que llegar a un término medio entre los que dicen que la tierra es redonda y los que dicen que es plana; ambas narrativas son igualmente válidas...