Con alguna frecuencia los psiquiatras y los psicólogos en formación quieren saber si mi abordaje diagnóstico/terapéutico es psicodinámico/psicológico o (bio)médico (suele omitir lo de bio, pero ya se sabe); supongo que esta pregunta también la hacen a los otros psiquiatras adjuntos de la Rotación HUIGC/HUGCDN. Responder que uno es ecléctico equivale a rellenar un hueco con palabras vacías, como me decía el Dr. D. Juan Bosch cuando se iba uno por los cerros de Úbeda en las clases de
durante la carrera.
Una de las maneras, políticamente correcta, de responder es decir que de lo que se trata es de trabajar en el marco de lo biopsicosocial
a lo Engel (además, curiosamente Engel propuso este modelo en 1976 y en la Universidad de Saskatchewan, por lo que tiene un especial valor para mi al haber trabajado en esa provincia canadiense durante cinco años).
El modelo BPS, el psicoanálisis y el DSM.
Durante la génesis del DSM-III en los EE.UU. de América, a finales de la década de los 70 y principios de la década de los 80, tuvo lugar una Guerra de Culturas - una Kulturekampf en toda regla - entre varios (¿dos?) modos de entender la enfermedad mental.
De acuerdo con Allan Horwitz (una excelente reseña de su libro
Creating Mental Ilnness es accesible
aquí), una de las ideas fundamentales del psicoanálisis en EE.UU. era la de la falta de solución de continuidad entre lo "normal" y lo "patológico" - siendo así que todos podíamos ser enfermos mentales (de esto también habla Mitchell Wilson en un
artículo que mencioné hace poco y Nathan Hale en su monumental
The Rise and Crisis of Psychoanalysis in the United States). Lynn O'Connor - que escribió la reseña del libro de Horwitz - explica lo anterior así:
"Horwitz observa que fueron los Freudianos, durante la era pre DSM-III, quienes primero patologizaron los problemas de la vida diaria, junto a los problemas de la personalidad y relacionales, en una clasificación continua y borrosa, basada en una etiología de mecanismos inconscientes subyacentes".
La expansión diagnóstica del DSM-III es en cierto modo hija del psicoanálisis "made in America" (
vide infra). Samuel Guze, uno de los psiquiatras Neo-Kraepelinianos (en breve, NK), afirmó que si bien la inspiración para el DSM-III se halló - entre otros - en el artículo famoso de
Archives of General Psychiatry, publicado en 1972, cuyo primer autor era Feighner (a la sazón, el equivalente a un R4), ellos sólo hablaban de
16 diagnósticos en firme (¡de los cuales uno era la homosexualidad! - ahora suena pintoresco) y les horrorizó la
nosologomanía posterior del DSM-III.
Los psicoanalistas americanos claudicaron ante el DSM-III, pero no antes sin subirse al carro clasificatorio (e imperialista, en tanto que globalizador) a través de la perspectiva biopsicosocial - que les parecía respetable por varias razones: primero, porque Engel, además de ser Internista, se había formado como
psicoanalista; segundo, porque en sentido estricto no se oponía al psicoanálisis en su perspectiva globalizadora y ecléctica. Y tercero, porque el abordaje biopsicosocial no procedía de los Neo-Kraepelinianos, sino que venía del terreno de la Medicina Interna - se trataba de un abordaje para que cambiara
toda la Medicina: de un modelo biomédico reduccionista y deshumanizado (palabras clave que cifraban el problema de la Medicina de los EE.UU. en esos momentos) a un modelo supuestamente humanista. Esta última razón también les resultaba particularmente válida y aceptable a los NK.
El corolario de lo anterior es el siguiente: en contra de lo que se podría creer, el DSM-III, y por tanto sus secuelas posteriores (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), está más impregnado de psicoanálisis de lo que podría parecer, y además de modelo biopsicosocial, que era aceptable a unos y a otros. Es decir, que el encuentro en el modelo biopsicosocial fue lo aceptado - una especie de arreglo entre caballeros o un arreglo que resultó de innumerables negociaciones y que no disgustó demasiado a nadie.
Lo biopsicosocial era aceptable, no molestaba, sonaba bien, daba cabida a lo bio (satisfaciendo a la psicofarmacología que venía pegando duro desde mediados de la década de 1960 y décadas después a Big Pharma), a la corriente de psiquiatría social (
viz el Maudsley Hospital,
Aubrey Lewis y el gran movimiento de los psiquiatras sociales ingleses) y por último a los que quedaban del periodo anterior, los psico.
El modelo BPS está muerto, larga vida... ¿A qué?
Lo más interesante de todo, es que nadie sabe a ciencia cierta cuándo, cómo y porqué debe usarse cada parte de este modelo (lo bio, lo psico y lo social) a la hora de tener que enfrentarse con un paciente con esquizofrenia, por poner un ejemplo.
Da la impresión - y es lo que de hecho pasa - que los "bio", siguen haciendo de las suyas: psicofármacos a mansalva; los "sociales", lo abordan a su manera, con elaborados modelos rehabilitativos y excesos psicoeducativos, cuando no experimentan accesos antipsiquiátricos y se dedican a echar a todo el mundo a la calle; y los "psicos", pues siguen con la parafernalia psicodinámica habitual (y en España, con una perspectiva lacaniana singular que nadie logra entender ni encontrar útil), o tratando de curar a todo el mundo con una misma psicoterapia (para una crítica meta-analítica de la Terapia Cognitivo-Conductual en la esquizofrenia, lean el
artículo de McKenna en un
Psychological Medicine reciente), cuando no les da el arrebato
postmoderno y piensan, con Cole Porter, que "
anything goes" (en versión de Frank Sinatra).
Rupturas y desgarros.
La propuesta de Bracken y Thomas es especialmente notable porque procede del grupo de
Psiquiatría Crítica inglés que propone que la psiquiatría "habitual" no es más que otra narrativa y no menos válida que la experiencia de los grupos de usuarios que oyen voces.
Pero, hay otras alternativas, como la de Nassir Ghaemi en el número de Julio del
British Journal of Psychiatry (que inspira este post) en la que -
sui generis - propone una vuelta a Sir
William Osler y su
Equanimitas - la virtud esencial del buen médico - fundiéndolos con Karl Jaspers y su
Allgemeine Psychopathologie (para una reseña idiosincrática de esta obra maestra, leer la de Alistair Munro
aquí).
En esencia, lo que Ghaemi propone es que no olvidemos de dónde venimos y lo que somos. La riqueza de la historia y de las fuentes de la medicina - y de la psiquiatría, en tanto que rama de la medicina - es suficiente para que no perdamos el norte de la realidad y seamos capaces de alcanzar esa ecuanimidad Osleriana y necesaria en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales y de los enfermos que la padecen.
Lo anterior estaría muy bien, sino hubiera leído un artículo en JAMA con el título
Hacia una medicina restaurativa - La ciencia de los cuidados. Se trata de un artículo comentario de otro artículo histórico, el de un tal Francis Peabody escrito en 1927 en el que se queja de la necesidad de cambiar el modelo médico. Peabody hallaba su inspiración en Osler. Lo más sorprendente de todo, es que Engel también se inspiró en Peabody para elaborar su modelo BPS. De acuerdo con el autor responsable del comentario acerca del artículo de Peabody, J. C, Harris, tanto Peabody como Engel propugnaban una medicina centrada en el paciente como elemento crucial en una atención de calidad. Obviamente, Ghaemi desconocía esta conexión entre Engel y Osler, vía Peabody; supongo que de conocerla hubiera moderado o retocado su crítica al modelo PBS.
Reflexión final.
Sea cual fuere el modelo en el que se práctica la psiquiatría, la cuestión está en qué es lo esencial de la misma - ¿Es parte de la Medicina o algo más? Así, es inconcebible que podamos salirnos del entorno médico puesto que entonces carecería de significado - no se tratarían las enfermedades mentales y, como tal, la especialidad cesaría de existir. Cabría pensar en un futuro apocalíptico en el que la Psiquiatría queda asimilada por la Neurología y los psiquiatras cesan de existir. Todo lo demas, es decir, lo que no es enfermedad mental, sería, parafraseando a Verlaine, literatura (Y no Medicina, lo que no desagradaría a algunos).
NB: en la imagen, Sir William Osler.
