Una mirada al Manual de Psiquiatría de T Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero

Me acaban de entregar el libro Manual de Psiquiatría (no se pierdan este link) del que son editores Tomás Palomo y Miguel Ángel Jiménez-Arriero. En el prólogo, los editores explican que deseaban producir un libro "al estilo británico del Companion to Psychiatric Studies" de Edimburgo (Churchill Livingstone) o el Core Psychiatry de Londres (Elsevier-Saunders)". Supongo que no se referirán a la última edición del Companion porque ésta la publica Elsevier y no Churchill Livingstone.

Sobre mi mesa de trabajo también tengo la cuarta, y un poco deteriorada, edición del Companion, editada por el difunto Robert Kendell y que en su día usé para el temible examen del MRCpsych. Se trata de la cuarta edición que recibió una reseña muy favorable al poco de publicarse (la crítica es cortita y vale la pena leerla). Se me ha ocurrido comparar de manera idiosincrásica dos de los capítulos de esa edición con dos de los capítulos equivalentes del Manual de Psiquiatría. He de añadir que no se trata de destrozar o ensalzar maliciosamente un libro u otro, sino de comparar - con la distancia de los años y la experiencia - dos textos, uno que usé regularmente durante mi formación y otro que probablemente lea y recomiende a los MIR de psiquiatría.

Antes de seguir, mencionar una anécdota que quizás no tenga importancia: el Manual de Psiquiatría (en breve MdP) lo ha repartido, generosamente, GSK. Me llamó la atención que en el prólogo también se mencionara el Core Psychiatry porque uno de sus editores, Padraigh Wright, es o era hasta hace poco, el vice presidente de la división de neurociencias de la GSK. Se podría pensar que GSK ha efectuado el esfuerzo de publicar el Manual siguiendo la inspiración de Padraigh Wright en el Reino Unido.

Me he detenido en dos capitulos del MdP. El primero es el de historia de la psiquiatría, preparado por Filiberto Fuentenebro. Se trata de un capítulo esencialmente historiográfico y no de un capítulo acerca de "fechas, batallas y reyes" que diría Edwin Wallace IV (Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification, 1994; pág. 27 - si tienen tiempo, pueden hallar una reseña de este libro aquí). El capítulo es impecable desde el punto de vista de la metodología de la historia de la psiquiatría y de cómo debe hacerse; el autor se reconoce discípulo de la escuela de Cambridge (es decir, de Germán Berrios). La llamada al rigor metodológico en materia histórica es saludable y oportuna - la introducción a la literatura historiográfica en lengua inglesa necesaria ya que hasta ese momento permanecía ignorada. Sin embargo, cabría preguntarse qué interés tiene la descripción precisa y quizás algo árida de la metodología mencionada para un Residente de primer año.

El contraste con el capítulo correspondiente del Companion, no puede ser mayor; éste fue escrito por un psiquiatra en ejercicio de origen escocés, Tom Walmsley, que a la sazón trabajaba en Knowle Hospital, el antiguo Hampshire County Lunatic Asylum. El capítulo refleja las filias y las fobias de Tom Walmsley; por ejemplo, Walsmley admiraba a Darwin - que intentó estudiar medicina en la Atenas del Norte, Edimburgo, el alma mater de Walsmley - por lo que dedica una porción considerable del capítulo a la influencia de las ideas de Darwin sobre la psiquiatría europea. Se trata pues de un capítulo interesante precisamente por su exceso de "batallas y reyes" y por cierta grado de abordaje histórico "Whig".

El otro capítulo corresponde al diagnóstico y clasificación en psiquiatría, preparado por Enrique Baca García y María Oquendo (una de las jóvenes estrellas de la psiquiatría biológica de los EE.UU. y de origen español). En mi opinión el capítulo no pasó por un proceso de edición cuidadosa; una de las razones para mencionar esto, es la siguiente frase:"En la tabla 2 se resumen tecnologías que posiblemente te provean de estos biomarcadores en un futuro próximo" (el subrayado es mío). Si bien no me molesta la familiaridad en un libro de auto-ayuda y si bien todos sabemos que en el curriculum oculto de los MIR, como no se autoayuden, aprenderán poco, parece excesiva esta familiaridad en un libro de texto. Además, una buena edición hubiera obligado a ser exquisito con las referencias bibliográficas: la referencia 18 que alude a Samuel Guze y a un artículo histórico en el American Journal of Psychiatry (un Citation Classic à la Eugene Garfield que, por otra parte, tuvo una autoría doble: Samuel Guze y Eli Robins) lleva a otro artículo que propone una actualización del anterior. Aunque el segundo artículo mencione el primero, parece algo indolente el no haber mencionado al primero, puesto que se nombró a uno de sus autores.

No acaba aquí la precaria edición del capítulo: de acuerdo con lo escrito por el tándem Baca-Oquendo, el sistema multiaxial es una adición al DSM-III-R. El sistema multiaxial ya estaba presente en el DSM-III, lo que demuestra una lectura superficial de los textos. Por último, y aún en el terreno de las quejas, es posible encontrar algún que otro error tipográfico (Mezzic por Mezzich) que no parece aceptable en una obra con una edición tan escrupulosa.

En el capítulo de Baca y Oquendo se utilizan términos ingleses con frecuencia, lo que en mi opinión es aceptable; por ello, he de concluir este párrafo expresando mis "Mixed feelings". Por una parte me irritan los errores señalados, pero por otra creo que la descripción de lo que es un endofenotipo es acertada y sencilla, de lo mejor que he leido. La tabla 5 (Ejes para un futuro DSM-V) me parece "Not of this world" y cercanas a la ciencia-ficción (¿o pseudociencia?). Uno de los nuevos ejes propuestos, el correspondiente al eje III, de los fenotipos conductuales, encajaría con una editorial de ambos en el American Journal of Psychiatry, en la que sospechosamente hacen del suicidio una "conducta relacionada con genotipos".

El capítulo correspondiente en el Companion fue escrito por Robert Kendell, quien dedicó parte de su vida al estudio del diagnóstico en psiquiatría. Se trata de un capítulo en el que se tocan los temas clásicos de la clasificación y el diagnóstico en psiquiatría: la validez, la fiabilidad, las dimensiones, las categorías, la entrevista clínica, los síntomas y su relación con el diagnóstico... El capítulo es tan claro que aún se lee con interés - es más, lo acabo de releer para el propósito de este post y descubro hallazgos útiles que había olvidado, por ejemplo: "A pesar de que es útil para los psiquiatras en formación recoger historias exhaustivas de unos cuantos pacientes, especialmente al inicio de su formación, este abordaje no es factible en la práctica clínica ordinaria e incluso es indeseable. Después de escuchar la queja inicial del paciente, el psiquiatra tiene que concentrarse en aquellas áreas del estado mental y de la historia que tengan más probabilidad de ser relevantes. El saber cuáles son éstas es probablemente la habilidad más importante de las que se adquieren gracias a la experiencia".

¿Y cuál es el veredicto final? ¿Ganan Palomo y Jiménez-Arriero 21 años después de Kendell y Zealley? Pensar que cualquier tiempo pasado fue mejor no es ni satisfactorio ni cierto; pero, pensar que los avances del actual son superiores es tan arrogante o más que lo anterior.

Dentro de otros 21 años, habrá un nuevo texto (¿electrónico?) y alguien lo comparará con el de Palomo y Jiménez-Arriero. Es posible concebir que pensarán que éste último sea superior.

En la foto superior izquierda: El edificio principal de Knowle Hospital, Fareham, Hants. En la inferior derecha, María Oquendo - joven estrella de la psiquiatría EE.UU.

Clash of Titans: DSM-IV vs DSM-V. (Categories vs Dimensions or loss of revenue?)

Me formé en el Reino Unido (desde mediados de los ochenta hasta mediados los noventa). Los psiquiatras ingleses defendían con fiereza el sistema CIE; supongo que una de las razones era porque, en parte, fueron sus artífices. Por tanto, cuando me fui a Canadá, en donde viví durante cinco años, no estaba familiarizado con el DSM.

Los rigores de la vida en la Pradera Canadiense hicieron que no tuviera más remedio que familiarizarme con este sistema. Desde Aklavik hasta la frontera con Méjico, no se hablaba ni se usaba otra cosa.

El DSM-III, en magistral e imprescindible título de un artículo de Mitchell Wilson, transformó a la Psiquiatría Americana, supuso un cambio de paradigma - en el sentido Kuhniano del término (el artículo es una de las mejores historias acerca de la gestación del DSM-III jamás escritas; es conciso y no cansa leerlo. Puede conseguirse gratis de manera indirecta y a través del mismo Am J Psych). Es, por consiguiente, algo triste ver como el proceso de desarrollo del DSM-V se está convirtiendo en una batalla entre los encargados del mismo y los editores de la edición anterior (Allen Frances y Robert Spitzer).

Del debate mencionado se hace eco Danny Carlat en tres entradas de su blog: El proceso DSM de la psiquiatría: ahora una pelea de bar , El Armagedón del DSM-V, segunda parte y Viejos amigos luchan acerca de la psicosis en el DSM-V.

Y todo empezó porque Allen Frances, editor en jefe del DSM-IV, criticó en una editorial, por publicar aún, la arrogancia de los editores del DSM-V al haber expresado estos que se aproximaba un cambio paradigmático - revolucionario en la psiquiatría con el uso de dimensiones diagnósticas en lugar de categorías.

El intercambio entre los dos bandos (DSM-IV vs DSM-V ¿Cuál es la Masa y cuál la Cosa? - en denominación de la editorial Vértice de mediados de los 70) es tan virulento que ya ha quedado recogido en otros blogs ilustres, como por ejemplo el del siempre equilibrado Vaughan Bell y su Mind Hacks en este post con el título siguiente: Continuan las luchas por el manual de diagnóstico psiquiátrico. Curiosamente, Furious Seasons no ha mencionado aún este debate, ni tampoco Clinical Psychology and Psychiatry, ambos suelen tener un ojo - ácidamente- crítico con respecto al DSM y a la APA.

Una de las responsables de la introducción del diagnóstico de trastorno de estrés post-traumático en el DSM-III fue Nancy Andreasen, discípula de George Winokur, uno de los neo-kraepelinianos (G. Klerman dixit); fue la misma Nancy quien criticó, muchos años después - y no frente al pelotón de fusilamiento - al sistema DSM-IV como uno de los responsables de la destrucción de la investigación psicopatológica. Es posible acceder a su crítica en el Schizophrenia Bulletin de Enero de 2007.

Por otra parte, ¿qué tendrá que decir Roger Blashfield de todo esto, después de haber escrito uno de los artículos más irónicos e incisivos de los últimos años acerca de la inflación diagnóstica de los sucesivos DSM?

Resurrecting Foulds and Bedford's diagnostic hierarchies

En otras entradas del blog he mencionado a S. Nassir Ghaemi que se ha ido convirtiendo en una de las estrellas de la psiquiatría americana y, por tanto, mundial. Sus publicaciones en el terreno del trastorno bipolar y su esfuerzo por reflexionar acerca de la psiquiatría y de la enfermedad mental lo han convertido, en la actualidad, en uno de los psiquiatras/pensadores más sofisticados e inteligentes.

La lectura de una editorial publicada en el número del mes de Julio del British Journal of Psychiatry acerca de la decadencia (¿inevitable?) del abordaje biopsicosocial en psiquiatría, motivó que, por curiosidad, leyera otra publicación reciente en el Canadian Journal of Psychiatry. En ésta, Ghaemi resucita un sistema de clasificación del que había leído - hace años - en un libro de Roger Blashfield: The classification of psychopathology. Se trata del artículo de Foulds y Bedford con el título: Hierarchy of classes of personal illness, en Psychological Medicine, 1975.

¿En qué consistía este sistema de clasificación jerárquica? De acuerdo con Blashfield y Livesley (en el Oxford Textbook of Psychopathology, OUP, 1999) los que trabajamos con pacientes, eso que se denomina "los clínicos", establecen un orden de prioridad cuando valoran a un paciente: la primera categoría que viene a la mente son los trastornos orgánicos (o que afecten la esfera de lo cognitivo), si la evidencia justifica este diagnóstico, entonces el proceso diagnóstico termina, incluso si el paciente presenta síntomas de depresión porque el proceso orgánico justificaría/explicaría los síntomas depresivos. La segunda gran categoría diagnóstica sería la de las esquizofrenias y psicosis relacionadas; la tercera categoría a considerar, serían los trastornos afectivos graves y, finalmente, se considerarían las neurosis y los trastornos de la personalidad.

Provoca cierta sorpresa el que Ghaemi utilice, para justificar sus propias ideas, el artículo que, de acuerdo con Blashfield, sirvió para que el sistema propuesto por Foulds y Bedford se perdiera en el olvido. El artículo de Surtees y Kendell le asesta un golpe aparentemente de muerte al sistema jerárquico de clasificación al señalar que en los niveles más fundamentales - o esenciales - de las categorías propuestas por Foulds y Bedford, no se encuentran aquellos otros síntomas de categorías subsidiarias (señalan que en un 50% de los pacientes con esquizofrenia o con manía no se hallaron síntomas neuróticos).

En 1985 Lesley Morey trató de inyectar algo de vida al sistema jerárquico en un artículo en el British Journal of Psychiatry, y de hecho, revisó y críticó - en mi opinión, con acierto - el artículo de Surtees y Kendell (que adolece de un lenguaje algo arrogante y, como se dice en inglés, "snooty"). Sin embargo, tampoco parece que haya logrado avance alguno, a pesar de lo atractivo del sistema que, además y de paso, soluciona el problema de la comorbilidad psiquiátrica conceptualmente y de un plumazo.

¿Por qué trata Ghaemi de revivir este sistema de clasificación jerárquica aparentemente difunto en el artículo del Canadian (vide supra)? Al parecer Ghaemi encuentra satisfactorio y apropiado el abordaje hipocrático, en relación con la terapia de las enfermedades, huyendo de los tratamientos sintomáticos prolongados y de las polifarmacias. Curiosamente, añade, este sistema jerárquico está implícito en el DSM-IV (pág. 193). En su discurso posterior, Ghaemi apoya un sistema jerárquico y refiere que existe evidencia empírica para sustentar lo que dice. Añade, además, que un sistema así - jerárquico - evitaría el uso de polifarmacias; por ejemplo, comenta que si una paciente sufre de trastorno límite de la personallidad, se trataría no con antipiscóticos, antidepresivos y benzodiazepinas, sino con algo que solucione el problema de la grave disregulación afectiva, esto es, la terapia cognitiva-dialéctica de Marsha Linehan (me temo que no he elegido el mejor ejemplo aunque es del propio Ghaemi).

Si bien el sistema de Foulds y Bedford me parece útil y tiene un sentido obvio para el que se dedica a la clínica, no logro entender qué es lo que hace en el artículo de Ghaemi; es decir, ¿Qué relación hay entre el mismo y el abordaje psicofarmacológico hipocrático que él propugna? Si bien menciona que el problema (del todo anómala y un subproducto artefactual del sistema actual de clasificación de acuerdo con Mario Maj en esta editorial en el British Journal of Psychiatry) de la comorbilidad psiquiátrica quedaría parcialmente resuelto, tampoco se sigue de esto el sentido de una psicofarmacología hipocrática: ¿Menos trastornos, ergo menos fármacos?

En resumen:

• Sí, al sistema de clasificación jerárquico de Foudls and Bedford por su utilidad clínica.

• Sí, al dictum hipocrático: "Primero no hacer daño" - ¿Qué relación tiene con lo anterior?

• No, al uso de polifarmacias y a los tratamientos sintomáticos (aunque esto último lo veo difícil).

¿Es necesario un replanteamiento empírico de la noción de "Depresión"?

En un número reciente del Journal of Affective Disorders (February 2009) se ha publicado un meta-análisis (del que se hace eco nada menos que la revista Time, 6 Mayo 2009 ) en el que se establece que el efecto placebo es responsable del 68% del efecto de los antidepresivos (¡!). 

Pero, lo más interesante del artículo no es este hallazgo, sino otro en el que se establece que a medida que pasan las décadas, el efecto placebo aumenta, en estudios aleatorizados que usan muestras similares de pacientes - como se puede ver en este gráfico del artículo.

¿Cómo es esto posible? La respuesta de los autores (via el blog Neuroskeptic ) es que algo está mal, puesto que lo único que se ha hecho es administrar píldoras placebo (píldoras de azúcar) a poblaciones de pacientes con la supuesta misma enfermedad. La explicación más probable es que estos grupos de pacientes no estuvieran sufriendo la misma enfermedad/trastorno. 

Se sugiere así, que la noción DSM-IV-TR de depresión mayor es problemática. Lo que vendría a coincidir con lo expuesto por Kendell y Jablensky en un artículo clásico en el que básicamente dicen que el concepto de depresión mayor es demasiado heterogéneo para ser útil. Y, por si esto fuera, poco, Zimmermann, en un conocido artículo , ya había propuesto algo similar al comparar a los pacientes depresivos seleccionados para los estudios de fármacos, con los pacientes depresivos "reales".

Todo lo anterior nos debería hacer pensar acerca de qué es lo que tratamos con antidepresivos cuando nos llega un paciente a la consulta y de la posible necesidad de restringir el uso de estos fármacos y explorar otras alternativas terapéuticas. 

A clinical presentation at the Hospital Dr Negrín: From Akiskal to Parker.

La presentación de un caso clínico y la revisión bibliográfica de Luzma(MIR psiquiatría), en la sesión clínica de hoy en el Hospital Dr. Negrín, merece un Sobresaliente.

Se me ocurrieron varias preguntas que no hice. Una de ellas es la siguiente: "Da la impresión de que la clasificación de los trastornos afectivos está finalizada y es completa, ¿Sabrías de otras perspectivas que no sean necesariamente la de la concepción dimensional de Akiskal et al.?"

Una de las respuestas, con preámbulo histórico incluido, podría ser la siguiente:

En 1973, cuando sólo tenía 26 años, Akiskal se atrevió, según cuenta en una reciente entrevista , a redactar un artículo acerca de la depresión que envió, para su posible publicación, a la revista Science. El artículo lleva el título Depressive Disorder: Toward a Unified Hypothesis (en teoría, este link permitiría la lectura del artículo completo en PDF), se ha convertido en un clásico de la psiquiatría de finales del siglo XX y principios del XXI. Su importancia la da el hecho de que ha regido, literalmente, el paradigma dominante sobre los trastornos afectivos desde entonces. La clave de ello estriba en una de las gráficas del artículo en el que se unifican todas las vías que llevan al trastorno afectivo en una única vía. Esta es la concepción unitaria de la depresión que más tarde se incorpora en el DSM-III y eventualmente en el DSM-IV. Esta concepción de la depresión/trastornos afectivos ha adquirido el estatus de realidad única, cuando es un constructo más, útil y con poder heurístico.

Uno de los autores que en los últimos años ha tratado de limitar el impacto de la aportación de Akiskal y sus epígonos, es Gordon Parker en Australia. El comentario en la Wikipedia acerca de este psiquiatra es curioso, porque precisamente trata de esto: su oposición al modelo unitario (dimensional) de depresión que parece ser el vigente. En la wikipedia pone: "Parker is a leading critic of the current unitary classification of major depressive disorder in the current DSM IV-TR paradigm, and has proposed the revival of the old diagnosis of melancholia".

Las implicaciones del Modelo Unitario (en breve, M.U.), como ya habrán imaginado, son extensas: un modelo dimensional dificulta, de manera inherente, ubicar la situación de un punto de corte. En otras palabras, volveriamos y volvemos a uno de los problemas clásicos y más graves de la psiquiatría: ¿Qué constituye un caso? Así, Gordon Parker llega a decir en el BMJ que la depresión está sobrediagnosticada en el contexto del M.U.

El artículo de Parker en el que abiertamente se opone al Modelo Unitario, lleva el título de Classifying Depression: should paradigm lost be regained? Independientemente de las implicaciones Miltonianas del título, el artículo es de tal interés que les rogaría detuvieran su atención sobre la figura 3 en la que se ilustra el modelo alternativo de Parker.

En fin, pensar que la perspectiva actual - la de Akiskal - está completa, podría ser un error grave. Les he adjuntado la de Parker, porque es atractiva y con una base empírica tan sólida como la otra.

NB: en la imagen, Gordon Parker.