[Not so] Ligth reading for the rest of the weekend.

En primer lugar, un chiste culto que leí en Reddit-Science hace unos días: Einstein, Newton y Pascal deciden jugar al escondite. Einstein es el que se queda, cierra los ojos y cuenta hasta diez, entonces los abre. Pascal no está por ninguna parte. Newton está justo enfrente de Einstein con un trozo de tiza en la mano. Está sentado sobre una caja dibujada en el suelo, de un metro de lado. Einstein le dice entonces a Newton: "Newton, eres ... terrible, ya te encontré". Newton le contesta: "No, no, Einy. Has encontrado a un Newton por metro cuadrado. ¡Has encontrado a Pascal!".

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Acabo de leer el blog de Vaughan Bell (añadir, como se dice en inglés: unarguably one of the best blogs about mind, brain and cognate matters) y me quedé un poco perplejo al leer, en la sección Spike Activity correspondiente al 26 de Febrero, la opinión que tiene de un reciente artículo en la revista The New Yorker con el título Head Case. Los reproches que le hace al artículo parecen injustificados, tanto el de ser superficial como el de nutrirse sólo de algunos libros acerca del tema.

Se trata de un artículo sin duda largo, pero muy bien escrito; el estilo es claro y las fuentes de información, en contra de lo argumentado por Vaughan Bell, son relativamente recientes y más que apropiadas (Citar a Jerome Wakefield y a Allan Horwitz no me parece nada superficial, especialmente cuando la contribución de Wakefield a la definición de enfermedad mental ha sido una de las menos denostadas - quizás por su perspectiva evolucionista). Tampoco creo que se pueda de calificar de superficial a Irving Kirsch y a su artículo reciente en la revista JAMA (2009); ni tampoco el mencionar el estudio STAR*D.

El artículo de Menand es una enumeración bien pensada acerca de los problemas que afligen a la psiquiatría como disciplina médica que se nutre de diversas fuentes: la nosologomanía (de la que pueden leer aquí y aquí, respectivamente por Van Praag y el Renacentista Nassir Ghaemi) inherente a los sistemas de clasificación; las torpezas en la elaboración de los sistemas de clasificación (del que pueden leer algo aquí); la intervención creciente (en forma de "Ghostwriting" - del que han escrito Danny Carlat y David Healy) y expansiva de las grandes compañías farmacéuticas y el fenómeno de "Disease mongering" à la Ray Monihan; y un etcétera bastante largo. En fin, no sé si el español de Vaughan Bell es lo suficientemente fluido para entender lo que he escrito, pero lo rogaría que reconsiderara su opinión y que se releyera el artículo: ni es tan malo ni tan superficial y es una buena puesta al día de las vicisitudes de la disciplina... (reconozco que soy de un narcisismo tremendo al asumir que Bell me va a leer).

Pero mi sorpresa este fin de semana no acaba con la quizás apresurada descripción de Vaughan Bell; Lizardo, el autor del otro blog que leo (y disfruto - otro bloguero Renacentista, como Ghaemi) y recomiendo a los residentes de psiquiatría con los que trabajo, me alertó acerca de una reciente editorial del áureo Germán Berrios en la página Psicoevidencias. Da la impresión de que la traducción del texto de Berrios ha sido efectuada por un programa de traducción, ya que es abominable. Para empezar, se comete un error de bulto cuando confunden una frase esencial al comienzo de la editorial, con el título: On evidence-based medicine. Como verán, Berrios empieza escribiendo: "EBM is a theme which has exercised me for years." La traducción española es como sigue: "La MBE es un área en la que he trabajado durante años." En esta ocasión, el término "exercised" quiere decir irritación, enfado, y la traducción correcta sería: "La MBE es un tema que me ha irritado desde hace años." La diferencia es clara; este tipo de errores son, como ya dije, ominosos y no auguran nada bueno del resto.

Obviamente no se puede juzgar el resto de la editorial (diatriba, filípica, catilinaria...) en base a una mala traducción. Hace un tiempo, en un post anterior en N de K, mencioné como era posible distinguir a un Berrios más ¿joven? (Berrios 1) cuyo abordaje a la materia psiquiátrica estaba en el entorno del erklären; mientras que en tiempos más cercanos, era posible un Berrios 2, en el que predominaba el verstehen. La editorial actual es una invectiva, más o menos justificada, en contra de la MBE (o de la PBE) escrita por Berrios 2.

Una de las ¿sensaciones? impresiones que experimento cuando leo a Berrios (no así cuando lo he escuchado en vivo en alguna conferencia) es que trata de ocupar un lugar más allá del weltanschauung, de la cosmovisión, habitual; es como si quisiera estar en una atalaya epistemológica desde la que la perspectiva que se divisa es única y cierta - y esto es precisamente lo que hace en esta editorial. La frase acerca de la "identificación [...] con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas..." podría concebirse como palabrería de intelectual encerrado en su torre de marfil cantabrigense.

Supongo que Berrios 2 es impermeable a uno de los últimos libros de Ghaemi, que tengo sobre mi mesa y que se titula: A clinician's guide to statistics and epidemiology in mental health. Los capítulos sobre MBE y meta-análisis son, ciertamente, mucho más ponderados y documentados que la arenga de Berrios 2.

En la imagen, el Dr. David Sackett, helado tras leer la editorial de Berrios - Image used under the auspices of the fair use agreement.

¡El borrador del "dsm5" ya está aquí!

Leía el otro día, gracias al omnipresente y omnímodo Mind Hacks, en la revista The Economist, acerca de la inminente publicación del borrador del DSM-V (esto lo había escrito justo el día 10 de febrero - hoy es día 12 de Febrero; ya estamos en el futuro).

Como saben del post anterior, acabo de llegar de la reunión científica Avances en Psiquiatría, en la que el Presidente del Comité de Trastornos de la Personalidad para el DSM-V, Andrew Skodol, dio una conferencia acerca de las modificaciones, radicales, que se implementarán - se han implementado, de facto - en la sección de los trastornos de la personalidad.

La lectura de las mismas, en www.dsm5.org, ha sido toda una experiencia, acostumbrado como estaba a las categorías diagnósticas habituales. Lo siento por Kretschmer y su sensitive beziehungswhan que han desaparecido del panorama diagnóstico con el nuevo dsm (¡hasta han cambiado el uso del numeral romano! y en un ¿acto de humildad?, ahora lo escriben en minúscula).

Para una perspectiva de lo que se escribe sobre el dsm5 en la blogósfera, recomiendo el inmejorable Desde el Manicomio; y para una crítica durísima y clara del borrador, el artículo que acaba de publicar Allen Frances, el editor del DSM-IV, en Psychiatric Services. Me llamó la atención que lo primero que señaló fue la pobre redacción del texto; siendo americano encontró que una mala redacción, lleva a un mal trabajo de campo, por las posibles confusiones conceptuales que se podrían originar.

En la imagen: Ernst Kretschmer con cara de perplejidad al ver que el trastorno paranoide de la personalidad ha desaparecido...

Funes el memorioso en Nature y Bioethical Inquiry.

Tanto el imprescindible Mind Hacks como el sesudo The Frontal Cortex se hacen eco de la publicación, en uno de los últimos números de la revista Nature, de un artículo sobre la biblioteca de Borges a raíz de la revisión de uno de sus relatos, Funes el memorioso. Me temo que no he podido acceder al mismo, puesto que hay que pagar para leerlo; sin embargo, The Frontal Cortex ofrece un resumen útil del mismo.

La lectura de Mind Hacks y The Frontal Cortex, me trajo a la memoria otro artículo, que ya comenté en un post anterior, acerca de Funes, en el que se aborda, directamente, la cuestión de la complejidad del problema mente-cerebro, partiendo de Funes, y prescindiendo de él. La re-lectura del artículo es una de las cosas más agradables que he hecho este fin de semana, por lo que pueden leerlo aquí y además en PDF.

Si se toman la molestia de dedicarle unos segundos al post de Mind Hacks (en su sección Spike Activity) verán que menciona al blog de Danny Carlat. Como saben, le vengo siguiendo la pista desde hace tiempo, ya que es una especie de conciencia activa de los psiquiatras mercenarios - y no tan mercenarios - y sujetos a la paga de Big Pharma (aquí vendría bien entonar un "Mea culpa, mea maxima culpa..."); pues bien, en su blog, da acceso a un artículo en la revista Bioethical Inquiry, escrito por un psicólogo y un psiquiatra, con el título: De la Medicina Basada en Pruebas a la Medicina Basada en el Mercado: Las Pruebas desde los Documentos Internos de la Industría.

Supongo que esto es lo bueno de Internet, que se publican este tipo de cosas que dejan al defensor más "light" de Big Pharma y de la "Simbiosis" (como he oído decir a más de un Jefe de Servicio) entre Big Pharma y los psiquiatras, muy mal parado. El tópico acerca de la lectura obligatoria del artículo es aburrido, pero así como el artículo de Funes fue un re-encuentro agradable, el encuentro desagradable, brutal, del fin de semana fue la lectura del artículo anterior. Por ejemplo, ¿Sabían ustedes que en un estudio, oculto por el laboratorio Astra-Zeneca, en el que se comparaba el Seroquel® (tanto a dosis bajas como altas) con el Haloperidol, éste último resulto más eficaz en el control de los síntomas agudos de psicosis? Pues de cosas de este tipo se tratan en el artículo de Spielmans y Parry.

En fin, disfruten de lo que queda del fin de semana... Nos vemos en Avances en Psiquiatría (¿Entienden ahora lo de Mea culpa...?).

Article level metrics and XBAM versus SPM.

Hace un tiempo le oí decir a un conocido profesor titular de psiquiatría (de la Universidad de Valencia) que había un grupo de psiquiatras españoles que sufrían de "Impactitis" - era la primera vez que oía el término; aunque por otra parte sabía del temor que provocaba en autores y editores las fluctuaciones a la baja del Impact Factor de una revista.

Una buena introducción (aunque algo vieja en términos bibliométricos) al asunto de la impactitis y a la historia y (des)ventajas del Impact Factor, es posible encontrarla en este artículo (de acceso completo) de una de las revistas del grupo BMJ.

Es precisamente en uno de los blogs del grupo BMJ, el blog de Richard Smith (que fue editor del BMJ), en el que se avisa de cambios sustanciales en la medida bibliométrica de la producción científica. No se trata de las habituales críticas al concepto de IF si no de la introducción de parámetros bibliométicos más útiles (los Article Level Metrics o Niveles Métricos del Artículo) y que representen mejor la realidad de la publicación científica y, además, todo ello en el contexto de la Public Library of Science, acabando así con la hegemonía del grupo Thomson Reuters.

En su blog, Richard Smith hace mención explícita del provocador artículo de John Ionnadis: Why most published research findings are false. Y lo cita para ilustrar la función de los Article Level Metrics.

En suma: ¡El Factor de Impacto está muerto!¡Larga vida a los Niveles Métricos de los Artículos!

Pero, queda claro que la tendencia a escribir obituarios es, en el terreno científico, una actividad prematura. Algo de esto es lo que me ha pasado con el artículo de Pomarol-Cloter.

Como sin duda recordarán, en el post anterior, comentaba someramente, pero con asombro y de modo solemne, el artículo de Pomarol-Clotet et al. publicado en Molecular Psychiatry. Desde el famoso artículo en Nature de Nikos Logothetis creí empezar a entender la importancia de los estudios de neuroimagen en tanto que dependen de sofisticados programas de ordenador que virtualmente pueden (de)mostrar cualquier cosa (como el caso del ¡salmón muerto pero pensante!; del que se puede leer una crítica verdaderamente esclarecedora aquí). Pues bien, el artículo de Pomarol-Clotet et al., habría que leerlo a la luz de este otro artículo que se acaba de publicar en el Journal of Clinical Neuroscience y que se comenta en detalle en el mismo blog en el que se revelaba la actividad cerebral en el salmón (¡!).

La conclusión del estudio de Fusar-Poli et al., es la siguiente: básicamente, según se use un software de análisis de datos - para las imágenes de fRMI - u otro, cambian de manera sustancial los resultados... al parecer XBAM arroja más resultados que SPM; lo que podría replantear los resultados del artículo de Pomarol-Clotet et al., a no ser que el uso de dos teconologías más de neuroimagen (Voxel Based Morphometry y Diffusion Tensor Imaging) compensen lo anterior.

De la Sexsomnia a la Teoría de la Mente.

Un intrépido Residente con coleta me comentó que Nietos de Kraepelin llevaba tiempo que no hacía público (por público me refiero a circular algún que otro artículo interesante en PDF) algún artículo exótico acerca de la Materia Psiquiátrica (la denomino así en homenaje a Rick Wakeman y a su LP sobre el Rey Arturo, y desde aquí la referencia a la Materia de Bretaña de Malory).

Otro residente, no menos intrépido, me había hablado de un paciente adulto que padecía de sonambulismo.

La convergencia del término exótico y de la parasomnia reseñada me llevó a encontrar este insólito artículo publicado en la revista Clinical Neurology and Neurosurgery este año: Sexsomnia: An Uncommon Variety of Parasomnia.

En el artículo se describen dos casos de pacientes en los que se verificaron conductas sexuales durante fases de sueño profundo, no REM, en las que gruñían, jadeaban, se masturbaban y llegaban a efectuar el acto sexual con el compañero, con amnesia posterior. En ambas se halló historia de abusos sexuales durante la infancia/adolescencia y, además, historia de consumo de alcohol.

Pueden encontrar un artículo relativamente reciente y de acceso completo en el Canadian Journal of Psychiatry que fue en el que se publícó la primera serie de 11 pacientes y además es el artículo que le da el nombre a la parasomnia. Hay otra revisión interesante y reciente aquí.

En otro orden de cosas, aparentemente más convencional, he de mencionar un importante artículo que se acaba de publicar en la revista Molecular Psychiatry y de acceso libre: Medial prefrontal cortex pathology in schizophrenia as revealed by convergent findings from multimodal imaging.

Tengo la impresión de que el artículo se convertirá en un clásico; podría ser el artículo que se cite en lo referente a un cambio de mentalidad/conceptualización acerca de la utilidad de la neuroimagen en la(s) psicosis. Me explico: lo más cercano a un marcador biológico van a ser los hallazgos funcionales procedentes de la neuroimagen y este artículo podría ser el primero que dé ese vistazo. Además, y aún me sorprendo con estas cosas, es un artículo de producción local con al adición de un conocido investigador clínico de Inglaterra (P. J. McKenna).

En mi opinión, y después de leer la sección de discusión, derivé una sensación de extrañeza, de que estaba leyendo algo especial. Sobre todo por el modo en que involucran a la Teoría de la Mente y a la Cognición Social en la esquizofrenia y la contrastan o refieren a otro artículo - relativamente reciente - en los Annals of the New York Academy of Science (que también es posible leerlo entero y que debería ser otro clásico - en el sentido borgesiano del término, ver: Jorge Luis Borges, Otras Inquisiciones).

NB: en la imagen, Hipnos y Tanatos de John William Waterhouse.

Cannabis, the "Primacy of mania" and another (in)famous meta-analysis.

El periódico local La Provincia publicó el 28 de Diciembre de 2009 un artículo con el título Los porros hacen daño, pero no irreversible del que llevo tratando de comentar desde hace días.

Se trata de un artículo de agencia que hace referencia a otro artículo publicado nada menos que en el Schizophrenia Bulletin. Aunque estoy suscrito a la fuente web o feed del Schizophrenia Bulletin, he de admitir que se me pasó este artículo: Cannabis and first episode psychosis: different long-term outcomes depending on continued or discontinued use .

Uno de los aspectos más importantes, para mi, es que los autores son españoles; entre ellos destacan dos lumbreras de la psiquiatría española (Eduard Vieta y Celso Arango); Ana González-Pinto no les va a la zaga, pero por alguna razón, los dos citados pitan más.

Prima facie, pensé que se trataba de otro de esos trabajos de investigación en el que se articula lo obvio; sin embargo, el rigor metodológico del mismo, lo hace digno de leerse con atención. Se podría abrir una sesión de debate en la que se comentaría si la recopilación y la verificación de datos y hechos es una actividad científica legítima y se concluiría que sí lo es; desde luego, este artículo no ofrece un "insight" profundo en la naturaleza de la interacción entre el cannabis y la etiología de la psicosis, por ejemplo. Sin embargo, representa clara e inequívocamenente lo que es la labor sistemática y acumulativa de los científicos - labor denostada por los filósofos de la ciencia historicistas (Popper, Kuhn, Lakatos... pero esa es otra historia).

Pero, ¿Es acaso superior al artículo de Arango et al. la discusión conceptual acerca de la "Primacía de la manía" que Koukopoulos y Ghaemi publicaron recientemente?

La propuesta de Athanasios Koukopoulos y de S. Nassir Ghaemi es, al menos, diferente: opinan - y tratan de documentarlo empíricamente - que se ha expandido demasiado el concepto de depresión, haciéndolo algo inútil; al contrario, se ha restringido el de manía, de tal manera que - tal y como manifiestan en la página 126 - "[...] metafóricamente hablando, la manía es el fuego y la depresión es la ceniza".

En otras palabras, la depresión es la consecuencia de los procesos de excitación de la manía, tal y como escriben en el abstract del artículo. Por lo tanto, sería necesario reconsiderar el uso de fármacos antidepresivos, ya que en lugar de tratar de elevar el afecto del paciente, el objeto del tratamiento sería suprimir la excitación maníaca (este último concepto tiene poco que ver con el de excitación maníaca sensu stricto, y es por consiguiente sui generis).

Una de las pruebas empíricas que aportan es el hallazgo relativamente reciente de que los antidepresivos en pacientes con depresión - en el contexto de un trastorno bipolar - contribuirían al empeoramiento de su enfermedad/trastorno.

Entre el rigor metodológico del primer artículo y el aparente exceso especulativo del segundo, se podría situar un meta-análisis que se acaba de publicar en la revista JAMA y que vuelve a tocar el tema que tocó hace dos años Kirsch en su famoso meta-análisis publicado en PLoS Medicine y que provocó algo de revuelo: los antidepresivos tienen el mismo efecto que el placebo en depresiones leves y no demasiado graves; sólo en depresiones severas se despegan del placebo.

Del artículo en JAMA a principios de este mes, se hicieron eco varios blogs importantes y pueden leer algunos comentarios aquí y aquí. La lectura más ponderada e inteligente del artículo la efectúa Danny Carlat en su blog- ésta última vendría a ser la versión seria del psiquiatra clínico; los comentarios de Carlat están divididos en dos posts, sólo he establecido un link con el el primero.

Tanto el primer artículo, como el segundo y el meta-análisis aludido, hay que leerlos en el contexto de una muy reciente editorial (correspondiente al 7 de Enero) publicada en la revista Nature y con el título "Una década para los trastornos psiquiátricos".

El subtítulo es muy sugestivo ya que dice lo siguiente: De muchos modos el conocimiento disponible acerca de la esquizofrenia y de su tratamiento están maduros para una revolución. El subtítulo hace alusión, como es de rigueur a T. S. Kuhn y a sus paradigmas - lo que no deja de ser un poco out of fashion.

La editorial me recuerda un comentario, en el libro "A history of psychiatry", hecho con algo de sorna por E. Shorter acerca de Adolph Meyer; de acuerdo con Shorter, para A. Meyer en relación a la enfermedad mental "todo era muy complicado" y esto lo expresaba en su huída del reduccionismo biologicista.

Creo que esencialmente la editorial plantea algo similar: en la actualidad el desarrollo de la psiquiatría y el entendimiento de la enfermedad mental pasa por la multidisciplinariedad en las neurociencias, incluyendo el uso de la genética molecular. Por consiguiente, todo es muy complicado... Lo que ilustraría la distancia existente entre la clínica y el laboratorio y la necesidad de acortarla como sea, para evitar una inflación de la información sin verstehen acompañante (¿O era erklären?), que diría K. Jaspers (¿O era Dilthey?).

NB: en la imagen superior izquierda, pues ya saben... En la inferior derecha, Edward Shorter - esta última imagen será retirada a peticdión del autor al no conocerse la situación de la licencia de copyright.

Wounded narcissism & more thoughts on Ishmael Effect

En el año 2003, en uno de los número de la revista Frenia, y en un articulo, escrito por dos ¿historiadoras? de la Universidad de Málaga, con el título "Género, mujeres y psiquiatría. Una aproximación crítica" se cita, a pie de página, un artículo que escribí hace tiempo acerca del trastorno límite de la personalidad.

A pesar de haber dado varias lecturas al artículo de Frenia, no tengo muy clara cuál es la idea central del mismo; es posible que ello sea porque padece de esa fragmentación tan característica de algunos textos postmodernos - es interesante mencionar que, en sentido estricto, no es del todo ininteligible. Sin embargo, me citan en el contexto de algo que ya mencioné en un post anterior: el Efecto Ismael.

Se trata de una de esas situaciones en las que las autoras se quedan tan anchas pensando, como Ismael, uno de los personajes de la novela de Melville "Moby Dick", que ellas son las únicas que sobrevivieron a la Ballena Blanca y, por lo tanto, tienen un "insight" especial del tema que tratan.

Los que se tomen la molestia de leer el post sobre el Efecto Ismael, recordarán lo que dice el propio David Stove en su texto "Solo yo he escapado para contároslo: epistemología y el efecto Ismael": "Son los que a sí mismos se llaman "sociólogos del conocimiento" y similares. Es gente que hasta ahora ha conseguido trascender los límites cognitivos de su propia "situación de clase" de modo que pueden informarnos a los demás de que nunca ha conseguido nadie trascender los límites cognitivos de su situación de clase. Nos dirán que es un hecho que los hechos no existen. Y así sucesivamente".

En el entretanto, las historiadoras no dejan claro qué hacer con las pacientes que presentan con conductas abigarradas y autolesivas;en otras palabras, con las paciente que sufren. Aunque un hecho sí tendrían claro: además del primero (que no hay hechos ciertos), plantearían que su responsabilidad no es la de tratar a estas pacientes. Ciertamente, saber de género, de mujeres y de psiquiatría, en una aproximación crítica (postmoderna y desde la privilegiada atalaya de las únicas que han sobrevivido para contarlo, en frase de David Stove) no les va a solucionar los problemas de estas pacientes, ni impedirá que se sigan quitando la vida.

Por lo demás, no les vendría mal a las autoras la lectura del libro de Ian Hacking: The social construction of what? del que creo que hay traducción al español. He de añadir que como comentó una vez Berrios en un artículo famoso acerca de la historia conceptual de la clasificación en psiquiatría en Francia en el siglo XIX, la combinación de filosofía analítica e historia conceptual es fructífera en el terreno de la historia de la psiquiatría - a lo que yo añado que también es rigurosa. Es una pena que las historiadoras no hayan leído este artículo de Berrios.

El artículo de las autoras me vino a la mente hace unos días, cuando asistí a una sesión clínica en el hospital en el que hago guardias, para toda la red de psiquiatría, acerca de una paciente joven con presentación extremadamente compleja (cuando se menciona una presentación compleja, lo más probable es que se trate de una persona con un diagnóstico en el eje II, DSM dixit, y no precisamente de bajo coeficiente intelectual).

Los problemas de la paciente eran (son) considerables y es posible que más tarde o más temprano se quite la vida. La descripción de la inmensa serie de problemas que afligía y que padecía se vio ensombrecida cuando la psiquiatra que presentaba el caso insistía, una y otra vez (es decir, en al menos dos ocasiones), en que la narrativa descrita sobre la situación de la paciente no era más que otra narrativa... de las muchas posibles.

Hasta aquí, todo bien; incluso me pareció aceptable el recuerdo histórico que efectuó, recorriendo los avatares de la conducta y de los términos asociados al constructo "Borderline". La sesión clínica comenzó a deteriorarse cuando aquellas narrativas tan equilibradas dejaron de tener el mismo peso y la suya se transformó en la dominante, puesto que las otras eran huecas, sin contenido: de nuevo, y acaso de manera trágica, el ¡Efecto Ismael!