De la mescalina a la paroxetina.

De nuevo gracias a Vaughan Bell y su Mind Hacks (llega un momento en que uno no sabe qué cumplido hacer) he tenido el placer (y la perplejidad) de leer la extraordinaria crónica de Silas Weir Mitchell acerca del uso de mescalina ...

Era una época diferente en la que aún se podía hacer un estudio de n = 1 y además con una sustancia psicoactiva de las características de la mescalina (recordarán como, también a finales del siglo XIX Sigmund Freud introdujo el uso de la cocaína en su artículo Über Coca).

Las alucinaciones visuales de Weir Mitchell son extraordinarias y él mismo tiene dificultades para describirlas, especialmente la luminosidad de los colores de una torre gótica polícroma (¡!). Hoffmann, que murió hace poco, no llega a superar la veces inquietante narración de Mitchell; me refiero a su famoso paseo en bicicleta bajo la influencia del LSD.

En la actualidad, cualquier consumo de sustancias por parte de los médicos y de los psiquiatras está obviamente castigado por la ley y es inconcebible pensarlo - pero ¿De veras que es inconcebible?

No es esto lo que cree St John Sessa en este artículo con el título: Are psychedelic drug treatments seeing a comeback in psychiatry? Sin embargo y siguiendo a Weir Mitchell, de lo que se trata no es de prescribir y administrar/suministrar al paciente medicación, si no de probar antes la medicación. Esto fue lo que hicieron un grupo de psiquiatras franceses con la Paroxetina en este artículo (le debo al blog Neuroskeptic la noticia) titulado: Effects of paroxetine on treatment awareness: a 4-week randomized placebo-controlled study in healthy clinicians.

El resultado es, en parte, sorprendente y vendría a corroborar la hipótesis de Joanna Moncrieff que he mencionado en otro post de Nietos de Kraepelin - esta última afirmación necesitaría más elaboración, pero prima facie es una conclusión aceptable. En cuanto a la conclusión del artículo, llama la atención el que se establezca una atenuación de la experiencia emocional interna (¿Y esto, qué quiere decir? - tendrán que leer el comentario del artículo para saberlo).

En cualquier caso, el que los psiquiatras usen o no fármacos empatógenos (o entactógenos), por ejemplo, no parece tan disparatado cuando hay millones de niños que consumen psicoestimulantes - escrito así suena aberrante, pero ¿Qué es si no el uso del metilfenidato y la anfetamina?

Por cierto, al final del post de Neuroskeptic hacen alusión a un psiquiatra que probó la Clorpromazina. En Southampton, allá por 1987, y no por error, otro psiquiatra, joven en aquel entonces y que conozco, probó 25 mg de esta sustancia y experimentó una sensación atroz de enlentecimiento psíquico, de bradipsiquía. Recuerdo que comentaba que pensaba en cámara lenta...

Algo similar - bradipsiquia - podría haberles ocurrido al autor de este otro artículo en el que se correlaciona - ¿estableciéndose una relación causal? - la introducción del calzado (con tacones) en la cultura occidental y la aparición de la esquizofrenia. La explicación ofrecida no deja de ser curiosa e intrigante, pero no por ello menos disparatada. ¿O no?

En la imagen: Albert Hoffmann, inventor del LSD - imagen procedente de la wikipedia.

¿Cómo funcionan los fármacos psiquiátricos?

Este es el título de un artículo firmado por Joanna Moncrieff y David Cohen, en uno de los BMJ últimos, y que por poco se me escapa. Le debo al (muy inglés y pro-NHS) blog Frontier Psychiatrist el que no se me haya pasado y, desde aquí, le doy las gracias (many thanks!). El artículo es muy interesante y algunos de los que lo lean dirán que ellos ya habían pensado en lo que propone Joanna Moncrieff porque, de alguna manera, tiene esa impronta de lo obvio; lo cierto, claro está, es que la primera que lo publica y lo elabora es Joanna Moncrieff (aunque ella admite que el ubicuo David Healy lo había conceptualizado con anterioridad, en 1989, y en un artículo de acceso libre via PubMed).

Lo que proponen Moncrieff y Cohen es sencillo: es necesario usar una perspectiva que no está centrada o basada en la enfermedad (Illness Based Model - Modelo Basado en la Enfermedad); es decir, no es que haya un exceso de dopamina en la psicosis y que la eficacia clínica resulte de bloquear los receptores D2, sino que el uso de la clorpromazina, por ejemplo, genera un conjunto de efectos propios, modificando el estado mental del sujeto, que se interpreta como una mejoría clínica de sus síntomas. Aquí es dónde entra el artículo de Healy - de lectura obligada, en mi opinión y receptor del premio Mental Health Foundation de 1989 -, vide supra, que explica como la sensación de indiferencia provocada por la Clorpromazina - que se puede hallar en sujetos normales - constituye un estado alterado de la mente que facilitaría la reorganización de la misma en un sujeto caótico y con psicosis.

Moncrieff y Cohen proponen que los dos modelos: el Basado en la Enfermedad y el Basado en la Acción Propia del Fármaco, no son mutuamente excluyentes. Es interesante conceptualizar este modelo de esta manera, ya que podría tener un valor heurístico enorme. Pongamos por ejemplo uno de los mantras más comunes en neurociencias de abuso de sustancias: la adicción está mediada por el aumento de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens. Por lo tanto, los antagonistas D2 serían útiles en el tratamiento de la adicción al bloquear la variación mencionada. En primer lugar, esto no es así, y lo sabemos todos los que trabajamos en la clínica (de muy poco sirve dar Olanzapina a un paciente adicto a la cocaína); en segundo lugar, y como menciona Vaughan Bell en Mind Hacks (al que le debo este ejemplo), se han descrito casos de adicción a la Quetiapina, que es un fármaco antagonista D2.

En resumen, parece más útil y heurísticamente satisfactorio concebir el efecto de la quetiapina en términos de su acción propia que en términos del antagonismo D2 que además en el caso del fenómeno de la adicción a la misma, no llega a explicarlo.

Dando un salto categórico a lo Ryle llegaríamos a este otro artículo en un BMJ de 1988 - cortesía del blog de Justin Marley, The Amazing World of Psychiatry - con el título: ¿Qué deberían de hacer los psiquiatras en la década de 1990? De acuerdo con Bennet, con los cambios que se avecinaban hace 21 años, los profesionales de la salud mental procedían de medios no médicos, y por lo tanto "tendían a no concebir los problemas de la vida diaria en términos de enfermedad. Estos profesionales están interesados principalmente en la salud, y variaciones en el funcionamiento normal son consideradas, tanto como se pueda, en términos sociales; los médicos, en contraste con lo anterior, están más interesados en la enfermedad y por tanto conciben esas variaciones dentro de términos médicos".

Algo tan obvio y tan sencillo como esta afirmación podría explicar el porqué de que se haya perpetuado el Modelo Basado en la Enfermedad que mencionaba Joanna Moncrieff más arriba. Por otra parte, es inevitable pensar que lo propuesto por Moncrieff y Cohen (el Modelo Healy-Moncrieff-Cohen) es más elegante y más válido que la perspectiva convencional. Supongo que dará que hablar en los próximos años... sería interesante saber qué es lo que piensa Big Pharma de todo ello.