Para todos aquellos interesados en el proceso de desarrollo del DSM-V, con sus controversias recietnes, el último Psychiatric Times publica varias réplicas y contra-réplicas de sus participantes (incluyendo Allen Frances y el mítico Robert Spitzer, así como el legendario Carpenter) que merecen dedicarles unos minutos...
Pretty good reading, guys! Try not to miss it...
lunes, 31 de agosto de 2009
El síndrome de Kraepelin-fraud (Healy dixit) y otras cosas.
No recuerdo exactamente quién dirigió mi atención hacia el blog del neurólogo Arturo Goicoechea (creo que fue Gustavo Pérez Domínguez del siempre interesante blog Psicoseando). El último post de Goicoechea dedicado al "Paciente sin enfermedad" (síntomas médicos sin explicación) me recordó a Ian Hacking al que hace poco le dieron el premio Holberg.
Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).
Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).
El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.
¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.
Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.
Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.
Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).
Hacking, en un libro interesantísimo que no ha sido traducido al español, Mad Travelers (la reseña de Rachel Cooper es lo suficientemente razonable), introduce el concepto de "Transient Mental Illness" (en breve, TMI).
Esta noción queda capturada perfectamente en el post de A. Goicoechea, cuando habla de enfermos y enfermedades en transición - enfermedades por lo demás con "síntomas sin explicación médica" (los "Patients with unexplained medical symptoms" a los que alude el artículo del psiquiatra canadiense y en el Can J of Psychiatry, Laurence Kirmayer, que es accesible aquí).
El que un filósofo de la ciencia y un neurólogo clínico hayan llegado a conclusiones parecidas resulta intelectualmente atractivo; además, cuando haya de ilustrar la noción TMI de Hacking, ya sé qué lectura recomendaré en español.
¿Qué deberíamos decirles a los pacientes con síntomas sin explicar? Esta es precisamente la pregunta que se hicieron hace algunos años varios autores, que además "inventaron" (¿parafrasearon?) el concepto de NNO o "Número que se Necesita para Ofender" (en la jerga de la Medicina Basada en Pruebas, el NNO vendría a ser un trasunto sui generis del NNT o del NNH). De acuerdo con este estudio, los pacientes encontraron el término "Funcional" pasable. Los autores no incluyeron en su estudio el término "Supratentorial", al que el enciclopédico Vaughan Bell le dedica un post en Mind Hacks.
Otro de los términos usados es: "Síntomas en la mente". En mi experiencia, esta última descripción es mal tolerada por los pacientes; los y las pacientes perciben que el médico les reprocha que sus síntomas son imaginarios. He utilizado "Síndrome funcional" y he recurrido a la diferencia entre el software y el hardware de un ordenador - la mayoría de los pacientes encuentran este término y este símil aceptables.
Simon Wessely, uno de los psiquiatras decanos en esto de los síntomas sin explicacion médica, utiliza este mismo apelativo y habla de un unico Functional Somatic Syndrome.
Y hablando de síndromes sin explicación, David Healy acaba de publicar un artículo en la revista editada por su amigo Bruce Charlton con el titulo Kraepelin-fraud syndrome. Es un artículo tongue in cheek en el que ridiculiza a los KOL - utiliza las herramientas operativas del DSM para ofrecer sus criterios acerca de los psiquiatras que, a sueldo de Big Pharma, dan una conferencia favorable acerca de un fármaco y a las pocas horas están hablando de ideas opuestas en otra conferencia. El juego de palabras entre Freud y fraud es llamativo (Le debo al blog Clinical Psychology and Psychiatry esta noticia).
lunes, 24 de agosto de 2009
La religión es el Trankimazín del pueblo.
Le debo al blog The Neurocritic este título, que he parafraseado y que vendría a ser una modernización de la frase famosa "Die Religion... Sie ist das Opium des volkes". (NB: la calidad del blog es superior, ver por ejemplo: Science fiction, science fantasy, acerca de los peores excesos acerca del uso de la neuroimagen).
La revista americana Pediatrics, con un Eigenfactor significativo, acaba de publicar un trabajo de investigación curioso en el que se establece que ha ido en aumento el consumo de sustancias pautadas para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes con fines no terapéuticos. Esta estudio va contracorriente en tanto que conocidos KOLs han expresado que el peligro de abuso de sustancias estimulantes era relativamente bajo. Un comentario juicioso del artículo puede encontrarse aquí, que fue de donde lo saqué originalmente.
Al haber vivido en países de habla inglesa durante 17 años en total creo que mis conocimientos de inglés son relativamente razonables. De acuerdo con este artículo, cuando hablo en inglés se supone que soy más extrovertido, agradable y responsable y menos neurótico que cuando me expreso en español. Ya lo saben: ¡De ahora en adelante escribiré en inglés! Me llamó la atención, sobre todo, que el neuroticismo aumentara al hablar en español; como hispanoparlante, pienso que los "anglos" son más neuróticos que nosotros (attributional bias?).
Siguiendo al artículo anterior, es posible pensar que al escribir en español se acentúa mi neuroticismo y de ahí que mencione este artículo en PLoS Medicine dedicado a la "Escritura fantasma" (se podría pensar que al escribir 'lo que les sale de los cojones', sería mejor hablar de 'escrotura fantasma').
En esta ocasión el artículo está dedicado a esta cuestión por parte de los laboratorios Wyeth y de como PLoS llegó a denunciarlos.
El tema es grave tal y como quedó ilustrado en el famoso estudio de la Glaxo sobre la paroxetina publicado en el JAACAP que resultó espurio completamente pero que sirvió para que se pautara el producto a adolescentes y a niños y aumentaran exponencialmente las ventas del mismo (para una crítica durísima del estudio pueden acudir aquí). (NB: le agradezco al ubicuo Mind Hacks la noticia acerca de la "Escritura Fantasma").
La revista americana Pediatrics, con un Eigenfactor significativo, acaba de publicar un trabajo de investigación curioso en el que se establece que ha ido en aumento el consumo de sustancias pautadas para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en adolescentes con fines no terapéuticos. Esta estudio va contracorriente en tanto que conocidos KOLs han expresado que el peligro de abuso de sustancias estimulantes era relativamente bajo. Un comentario juicioso del artículo puede encontrarse aquí, que fue de donde lo saqué originalmente.Al haber vivido en países de habla inglesa durante 17 años en total creo que mis conocimientos de inglés son relativamente razonables. De acuerdo con este artículo, cuando hablo en inglés se supone que soy más extrovertido, agradable y responsable y menos neurótico que cuando me expreso en español. Ya lo saben: ¡De ahora en adelante escribiré en inglés! Me llamó la atención, sobre todo, que el neuroticismo aumentara al hablar en español; como hispanoparlante, pienso que los "anglos" son más neuróticos que nosotros (attributional bias?).
Siguiendo al artículo anterior, es posible pensar que al escribir en español se acentúa mi neuroticismo y de ahí que mencione este artículo en PLoS Medicine dedicado a la "Escritura fantasma" (se podría pensar que al escribir 'lo que les sale de los cojones', sería mejor hablar de 'escrotura fantasma').
En esta ocasión el artículo está dedicado a esta cuestión por parte de los laboratorios Wyeth y de como PLoS llegó a denunciarlos.
El tema es grave tal y como quedó ilustrado en el famoso estudio de la Glaxo sobre la paroxetina publicado en el JAACAP que resultó espurio completamente pero que sirvió para que se pautara el producto a adolescentes y a niños y aumentaran exponencialmente las ventas del mismo (para una crítica durísima del estudio pueden acudir aquí). (NB: le agradezco al ubicuo Mind Hacks la noticia acerca de la "Escritura Fantasma").
jueves, 20 de agosto de 2009
Mistreating residents, Law 180 and overdiagnosing Bipolar Disorder.
La incorporación al trabajo clínico ha sido la habitual: mucho trabajo y la sensación de desbordamiento inherente, sic et simpliciter. Sin embargo, con ésta, llegan varios temas en publicaciones diversas.
La carta está firmada por Carlo Altamura, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Milán. En esencia, crítica el hecho de que la reforma fuera política - siguiendo el credo de Franco Basaglia, del que se puede leer un resumen interesante aquí (British Journal of Psychiatry, 1985, 146: 247-54) y aquí. De acuerdo con Altamura, la dedicación a los pacientes psicóticos crónicos ha motivado que los psiquiatras que trabajan en el sector público hayan abandonado el diagnóstico y tratamiento de otros pacientes con otras patologías.
- El Trastorno Bipolar y los excesos diagnósticos:
En primer lugar, Philip Dawdy, el periodista responsable del blog Furious Season (con el que se podrá estar de acuerdo o no, pero que hace una labor crítica e incisiva de los peores excesos de Big Pharma), acaba de publicar un post acerca de un interesantísimo estudio de Mark Zimmerman: se trata de un trabajo de investigación en el que sigue a un grupo de pacientes que habían recibido un diagnóstico incorrecto de trastorno bipolar.
El año pasado, en contra de la creencia habitual en psiquiatría de que se infra-diagnóstica el tratorno bipolar, Mark Zimmerman, también en un estudio publicado en el Journal of Clinical Psychiatry, demostró que lo que ocurre en realidad es lo opuesto: hay una tendencia de los psiquiatras americanos a diagnosticar más de la cuenta el trastorno bipolar. A través del blog Furious Seasons, se puede llegar al artículo original en PDF (Mayo 08 - publicado en línea).
El primer artículo mencionado establece que la mayoría de los pacientes con un diagnóstico incorrecto de TB sufrían de depresión y que había un grupo pequeño de pacientes con TB.
En un momento en el que parece ser que se está diagnosticando el TB con mucha alegría, este tipo de trabajos serios y rigurosos, hacen pensar en los excesos diagnósticos de nuestra profesión. Me viene a la mente el hecho de que si esto ocurre con un diagnóstico aparentemente bien definido, ¿qué será lo que está pasando con el diagnóstico de TB en niños? Para los que leen Nietos de Kraepelin, en una entrada anterior le dedicaba algunas reflexiones a este último tema.
- La Ley 180 italiana:
En segundo lugar, en el año 1978 estudiaba el 2º año de la carrera de medicina. Algunos recordarán que de acuerdo con algunos planes de estudio, se impartía la asignatura de Psicología Médica. Además, ese fue el año de la famosa Ley Italiana 180, por la que se eliminaban los hospitales psiquiátricos y se implementaban los cuidados rehabilitadores y comunitarios. Los psiquiatras españoles, hartos de años de represión, recibieron con muy buenos ojos esta noticia y yo, que era un estudiante de medicina barbilampiño, contemplaba perplejo el tremendo cambio ideológico durante la transición democrática. Pues bien, Acta Psychiatrica Scandinavica, acaba de publicar una Carta al Editor con el título: La Ley 180 depués de 30 años - reflexiones acerca de las necesidades no cubiertas y del riesgo de pérdida de identidad para los psiquiatras italianos.
La carta está firmada por Carlo Altamura, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Milán. En esencia, crítica el hecho de que la reforma fuera política - siguiendo el credo de Franco Basaglia, del que se puede leer un resumen interesante aquí (British Journal of Psychiatry, 1985, 146: 247-54) y aquí. De acuerdo con Altamura, la dedicación a los pacientes psicóticos crónicos ha motivado que los psiquiatras que trabajan en el sector público hayan abandonado el diagnóstico y tratamiento de otros pacientes con otras patologías. Lo interesante es que ofrece evidencia empírica que respalda lo que dice. De acuerdo con él, en el sector público se prescriben menos antidepresivos y ansiolíticos que en el sector privado, que ha tomado el control de los pacientes con estas patologías "menores" (ver esta referencia del 2002, también en el Brit J Psychiatry, con el texto completo).
Añade que, en muchos casos, el trabajo del psiquiatra se ve como un trabajo "exclusivamente burocrático y administrativo. [...] El resultado ha sido que la figura del psiquiatra ha perdido su identidad médica, convirtiéndose en un burócrata, trabajador social o psicólogo".
En fin, hay cierto grado de simetría entre el texto de Altamura y la editorial reciente en el British Journal of Psychiatry que llama a un agrupamiento bajo el estandarte de la psiquiatría como especialidad médica.
Hay además otra crítica más sutil y sofisticada a la iniciativa anglosajona de reforma, que inspiró a Bassaglia, y por supuesto, a la Ley 180. Se trata de un artículo del editor actual de Acta Psychiatrica Scandinavica, que se publicó en respuesta a un artículo-editorial de Thornicroft y Tansella (este último, heredero de la Reforma Psiquiátrica consecutiva a la Ley 180). El artículo se títula: Las Reglas de la Casa de la Sidra, que pueden encontrar en su idioma original aquí. (NB: es posible encontrar este artículo en español, así como la editorial que lo motivó si buscan World Psychiatry en español).
En fin, el Cambio del Cambio, o la Reforma de la Reforma... pero ¿Cambio o Reforma, hacia dónde?
Lo que me lleva a la editorial de Nassir Ghaemi en el British Journal of Psychiatry, que ha motivado un intercambio enérgico de respuestas, entre la que destaca la del propio Ghaemi al ataque ¿ad hominem? de Zvi Lothane. La ponderación de Ghaemi es proverbial y ejemplar.(N.B: le agradezco a un lector de Nietos de Kraepelin, desde Baltimore, el que me haya alertado de esta noticia). De acuerdo con Ghaemi, el cambio nos llevaría a Karl Jaspers y al humanismo de Sir William Osler.
- Maltratando Residentes:
Por último, Academic Psychiatry le dedica una editorial a un tema que entristece y disgusta a la mayoría de los médicos. Se trata de una editorial con el título: Maltratando a los Residentes: maltratos verbales y otros maltratos.
La editorial es de lectura obligada ya que al contrario de lo que podría parecer, la humillación y los maltratos son más comunes de lo que pensamos todos... No parece que la "Equanimitas" osleriana mencionada por Ghaemi nos haya servido de mucho para evitar el acoso y humillación a residentes.
NB: en la imagen, Franco Basaglia (1924-1980).
lunes, 17 de agosto de 2009
The restlessness of Nassir Ghaemi.
Parafraseando el título en inglés de una novela emblemática de un gran escritor español de la Generación del 98, he de mencionar la aparente inquietud de Nassir Ghaemi que parece estar metido en todos los fregados (uno no sabe si se trata de emular a Shanti Andía o a Zalacaín el Aventurero, que éste sí que estaba metido en fregados gordos...).
Ghaemi acaba de presentar datos en una conferencia de la Academia Americana de Psiquiatras Clínicos en el que cuestiona el uso de anfetaminas y metilfenidato en pacientes con TDAH y en pacientes con Trastorno Bipolar.
Pueden acceder a esta noticia en la revista Clinical Psychiatric News del mes de Agosto.
Uno de los hallazgos de uno de sus estudios más recientes es escalofriante: básicamente, en una muestra de 137 adultos con TDAH y Trastorno Bipolar, en tratamiento con metilfenidato, el 40% sufrió de episodios de hipomanía o de manía (pueden leer el abstract aquí - no obstante, he podido conseguir el artículo en PDF haciendo clic aquí y sin demasiados problemas).
Para aquellos que deseen ver al Dr. Ghaemi en acción, pueden ver este videoclip en Youtube.
Por otra parte, recordarán que en un post anterior había expresado reservas acerca del uso de psicoestimulantes en pacientes con enfermedad mental. Esto me hace pensar que no puedo estar muy descaminado si Ghaemi piensa que se debe obrar con la cautela y ecuanimidad Osleriana que propugna en otro lugar.
Al principio del artículo en el Clinical Psychiatric News, describen a Ghaemi como un Maverick... algo de eso hay, sin duda; ni que decir tiene que este rasgo hace sus contribuciones, por lo menos para mi, más interesantes.
Por otra parte, en la página de la Fundación Psicoanalítica Americana (la página se llama International Psychoanalysis) se hacen eco de una reciente editorial de Ghaemi en el British Journal of Psychiatry en la que pone a George Engel a caerse de un burro (esta editorial ha sido mencionada antes en Nietos de Kraepelin); en la página web de International Psychoanalysis dan acceso a una carta electrónica de Zvi Lothane en donde le da un tirón de orejas bastante duro a Ghaemi. La carta es tan dura que desde que se publicó, he estado entrando en la página web del British Journal con el fin de ver si Ghaemi había respondido o no.
Nota: Es posible que la imagen sea objeto de copyright - en ese caso, se ha utilizado únicamente para ilustrar este post y no se ha obtenido beneficio económico alguno de su uso.
sábado, 15 de agosto de 2009
The raise and fall of Evidence Based Medicine.
En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).
La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.
Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.
Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.
En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".
En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.
La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".
Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.
Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".
Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".
Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.
Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?
Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.
En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.
La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.
Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.
En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".
En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.
La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".
Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.
Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".
Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".
Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.
Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?
Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.
En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.
viernes, 14 de agosto de 2009
I am back!
Sí, estoy de vuelta, después de un breve sojourn en Valencia y me encontré con que el blog Neuroanthropology menciona a Nietos de Kraepelin en su Wednesday Round Up - en fin, como decía Iain C. Campbell hace muchos años en el Institute of Psychiatry, "Not too bad!"...
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