Requirements for Multidisciplinary Teamwork in Psychiatric Rehabilitation -- Liberman et al. 52 (10): 1331 -- Psychiatr Serv
Con el tiempo me vuelvo más y más cínico... lo que no deja de ser un problema, ya que este tipo de abordajes - me refiero al cinismo - suelen ser futiles (como cuando se resistía uno a los Borg). Quizá llegue un día en el que aquí, es decir, en el SCS, se lea Psychiatric Services y se aprenda algo... En fin, sic transit gloria...
martes, 24 de agosto de 2010
Result for http://www.bmj.com/cgi/content/full/341/jul13_1/c3222
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En la última guardia que hice en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín antes de irme al Canadá, tuvimos la oportunidad de ver a una paciente que se había tratado de estrangular con un cinturón. Ya había intentado matarse antes y acabó en la UMI del HUGCDN. Si seguimos a Thomas Joiner, la carrera de esta paciente será letal, más tarde o más temprano.
En fin, tendremos que esperar a que un Residente ponga en marcha algún programa para evitar más muertes (¿?).
En la última guardia que hice en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín antes de irme al Canadá, tuvimos la oportunidad de ver a una paciente que se había tratado de estrangular con un cinturón. Ya había intentado matarse antes y acabó en la UMI del HUGCDN. Si seguimos a Thomas Joiner, la carrera de esta paciente será letal, más tarde o más temprano.
En fin, tendremos que esperar a que un Residente ponga en marcha algún programa para evitar más muertes (¿?).
BBC News - Pont-Saint-Esprit poisoning: Did the CIA spread LSD?
BBC News - Pont-Saint-Esprit poisoning: Did the CIA spread LSD?
lo menciono por su relevancia o, porque a mi, por lo menos, me llamó la atención...
lo menciono por su relevancia o, porque a mi, por lo menos, me llamó la atención...
sábado, 31 de julio de 2010
Suicide as mental illness: Another overdrawn myth?
Se publicó una editorial en el American Journal of Psychiatry (Julio 2010) en la que se extrañan porque en China, a diferencia de lo que ocurre en Europa y en los EE.UU. de América, menos del 50% de las personas que se suicidan sufren de enfermedad mental.
Recordarán que desde un citado artículo de Brian Barraclough se piensa que la gran mayoría de las personas que se quitan la vida sufren de una enfermedad mental (el 93% de 100 personas que se habían quitado la vida). El editorialista del American Journal reflexiona acerca de las distintas razones por las que el resultado es tan diferente al obtenido en occidente: metodológicas, relacionadas con la muestra, y otras. Lo cierto es que el hallazgo es contundente y de alguna manera contribuye a reconsiderar la aparente medicalización del suicidio.
La tensión entre los biologicistas, que piensan que cualquier conducta ¿extraña? es producto de un cerebro fallido, y los constructivistas, que piensan lo opuesto, esto es, toda enfermedad mental es construida por vicisitudes externas (cuyo extremo es el idealismo lingüístico en frase acertada de Ian Hacking), tiñe la actividad cotidiana del clínico y, con frecuencia, es insoportable.
Cifrar un acto suicida en términos de disfunción serotonérgica es tratar de llenar de huecos con palabras vacías (esta frase se la oí a uno de mis profesores de Propedéutica Clínica). Edwin Shneidman decía que el peor juego de manos al que se podía someter al suicidio era el de hacerlo sinónimo con la depresión.
Supongo que a la mayoría la cuestión del suicidio cae entre ser el problema definitivo de la filosofía, como lo era para Camus, o el diálogo más o menos trivial, o frivólo, de la narración "Diálogo sobre un diálogo" del librito El Hacedor.
Recordarán que desde un citado artículo de Brian Barraclough se piensa que la gran mayoría de las personas que se quitan la vida sufren de una enfermedad mental (el 93% de 100 personas que se habían quitado la vida). El editorialista del American Journal reflexiona acerca de las distintas razones por las que el resultado es tan diferente al obtenido en occidente: metodológicas, relacionadas con la muestra, y otras. Lo cierto es que el hallazgo es contundente y de alguna manera contribuye a reconsiderar la aparente medicalización del suicidio.
La tensión entre los biologicistas, que piensan que cualquier conducta ¿extraña? es producto de un cerebro fallido, y los constructivistas, que piensan lo opuesto, esto es, toda enfermedad mental es construida por vicisitudes externas (cuyo extremo es el idealismo lingüístico en frase acertada de Ian Hacking), tiñe la actividad cotidiana del clínico y, con frecuencia, es insoportable.
Cifrar un acto suicida en términos de disfunción serotonérgica es tratar de llenar de huecos con palabras vacías (esta frase se la oí a uno de mis profesores de Propedéutica Clínica). Edwin Shneidman decía que el peor juego de manos al que se podía someter al suicidio era el de hacerlo sinónimo con la depresión.
Supongo que a la mayoría la cuestión del suicidio cae entre ser el problema definitivo de la filosofía, como lo era para Camus, o el diálogo más o menos trivial, o frivólo, de la narración "Diálogo sobre un diálogo" del librito El Hacedor.
martes, 29 de junio de 2010
Psiquiatras: ¿médicos de tercera?
La especialidad de psiquiatría tiene graves problemas de imagen. Si no lo creen lean este blog, del grupo de blogs del BMJ, en el que una estudiante de medicina en su 5º año cuenta sus experiencias cuando expresó su deseo de entrar en la especialidad. No deja de ser curioso que caíga en el estereotipo y a los psiquiatras que ha conocido los describa como personas benévolas pero no muy asertivas.
De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.
Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...
También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).
Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?
NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.
De mi cosecha añado que en ocasiones los estudiantes de medicina mencionan la inseguridad, la incertidumbre, que experimentan a la hora de concebir los problemas de sus pacientes en términos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo que ya los desconcierta completamente son las sesiones clínicas de psiquiatras con distintas perspectivas conceptuales; me cuentan que la impresión de que lo que han presenciado es un cuento, así, llanamente.
Esto me trae a la memoria la ocasión en la que un conocido psiquiatra local, pretendía abordar un problema complejo - el del estigma de la enfermedad mental - usando los principios de la ciencia post-normal (me pregunto si se había leído el artículo de Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz), que a mi me suena a Paul Feyerabend pero sin la ironía del mismo (para una crítica afinada de las premisas de Ravetz, en la que llega a equiparar a la CP-N a la "Cargo cult science" de Feynman, ver este blog) . Es decir, otra pérdida de tiempo que lleva a que los pobres estudiantes de medicina (y los residentes de psiquiatría y de psicología de primer año) tiemblen...
También me trajo a la memoria un comentario reciente en el blog de Vaughan Bell acerca de por qué era tan difícil "hacer" medicina basada en pruebas y por qué los cantos de sirena más atractivos correspondían a la perspectiva psicodinámica (pueden encontrar el post del blog de Mind Hacks aquí).
Por ahora, la perspectiva más atractiva - en el sentido de análisis conceptual y epistemológico acerca de nuestro trabajo - la cifra, ni que decir tiene, Nassir Ghaemi en su legendaria editorial en el British Journal of Psychiatry; le sigue de cerca David Healy en un artículo del que escribí, de refilón, en un blog anterior. Pero ¿De qué manera son esos análisis atractativos para el estudiante de medicina?
NB: en la foto la imagen de Richard Feynman - obtenida de la Wikipedia via Wikicommons. La foto tiene una historia interesante y vale la pena ir a la Wikipedia para leerla.
domingo, 27 de junio de 2010
Pediatric Bipolar? Say it aint so!
La gestación del artículo acerca del trastorno bipolar (TB en breve) pediátrico me ha costado un tiempo y algún que otro dolor de cabeza (para lo debería de tomar paracetamol, como indica este artículo del que se hace eco el ubicuo Vaughan Bell); pero, creo que le estoy dando la forma adecuada, tanto conceptual como empíricamente. La secuencia de pensamientos y reflexiones finales vendría a ser, más o menos, la siguiente:
Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.
A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.
La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.
La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).
Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.
Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.
En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".
La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.
Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).
El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".
Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.
A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.
La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.
La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).
Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.
Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.
En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".
La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.
Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).
El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".
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