La gestación del artículo acerca del trastorno bipolar (TB en breve) pediátrico me ha costado un tiempo y algún que otro dolor de cabeza (para lo debería de tomar paracetamol, como indica este artículo del que se hace eco el ubicuo Vaughan Bell); pero, creo que le estoy dando la forma adecuada, tanto conceptual como empíricamente. La secuencia de pensamientos y reflexiones finales vendría a ser, más o menos, la siguiente:
Como indica Ghaemi en una editorial, en el American Journal of Psychiatry, el epicentro del debate se centra en que es posible diagnosticar TB en la etapa prepuberal. En otras palabras, el síndrome característico del paciente con manía (el TB clásico o kraepeliniano) es detectable en un niño de pongamos 6 años.
A partir de aquí cabe adherirse a este fenotipo - restringido - y seguir su curso y evolución a lo largo del tiempo; o, alternativamente, expander el fenotipo e incluir otros comportamientos. Uno de los más citados en estudios de TB pediátrico es el de la irritabilidad y los ataques de ira - que es posible encontrarlo, también, en los cuadros mixtos; otro, que por alguna razón adquiere un peso cada vez más importante, es el de los cambios de humor rápidos, en el mismo día.
La expansión diagnóstica abarca no sólo otras condiciones - en el contexto de la Nosologomanía de Van Praag (2000) - sino que además incluye ahora síntomas que no son, claramente, específicos del trastorno bipolar, como la famosa irritabilidad y la ira. A partir de las propuestas anteriores se ha elaborado una literatura más o menos amplia y más o menos válida científicamente.
La lógica de la conclusión anterior, el niño que sufre de un episodio maníaco en el contexto de un TB, procede de la siguiente elaboración: si hay cambios bruscos de humor, y puesto que los cambios de humor son caracteristicos del TB, ello indica que se trata de un TB. Es también posible que la adopción de un fenotipo laxo - con la inclusión de la irritabilidad, por ejemplo - esté asociado a la expansión diagnóstica, es decir, al "Imperialismo Bipolar". Es éste, el insidioso "Imperialismo Bipolar", siguiendo a Paris (2009), el que literalmente devora tratornos y condiciones en su entorno aparente (Ghaemi, Ko & Goodwin, 2002).
Leonhard (1961) ha afirmado que si Wernicke no hubiera muerto accidentalmente, la clasificación de las enfermedades mentales sería otra; pero, la que tenemos es heredera de Kraepelin y, por tanto, durante unos cien años se ha distinguido entre esquizofrenia y psicosis maniaco-depresiva. Sin embargo, los hallazgos procedentes de estudios epidemiológicos y de los grandes estudios genéticos hechos durante la presente década no parecen confirmar la dicotomía kraepeliana sensu stricto.
Es necesario por tanto revisar los hallazgos anteriores a la luz de otras perspectivas.
En la era de los endofenotipos, en la que las limitaciones del uso de los fenotipos clásicos - léase la agrupación sindrómica propia de la manía, por ejemplo - está en cuestión (Skuse, 2001), se impone la identificación de endofenotipos que puedan ser medidos con instrumentos neurofisiológicos o con herramientas neuropsicológicas por motivos de especificiadad. De acuerdo con Skuse (op. cit.) "la población ideal para generar conocimiento acerca de endofenotipos característicos que reflejen vulnerabilidad a padecer enfermedades psiquiátricas de los adultos sería, por supuesto, el grupo de niños de los que se sabe que presentan factores de riesgo para el trastorno".
La manera en la que se podrían ¿descubrir? endofenotipos útiles en relación con la esquizofrenia o con el TB sería - siguiendo el artículo de Skuse - la que llevaron a cabo Mary Cannon y colaboradores (2001) en su artículo: Predictors of later schizophrenia and affective psychosis among attendees at a child psychiatry department. Para ello, identificaron aquellos adultos que habían acudido al Royal Bethlehem Hospital y al Maudsley Hospital de niños y que posteriormente habían sido diagnosticados de esquizofrenia y de psicosis afectivas (TB); desde 1968 a todos los niños/as que son derivados se les completa una hoja de datos (informatizada). De esta manera obtuvieron 59 pacientes con esquizofrenia y 27 pacientes con psicosis afectiva (además de un grupo control de 86 pacientes). El estudio de los síntomas que motivaron su derivación cuando eran niños/as puede orientar, de acuerdo con Skuse, hacia posibles endofenotipos de interés que podrían ser sometidos a investigación.
Es interesante señalar - de paso - que en ninguno de los niños/as presentó la sintomatología esperada y sugestiva de TB de acuerdo con los hallazgos de Biederman y de Geller. De hecho, los niños que después sufrieron de TB como adultos eran más propensos a sufrir despersonalización, cuadros conversivos de tipo histérico y alteraciones de la conciencia no epilépticas (¡!).
El estudio de endofenotipos adecuados - aunque todavía no existe una manera estandarizada o metodológicamente apropiada para seleccionar aquellos endofenotipos válidos - y los estudios longitudinales, inteligentemente diseñados (como el de Duffy y Alda, 2010), parecen constituir el camino a seguir en la irritante cuestión del "Imperialismo Bipolar".
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domingo, 27 de junio de 2010
lunes, 14 de junio de 2010
Musings on distortions and dichotomies.
Llevo varias semanas intentando escribir acerca del trastorno bipolar en niños. Comparten esta tarea un avezado residente en psiquiatría y una inesperadamente brillante psicóloga. De entre los artículos leídos con ese objeto en mente, destacaría un artículo de debate entre Zimmerman y Nassir Ghaemi que ya he mencionado en otro post del blog (es necesario registrarse para leer el artículo, pero es gratuito).
La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).
Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?
Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.
Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.
Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.
Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoyhasta el moño cansado de oir nombrar a Kuhn y sus paradigmas como una especie de panacea cuando a alguno se le ocurre algo que considera innovador pero que a la postre no lo es; quise, de todos modos, saber un poco más acerca de Kunh y leí la ¿biografía?, escrita por el controvertido sociólogo de la ciencia Steve Fuller, con el título Thomas Kuhn. A Philosophical History for Our Times. Fue allí, en una nota a pie de la página 84, en la que se menciona a Ernst Mach, en dónde me encontré por primera vez con una referencia a Larry Laudan.
Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".
En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?
La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.
¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.
Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.
Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo deeminentes psiquiatras con autoridad académica distorsionen más o menos las citas bibliográficas al respecto.
Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.
La relectura del mismo me obligó a releer una editorial de Craddock y Owen en el British Journal of Psychiatry del año 2005 sobre la desaparación de la Dicotomía Kraepeliniana entre esquizofrenia y psicosis maníaco-depresiva (lo que en apariencia podría complicar aún más la cuestión de la expansión diagnóstica del trastorno bipolar, de acuerdo con las intenciones de Ghaemi).
Craddock y Owen han escrito una editorial posterior, del año 2010. El título es sugestivo y lo traduzco al español: La dicotomía kraepeliniana - yéndose, yéndose, pero aún no se ha ido. Por una parte anuncian que la distinción entre las psicosis funcionales es (parcialmente) falsa, pero por otra no le ofrecen al psiquiatra clínico la manera de resolverla en la práctica; lo que se da de bruces con la propuesta de Ghaemi de no tratar síntomas sino enfermedades (vide supra); ¿Cómo será ése el caso, si no es posible distinguirlas?
Uno de los problemas con la expansión del diagnóstico del trastorno bipolar es el uso irracional de los fármacos; desde el año 2003, Ghaemi et al., desaconsejan el uso de antidepresivos y la realidad clínica, al menos en mi medio, es que todos continuamos usando antidepresivos a tutiplén.
Pero no queda ahí la cosa (la cosa es el grado de separación que el clínico distingue entre lo que hace y lo que le dicen los investigadores que tiene que hacer; ello vendría a ¿solucionarse? con lo que ahora se llama traslational medicine); otro ¿mito urbano? que algunos - ¿la mayoría? - padecemos es el de correlacionar el uso de antidepresivos con una disminución en el número de suicidios. No parece que éste sea el caso, y para leer acerca de ello, nada mejor que otro debate, interesantísimo, acerca de los antidepresivos y de la disminución del suicidio publicado en el número de este mes del British Journal of Psychiatry.
Ahora he de efectuar un inciso y pasar a otro tema sin aparente relación con éste.
Leía hace unos días el libro de Larry Laudan, Progress and Its Problems: Towards a Theory of Scientific Growth. Laudan es un filósofo de la ciencia que en estos momentos - según el artículo de la Wikipedia - trabaja en la Universidad Autónoma de México. Su abordaje de los problemas científicos me parece más útil y sólido - en tanto que cercano a los problemas cotidianos del psiquiatra clínico - que el de otros filósofos de la ciencia conocidos, entre ellos Popper, Lakatos y, por supuesto, Kuhn (que por no sé que razón, siguen estando de moda). Por cierto, estoy
Las conclusiones del capítulo 2 del libro de Laudan (que pueden ser leídas en su integridad, aquí haciendo clic en el capítulo 2; para un resumen sui generis en español del libro de Laudan, pinchen aquí ) son pertinentes en relación con los hallazgos empíricos asociados con la Dicotomía Kraepeliniana. De acuerdo con Laudan: "... es concebible que un cambio teórico pueda no ser progresivo e incluso regresivo, incluso cuando el índice de problemas empíricos resueltos aumente, específicamente, si el cambio lleva a más anomalías o a problemas conceptuales que aquellos exhibidos por la teoría precedente".
En otras palabras: ¿Qué soluciona más problemas, la Dicotomía Kraepeliniana o la propuesta de la "New Wave - Einheitpsychosen" de Craddock y Owen?
La referencia a Laudan y a su análisis del progreso científico es pertinente, porque en estos momentos la abundancia de datos empíricos - la información - empaña o eclipsa el debate conceptual tan necesario acerca de la expansión del diagnóstico de trastorno bipolar.
¿Y, mientras tanto, qué ocurrió con el artículo que estaba escribiendo acerca del trastorno bipolar en niños? Por una parte, parece claro que es un trasunto del problema anterior (la explosión de información, de datos empíricos y la ausencia de un debate conceptual); pero, es que hay más.
Le debo al otro debate, el del suicidio y los antidepresivos, el haber accedido a un artículo metodológico, en apariencia aburridísimo, pero de cotenido brutal, con el título: How citation distortions create unfounded authority. Este artículo vendría a ser un refinamiento cruel del clásico deRoger Blashfield acerca del Efecto Mateo y de los Colegios Invisibles. En éste se obviaba cualquier intento de acción mercenaria por parte del Colegio Invisible - en este caso, los Neo-Kraepelinianos - mientras que en el artículo de Greenberg, se habla de abiertamente de invención y otras actividades más o menos controvertidas.
Y decía que había más, porque la impresión que queda tras leer - acaso de manera perfunctoria, he de admitir - recientemente la literatura disponible acerca del trastorno bipolar pediátrico, es inevitable re-encontrar los mismos nombres una y otra vez. No es inconcebible pensar que quizá haya ocurrido lo que Greenberg establece/demuestra en su articulo (¿conceptual o empírico?), es decir, que estemos asimilando un trastorno en niños solo porque un grupo de
Pero no todo va a ser gloom and doom como dicen los anglosajones. Quizás una de las perspectivas más optimistas sea la de este articulo de Healy en Academic Medicine que, no sin cierta sorpresa, viene a proponer algo similar a lo que propuso Ghaemi en una conocida editorial en el British Journal of Psychiatry.
lunes, 14 de septiembre de 2009
Acerca del efecto Ismael.
Es habitual, en la blogosfera, el resumir lo publicado acerca de un tema determinado - así, el blog Neuroanthropology tiene una sección los miércoles dedicada a estos menesteres y el legendario Mind Hacks tiene una sección llamada Spike Acitivity (¿publicada cada viernes?) que no está nada mal.
De hecho, acabo de visitar Mind Hacks y me he llevado la sorpresa de encontrar este interesante e inusual artículo, en el que una mujer de 45 años que sufría de dolor de cabeza (más intenso en lado derecho) fue llevada a un tantrik por sus familiares con consecuencias notables... aunque no tan notables como el hallazgo de este TAC cuyas imágenes adjunto en un funcionario francés (Feuillet L et al., The Lancet 2007; 370: 262. En la imagen se compara un TAC de cráneo normal con el del paciente).
En su afán por abandonar la actitud "eurocéntrica, de supremacismo racial blanco y además machista" existe un sector de la Medicina Occidental que aspira a ser "Integrador", algo así como la práctica a la que sometieron a la señora del artículo anterior, pero con intenciones "holísticas"1. Acerca de este espinoso tema pueden leer una interesantísima editorial en el último BMJ, al que tenía algo abandonado.
En esencia, lo que viene a decir la editorial del BMJ es que los criterios científicos que se aplican para evaluar la eficacia de prácticas complementarias (acupuntura, homeopatía, etc) son demasiado estrictos y deberían de ser modificados en beneficio de éstas (¡!). Es decir, que de ECAs (Estudios con Control y Aleatorizados o Randomized Controlled Trials) para remedios alternativos, nada de nada... Las respuestas han sido demoledoras y se puede acceder a ellas sin restricciones aquí.
Esta maniobra, la de cambiar la ubicación de la portería cada vez que se ha de tirar un penalty, me recuerda a algo que leí hace unos años, en medio de las "Freud Wars" (para un análisis de lo que fue esta guerra, ver el artículo de John Forrester - claramente sesgado a favor del bando psicoanalitico - acerca de la misma2) y en un libro con el título de "A Final Accounting. Philosophical and Empirical issues in Freudian Psychology": de acuerdo con la corriente psicoanalítica los estándares que se aplican a las ciencias naturales no deberían ser aplicados al psicoanálisis porque éste tiene sus propios estándares.
De hecho, acabo de visitar Mind Hacks y me he llevado la sorpresa de encontrar este interesante e inusual artículo, en el que una mujer de 45 años que sufría de dolor de cabeza (más intenso en lado derecho) fue llevada a un tantrik por sus familiares con consecuencias notables... aunque no tan notables como el hallazgo de este TAC cuyas imágenes adjunto en un funcionario francés (Feuillet L et al., The Lancet 2007; 370: 262. En la imagen se compara un TAC de cráneo normal con el del paciente).
En su afán por abandonar la actitud "eurocéntrica, de supremacismo racial blanco y además machista" existe un sector de la Medicina Occidental que aspira a ser "Integrador", algo así como la práctica a la que sometieron a la señora del artículo anterior, pero con intenciones "holísticas"1. Acerca de este espinoso tema pueden leer una interesantísima editorial en el último BMJ, al que tenía algo abandonado.
En esencia, lo que viene a decir la editorial del BMJ es que los criterios científicos que se aplican para evaluar la eficacia de prácticas complementarias (acupuntura, homeopatía, etc) son demasiado estrictos y deberían de ser modificados en beneficio de éstas (¡!). Es decir, que de ECAs (Estudios con Control y Aleatorizados o Randomized Controlled Trials) para remedios alternativos, nada de nada... Las respuestas han sido demoledoras y se puede acceder a ellas sin restricciones aquí.
Esta maniobra, la de cambiar la ubicación de la portería cada vez que se ha de tirar un penalty, me recuerda a algo que leí hace unos años, en medio de las "Freud Wars" (para un análisis de lo que fue esta guerra, ver el artículo de John Forrester - claramente sesgado a favor del bando psicoanalitico - acerca de la misma2) y en un libro con el título de "A Final Accounting. Philosophical and Empirical issues in Freudian Psychology": de acuerdo con la corriente psicoanalítica los estándares que se aplican a las ciencias naturales no deberían ser aplicados al psicoanálisis porque éste tiene sus propios estándares.
El controvertido filósofo australiano D.C. Stove, diría que aquí se ha usado una variante del Efecto Ismael. Este efecto lo explica magistralmente Jorge Gibert Galassi en un artículo que pueden encontrar aquí. Si bien Stove lo aplicó a la sociología de la ciencia, también es aplicable en este caso: "El hecho de que filósofos como David Stove hayan calificado la sociología de la ciencia como algo estúpido (2006), se debe al efecto Ismael, que resumidamente indica que sólo los sociólogos de la ciencia ––como Ismael, único sobreviviente en la novela Moby Dick–– se autoatribuyen la capacidad de superar los determinismos histórico-sociales y epistémicos que ellos postulan como imposibles de superar".
Le debo al blog Science-Based Medicine el que me haya alertado a esta editorial del BMJ.
Como saben, uno de los psiquiatrasjóvenes más interesantes, Jim Van Os, viene apoyando la necesidad de introducir dimensiones en psiquiatría y, peor aún, en el intocable terreno de las psicosis. Se acaba de publicar una editorial en el último número de Acta Psychiatrica Scandinavica en dónde no sólo se muestra convincente en cuanto al uso de las dimensiones de marras, si no que además desgasta un poco más la clásica dicotomía kraepeliniana - se da la paradoja de que el discurso de Van Os nos retrotraería a nada menos que a Griesinger, más de cien años atrás, y a su Einheitspsychose.
En cualquier caso, se trata de una editorial compacta, clara y con un gráfico extraordinario en el que se entiende perfectamente el porqué de usar dimensiones (dos comentarios: primero, no he utilizado el gráfico en este post por razones de copyright; segundo, por alguna razón, la editorial es de acceso libre aquí).
En el mismo número de la revista se puede encontrar un caso clínico de acceso abierto en el que una mujer de 31 años experimenta delirios al suspender paulatinamente la Venlafaxina que tomaba. Uno de los aspectos interesantes del caso es que estaba con una dosis muy baja (37.5 mg); otro, es que en Japón, en el 2009, no se ha comercializado este fármaco, por lo que decidieron sustituirlo con Clomipramina.
Y como decía Porky, that's all folks! que en España se tradujo como: "Esesó... esesó..., ese soy yo".
Como saben, uno de los psiquiatras
En cualquier caso, se trata de una editorial compacta, clara y con un gráfico extraordinario en el que se entiende perfectamente el porqué de usar dimensiones (dos comentarios: primero, no he utilizado el gráfico en este post por razones de copyright; segundo, por alguna razón, la editorial es de acceso libre aquí).
En el mismo número de la revista se puede encontrar un caso clínico de acceso abierto en el que una mujer de 31 años experimenta delirios al suspender paulatinamente la Venlafaxina que tomaba. Uno de los aspectos interesantes del caso es que estaba con una dosis muy baja (37.5 mg); otro, es que en Japón, en el 2009, no se ha comercializado este fármaco, por lo que decidieron sustituirlo con Clomipramina.
Y como decía Porky, that's all folks! que en España se tradujo como: "Esesó... esesó..., ese soy yo".
notes
1 Acabo de hacer lo que Stove criticaba de Popper, Lakatos, Feyerabend y Kunh: usar las comillas para neutralizar determinadas palabras con carga cognitiva negativa... sic transit gloria mundi.
2 Una síntesis histórica sesgada acerca del enfrentamiento a mediados de los noventa entre F. Crews y el lobby psicoanalítico no ha sido escrito aún. Quizá sería necesario dedicar un post en el futuro a este tema... que fue corrosivo en su momento.
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