Pills or talk? (or something else...?)

La otra tarde durante la guardia, el más que apto y curtido Residente de Psiquiatría de primer año y yo, entrevistamos a dos pacientes con sendos diagnósticos de trastorno de la personalidad (los dos pacientes "sabían" que habían sido etiquetados por sus psiquiatras).

Ambos entre treinta y tantos y cuarenta y pocos años; ambos irritables, conteniendo su agresividad. Uno de ellos había ingerido varios comprimidos de diazepam con alcohol; el otro, había amenazado de muerte a su mujer después de golpearla. Los dos reclamaban soluciones; los dos estaban en tratamiento con psiquiatras del circuito privado en Las Palmas de Gran Canaria.

Me vino a la mente, después de verlos, el debate entre Peter Fonagy y Lewis Wolpert que se acaba de publicar en el British Journal of Psychiatry (Diciembre 2009) con el título: No hay lugar para el caso clínico psicoanalítico en el British Journal of Psychiatry.

Ni que decir tiene que el debate es una prolongación - no tan soterrada - del clásico debate acerca del psicoanálisis como ciencia; de hecho, y según menciona Fonagy en su intervención, el debate entre ambos "tenía una historia distinguida" (sic) y ya había tenido lugar en la revista Prospect en 1999 con un título diferente: Pills or talk? (¿Píldoras o charla?).

Sin embargo, y con claridad tan inglesa, Wolpert recriminaba en su respuesta a Fonagy el que no hubiera contestado la pregunta original del debate. Lo interesante de esto es que se involucraron en un debate diferente: el debate entre la teoría psicoanalítica, su técnica clínica y su aplicabilidad.

Ello nos llevaría a lo que motivó mi reflexión acerca de los pacientes que comenté más arriba: ¿Qué soluciones es posible aportar en el contexto del Servicio de Urgencias de un hospital general a pacientes con las características anteriormente descritas? ¿Cómo paso (me traslado) de una abstracción teórica - trastorno de la personalidad, mal control de impulsos, et cetera - al mundo real y concreto del manejo clínico in situ de la ideación suicida?

El hecho de que haya de entrevistar y atender a pacientes así, justifica, sin duda, el que se publique y permita en las páginas del British Journal of Psychiatry, un caso clínico desde la perspectiva psicoanalítica/psicodinámica; pero, con las apostillas sugeridas por Fonagy al concluir su intervención el Brit J Psych:

1. El caso clínico debería estar sujeto a una hipótesis (por ejemplo, comenzar con una cuestión a investigar antes de que el paciente haya sido visto),
2. La metodología utilizada para narrar/describir el caso debería cumplir estándares mínimos de replicabilidad,
3. La narrativa debería ser trasparente y abierta al escrutinio público, incluyendo quizás el caso completo como material suplementario,
4. El consentimiento informado por parte del paciente tanto del registro del caso como de la narrativa escrita debería estar disponible,
5. Una metodología aceptable debería de ser usada, tanto del tipo cuantitativo como cualitativo, para poder "triangular" los hallazgos del caso clínico.

En mi opinión, Fonagy se lleva el gato al agua: se trata de un clínico con una impresionante lista de publicaciones empíricas y conceptuales que no teme enfrentarse ni con problemas conceptuales (sobre esto, valdría la pena re-leer a Larry Laudan y su Progress and Its Problems) ni con problemas empíricos y que si bien es superado por la retórica de Wolpert en este caso, logra al final del debate ofrecer una lista oportuna de cómo se debe escribir-abordar-ser un caso clínico de corte psicoanalítico en una revista de psiquiatría basada en pruebas.

Las preguntas que me hacía más arriba siguen sin contestar: ¿Cómo paso de una abstracción teórica (constructo trastorno de la personalidad) a la realidad clínica? ¿Qué le ofrezco al paciente que quiso quitarse la vida con diazepam y Marie Brizard a pesar de tener un hijo de nombre homérico y de un solo año?

Parte de la respuesta la ofrece el propio Fonagy, acompañado del inevitable Bateman, en este artículo que se acaba de publicar en el American Journal of Psychiatry: Randomized controlled trial of oupatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder.

En las conclusiones se menciona que "[...] centrar el foco sobre procesos psicológicos específicos genera beneficios adicionales al apoyo clínico estructurado".

Se trata de una respuesta a largo plazo, en un estudio de 18 meses, en el que los evaluadores no sabían qué abordaje terapéutico había sido utilizado. La razón para mencionar esto último es que los dos pacientes aceptaron sin hostilidad - bastante bien - el que los confrontara con la encrucijada agudo versus crónico: lo que se puede hacer en un Servicio de Urgencias versus lo logrado por ellos y por sus terapeutas a largo plazo.

En las imágenes: Peter Fonagy a la derecha y Lewis Wolpert a la izquierda - disclaimer: both images have been utilized on a bona fides basis. Any infringement of copyright is accidental and the images will be removed innmediately.

If you are a young and female psychiatrist... (read the text)

Acabo de leer un artículo interesantísimo , en el último Schizophrenia Bulletin, acerca del suicidio en pacientes con esquizofrenia (por alguna razón no pude entrar en el artículo completo la primera vez; sin embargo, después de hacer clic con el ratón en donde pone All versions of this article, logré llegar al texto completo). 

Que yo sepa, es la primera vez que se establece una asociación entre el suicidio de pacientes con esquizofrenia y la relación de estos con sus psiquiatras; además, la conexión es bastante elegante porque se sitúa en el periodo en el que el paciente ha sido dado de alta del hospital. ¿Y por qué escribo que es elegante? Pues porque, en mi opinión, demuestra perspicacia por parte de los investigadores: no solo saben que el suicidio en estos pacientes es más alto después de darles el alta, sino que además tratan de buscar factores de riesgo específicos, diferentes, que se salen de lo habitual. Los objetivos del estudio quedan resumidos en el siguiente párrafo:

"In this nationwide, matched case-controlled study, we aim to identify the risk factors for suicide among schizophrenia patients in the 3-month postdischarge period. We particularly examined risk factors related to psychiatric inpatient care, including characteristics of mental healthcare providers. Further insights about postdischarge suicide may be beneficial to develop effective suicide prevention strategies for schizophrenia patients in this critical transition period."

Se trata pues de un estudio de controles y casos, en los tres meses que siguieron al alta de una muestra nacional (el estudio se efectuó en la isla de Taiwan, en donde se ingresan anualmente unos 25.000 pacientes con esquizofrenia). Se utilizaron dos bases de datos importantes y nacionales, en una se mantienen los detalles del paciente, su diagnóstico, y los detalles del médico psiquiatra que trata al paciente; la otra base de datos es una base de datos de mortalidad, que se pudo cruzar con la primera. En cuanto a las muestras, se uso una cohorte de control y otra de casos; esta última se compuso de 87 pacientes que cometieron sucidio dentro de los 30 días después del alta (el periodo de inclusión del estudio fue de 24 meses). Es interesante que se excluyeran aquellos pacientes con esquizofrenia que fueron ingresados involuntariamente. Los autores razonan, que al ser sólo un 8% de la muestra total, el resultado no cambiaría demasiado. Aunque por otra parte, y algo más arriba en el mismo artículo, citan varios estudios que relaciona los ingresos involuntarios con el suicidio al alta. En cuanto a la información recogida acerca de los psiquiatras tratantes, se seleccionó la edad y el sexo.

Con respecto a los resultados, algunos eran intuitivamente esperables; por ejemplo, a menor tiempo de estancia en el hospital, mayor el número de pacientes que se quitaron la vida, mientras que en aquellos que estuvieron ingresados entre 27 y 40 días, el número de suicidios después del alta, fue comparativamente bajo; volviendo a ser alto, después de los 40 días. En cuanto a los psiquiatras, que te trate un psiquiatra hombre, aumenta el riesgo de suicidio al alta en 5.117 veces (95% CI = 1.154 - 22.691, P = 0.032) en comparación con una psiquiatra mujer; asimismo, cuanto más viejo es el psiquiatra (más de 44 años) más alto es el riesgo de suicidio al alta (se multiplica por un factor de 2.378, con un CI de 95% = 1.028 - 5.499, P = 0.043).

En la discusión, los autores mencionan que el dicho de que la práctica lleva a la perfección (en alusión obvia a la edad de los psiquiatras), no resulta ser cierto en su estudio; también mencionan un artículo en Annals of Internal Medicine del año 2005 en el que se establece lo opuesto, cuanto más viejo sea el médico, peor es la calidad de la asistencia. Por otra parte añaden que al ser psiquiatras más viejos y con más experiencia, probablemente traten a los pacientes más complejos y difíciles. 

En fin, se trata de un estudio, en mi opinión, muy interesante, con una muestra considerable y con unos resultados interesantes y novedosos - nunca antes se había establecido una relación entre el suicidio después del alta de un paciente con esquizofrenia con la edad y con el sexo del psiquiatra que atiende al paciente. 

Aplicaciones prácticas: 

• no mantener al paciente ingresado ni mucho tiempo ni muy poco; 
• si eres hombre y mayor de 44 años, extrema las precauciones al alta, con seguimiento apropiado después del alta y durante los tres primeros meses. 
  

NB: La portada del número de Julio 2009 del Schizophrenia Bulletin. 

Lee, H., & Lin, H. (2008). Are Psychiatrist Characteristics Associated With Postdischarge Suicide of Schizophrenia Patients? Schizophrenia Bulletin, 35 (4), 760-765 DOI: 10.1093/schbul/sbn007

El suicido y los jueces - malos tiempos para los psiquiatras en Canarias.

Se acaba de publicar una noticia en uno de los periódicos locales, La Provincia, que me ha causado cierta cantidad de preocupación. Se trata de una sentencia del TSJC en la que se condena al Servicio Canario de Salud por no haber previsto el suicidio de una mujer que había sido dada de alta del Servicio de Urgencias del HUGDN, después de haber sido valorada por el psiquiatra de turno.

No conozco los detalles del caso, pero de acuerdo con el artículo la paciente negó sufrir de ideación suicida y además se consiguió asegurar un seguimiento de la misma con su psiquiatra de la USM local en un periodo de 3 días. La noticia hace énfasis en que se hubiera podido prevenir el suicidio de haberse ingresado a la paciente “unos días” (sic). Reitero que desconozco los detalles del caso, y que sé, por supuesto, que una historia previa de tentativas de suicidio es uno de los factores de riesgo más constantes en el caso de suicidios consumados. Sin embargo, la impresión que se obtiene es que se puede predecir un acto suicida y además que cabe prevenirlo.

Me pregunto quien asesoró al juez y de dónde sacó la información pertinente. Desde el importantísimo artículo de Alex Pokorny, en 1983, queda bien establecido, más allá de cualquier duda, que ninguna de las dos cosas son posibles; de hecho, Pokorny revisitó sus datos años después, refinando el análisis con herramientas estadísticas más poderosas y volvió a concluir que era virtualmente imposible predecir y prevenir un acto suicida en una persona en particular. Es posible que el juez haya pensado que la valoración del riesgo de suicidio (una demanda diaria del psiquiatra de guardia) es sinónimo con la prevención y predicción del mismo.

Por otra parte, de ser cierto lo que dice la prensa acerca de la sentencia, ello llevaría al uso de una medicina defensiva que en mi opinión y en la de muchos autores, sería contraproducente. De acuerdo con el texto de la prensa, la paciente negó sufrir de ideación suicida, pero el juez opinó que de haber ingresado a la paciente se hubiera evitado su suicidio; si esto es cierto, todos aquellos pacientes con historia de tentativas recientes serían candidatos al ingreso – y al ser una vida lo que está en juego, al ingreso involuntario en el caso de que el o la paciente declinen hacerlo voluntariamente. Al ser el suicidio consumado un acto excepcional (en España se suicidan unos 10 personas al año por cada 100.000 habitantes) la probabilidad de que se detengan involuntariamente a los pacientes de manera injusta es enorme. Además, habría que pensar en el desgaste emocional del paciente al tener que permanecer en el Servicio de Urgencias, involuntariamente, hasta que una de sus Señorías aparezca a decidir si procedía o no esa involuntariedad.

Cuando trabajaba en el Servicio de Urgencias, había un promedio de 1 ó 2 pacientes con ideación suicida por día (a veces más), es decir, que se trata de un mínimo de 730 pacientes al año (y esta cifra es conservadora; una cifra más real sería unos 2200 pacientes al año), cabe preguntarse si sus Señorías estarían dispuestas a acudir diariamente a decidir, directa e indirectamente, en vista de la sentencia, si es necesario el ingreso o no.

¿La solución? Un debate abierto y trasparente entre los representantes y responsables de Salud Mental del SCS y los jueces. De ser cierta la noticia, la sentencia no beneficia a nadie: ni al paciente, cuyo abordaje debería guiar cualquier debate al respecto, ni a los jueces, ni a los psiquiatras.

Me temo que a los psiquiatras que hacen guardia, les ha tocado tiempos difíciles en los que vivir y trabajar.