The raise and fall of Evidence Based Medicine.

En colaboración con uno de los residentes en psiquiatría estamos tratando de escribir un artículo en el que se critica la validez del constructo "Trastorno Bipolar en Niños". En su introducción mencionamos, como es de rigueur, la necesidad de un abordaje desde el terreno de la Medicina Basada en Pruebas (en breve, MBP o MBE indistintamente).

La mención de la MBP me hizo recordar a un psiquiatra inglés, Bruce Charlton, (del que sigo sus blogs, intermitentemente) que es uno de los críticos más interesantes de la Medicina Basada en Pruebas pero me temo que poco conocido en español. Charlton es profesor de Medicina Teórica en la Universidad de Buckingham y editor de la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice, con anterioridad enseñaba Psiquiatría Evolucionista (¡!) en la Universidad de Newcastle.

Desde 1998, e incluso antes, viene publicando artículos - bien pensados, rigurosos, de lectura complicada pero satisfactoria y de valor conceptual sólido; si no lean este sobre la subida y posterior caída de la MBP o este otro sobre los mega-ensayos clínicos - acerca de los límites de y desventajas en la aplicación de lo que el denominó "una buena idea", esto es, la MBP.

Como mencionaba más arriba, sus argumentos son claros, están bien documentados y razonados; entonces, ¿De tener tantas limitaciones y sólo ser una-buena-idea, por qué no ha muerto la MBP? Esto mismo se lo viene preguntando él en su blog (Medical Hypotheses) y no sólo una vez, si no dos: en el año 2008 y hace relativamente poco, en el 2009.

En el primer intento que hace para explicar este fenómeno (i.e.: una disciplina "cientifica" o actividad que no tendría que permanecer intelectualmente viva o activa, pero que lo consigue) Charlton argumenta que lo que él llama Ciencia Zombi (de ahora en adelante CZ) permanece viva porque: "[...] es propaganda útil para ser usada en arenas como la retórica de los políticos, administración pública, gestión, relaciones públicas, comercialización y en los medios de comunicación de masas. Es persuasiva, fabrica temas tabú, apoya aquellas tentativas dirigidas a moldear la opinión de las masas. De hecho, la CZ usada por los medios de comunicación de masas, resulta a veces más plausible que la ciencia real; y es precisamente esta plausibilidad superficial el único propósito de la CZ".

En su segundo intento, en otro blog sobre docencia en psiquiatría, aplica sus conclusiones acerca de la Ciencia Zombi (yo la hubiera llamado Disciplina Zombi) a la MBE en un artículo con el título: La Ciencia Zombi de la Medicina Basada en Pruebas. Recuerdos personales.

La frase inicial es de lo más provocadora: "No tiene sentido matar a los no-muertos".

Uno de los aspectos interesantes es el esbozo de historia en el que explica de dónde procede la idea MBP: una especie de genealogía foucaltiana embrionaria de la MBP y de la Epidemiología Clínica, su precursora.

Además, describe como, por parte de los proponentes de la MBP, las habilidades clínicas del médico se redefinieron en términos bioestadísticos y epidemiológicos y la calidad clínica se hizo sinónimo de sumisión al credo "Medicina Basada en Pruebas".

Charlton cuenta como desde la revista Journal of Evaluation in Clinical Practice se inició el acoso y derribo de la MBP. Añade que uno de los dogmas fundacionales de la MBP era que "[...] en el pasado reciente, pre-MBP, la medicina sólo se basó en prejuicio, tradición y caprichos subjetivos; esto era necesario borrarlo del mapa con el uso sistemático de la mejor evidencia".

Si ubicamos el nacimiento de la MBP en 1992 con el famoso artículo de Sackett y el EBM Working Group, después de unos 17 años es posible, a pesar de Charlton, decir que la MBP está aquí para quedarse. Sin embargo, desde el principio hubo voces que alertaban acerca de la omnipotencia de la MBP - que vendría a ser una de las primeras y más fundamentales quejas sobre la misma - como este artículo de 1996 escrito por Ulrike Schmidt y dos autores más en el Psychiatric Bulletin.

Si decidimos ignorar a la Psiquiatría Basada en Pruebas, entonces ¿qué? ¿Una vuelta a la disección cuidadosa de los síntomas de los pacientes: a la Gran Psiquiatría Clínica de Rümke?

Es curioso que Michael Shepherd, en un artículo de 1969 en el BMJ , criticara también esta perspectiva, la de la Gran-Psiquiatría-Clínica Franco-alemana de principios del siglo XX (debo esta referencia al Dr. Justin Marley y a su interesante blog The Amazing World of Psychiatry). Si bien Shepherd era Profesor de Epidemiología clínica nada menos que en el Maudsley, concebía que habían otras cosas además de las herramientas básicas de los epidemiólogos. ¡Anticipándose así a las críticas de Charlton en 30 años!.

En la imagen: el Professor of Theoretical Medicine, Bruce Charlton.

I am back!

Sí, estoy de vuelta, después de un breve sojourn en Valencia y me encontré con que el blog Neuroanthropology menciona a Nietos de Kraepelin en su Wednesday Round Up - en fin, como decía Iain C. Campbell hace muchos años en el Institute of Psychiatry, "Not too bad!"...

Summer reading: El Capitán Sir Richard Francis Burton.

Me llevé la biografía de Sir Richard Francis Burton a las vacaciones. Se trata de un libro escrito por Edward Rice y con una descuidada traducción de Martínez Lage (la palabra disturbadora, entre otras, no existe en el diccionario español de la Academia de la Lengua).

Conocí a Burton por primera vez en un libro de Allan Moorehead, El Nilo Blanco, que está traducido al español y con una reseña espléndida aquí.

Después me lo volví a encontrar en las novelas de Philip José Farmer acerca de El Mundo del Río y ya quedé interesado para siempre en su figura.

Años más tarde, al visitar la National Portrait Gallery, me asombró la intensidad en el retrato de Burton (se puede distinguir la cicatriz que dejó una lanza somalí en su carrillo izquierdo) y desde entonces me ha fascinado este personaje que es un auténtico hombre del Renacimiento. Es curioso que Jorge Luis Borges, que no era precisamente un hombre de acción, le dedicara varias líneas en su obra, en especial por la traducción - idiosincrásica, como todo lo de Burton - de las Mil y una Noches (escritas en árabe en la imagen de la izquierda).

La traducción es bastante pobre y no voy a escribir acerca de sus incorregibles fallos (sloppy, terribly sloppy...!). Sin embargo, y como suele ocurrir, una traducción descuidada puede destruir la lectura de un libro que, por otra parte, me ha parecido bien escrito y muy interesante. De las dos o tres biografías de Burton que he leído, es ésta la que ha capturado mi atención con mayor intensidad. No he leído aún el libro de Ilija Trojanow (una biografía novelada) que recibe una reseña extraordinaria aquí; la misma reseña me hace pensar en que he de comprarlo antes de que acabe el verano ya que siento afinidad hacía una persona de más o menos mi edad al que le interesan los mismos temas.

La referencia al hombre del Renacimiento y la curiosidad variopinta de Burton me traen a la memoria una referencia relativamente reciente del blog de Vaughan Bell (otro uomo universale), Mind Hacks, en el que comenta lo que ocurre con una cabeza cuando esta ha sido separada del torso mediante la guillotina. La crónica de Bell es escalofriante; pero, lo más escalofriante es que la revista JAMA en 1934, le dedicara espacio a este asunto.

Desde Alboraia, Comunitat Valenciana:en donde se beben las mejores orxatas del mundo...

El estigma de la enfermedad mental y Las Palmas

Unas compañeras psiquiatras (MIR y Adjunta, respectivamente), acaban de publicar la breve columna que sigue a continuación en el periódico local de Las Palmas de Gran Canaria (con fecha de 4 de Agosto de 09).

MARTA WINTER NAVARRO/PETRA LEÓN Días pasados el diario LA PROVINCIA publicó la noticia de un desgraciado suceso ocurrido en Gran Canaria, en el que una persona que padece un trastorno mental protagonizó una agresión grave. Antes que nada, queremos mostrar nuestro pesar y nuestro apoyo a las personas afectadas por este suceso; no es nuestra intención hablar de un caso que sólo conocemos por lo publicado en la prensa, pero como profesionales de la Salud Mental queremos hacer una serie de reflexiones sobre el modo, y las consecuencias, en el que los medios de comunicación tratan cualquier suceso violento en el que se encuentre implicada una persona presumiblemente afectada por una enfermedad psiquiátrica.


Siempre que leemos una noticia de este tipo nos preguntamos, si en el caso de que la persona implicada hubiese padecido otra enfermedad cualquiera, el periodista hubiese hecho constar el nombre y apellidos de la persona, la situación laboral, el tipo de enfermedad, y si así fuera, si el suceso quedaría suficientemente explicado por padecer dicha enfermedad, como parece desprenderse de esta noticia.


Hechos como el que estamos comentando no sólo causan un enorme sufrimiento sino que además, contribuyen a que persista la estigmatización de las personas que padecen enfermedades mentales. Dada la influencia de los medios de comunicación en la sociedad, el modo en que tratan estos sucesos (su amplia cobertura, la noticia de portada, la atribución causal implícita del acto agresivo al padecimiento de la enfermedad, etcétera), influye de forma determinante en las creencias y actitudes de la población general hacia las personas que padecen este tipo de enfermedades.


La identificación de la violencia con la enfermedad psíquica, además de dar a los lectores una información sesgada y falta de rigor científico, sitúa a las personas afectadas fuera de lo considerado normal, refuerza las actitudes sociales negativas hacia éstos y dificulta entre otras, sus posibilidades de estudio, de trabajo o de vivienda, contribuyendo a disminuir su integración social y en última instancia, su recuperación.


Si bien es cierto que las personas con enfermedades mentales pueden en ocasiones cometer actos agresivos, los últimos estudios epidemiológicos indican que las personas con esquizofrenia, una de las enfermedades mentales más graves, contribuyen por debajo del 5% a la violencia global. Además, un análisis más exhaustivo pone de manifiesto que en este porcentaje es la violencia que reciben por otras personas la que prevalece frente a la que ellos pueden ejercer. Por otro lado, en los casos donde se producen realmente actos violentos, existen otras variables específicas relacionadas con ellos y que hay que considerar, entre las que se destacan la ausencia de tratamiento, la falta de contacto social, los entornos vecinales desorganizados, el consumo de sustancias y las situaciones de hostilidad, que son elementos determinantes también presentes en el resto de la población general donde la prevalencia de violencia es mayor.


El estigma social hacia las personas que padecen enfermedades psiquiátricas es un fenómeno complejo, profundamente arraigado en la población y que requiere distintas estrategias, y en distintos ámbitos, para lograr erradicarlo, por lo que creemos firmemente que todos debemos contribuir a ello. Es necesario poner todos los medios posibles para que las personas con enfermedad mental reciban el tratamiento más apropiado, apoyar la investigación y el desarrollo de recursos, luchar contra los prejuicios y el rechazo hacia estas personas, para garantizar de esta manera la integración real en nuestra sociedad. El papel de los medios de comunicación es, en este sentido, fundamental.

Imagen usada bajo los principios de fair use.

Acceso a 50 revistas de la editorial SAGE.

Sólo unas líneas breves para informarles que la editorial SAGE ha dado acceso gratuito a unas 50 revistas de psiquiatría, psicología y ciencias sociales, hasta el 30 de Septiembre. Pueden acceder aquí.

Es de destacar, a aquellos que les guste la historia de la psiquiatría, el acceso a History of Psychiatry. En estos momentos en los que es posible hallar niños con trastorno bipolar, la lectura del artículo sobre Ziehen es saludable.

¡Que tengan unas buenas vacaciones!

Summer Holidays.

Este blog estará inactivo durante un tiempo debido a las vacaciones de verano: hijos, mujer, perro, playa, familia, lecturas atrasadas...

Thank you for taking the time of reading these posts... Gracias por leerme...

Hasta la vuelta de Valencia y su Museo de la Ciencia.

Pediatric Bipolar Disorder in Amish children.

En 1987 Janice Egeland publicó un estudio en la revista Nature que pronto se convirtió en el estudio "de rigueur" para investigadores en genética del trastorno bipolar de la época; en cuanto a su impacto científico, fue una especie de estudio de Caspi y colaboradores, pero de aquel entonces. Sin embargo, el entusiasmo duró poco, porque escasos meses después, publicó otro estudio, también en Nature, en el que se establecía que sus conclusiones eran espurias; esto último, no lo hizo sólo una vez, sino ¡dos veces! como lo atestigua este otro estudio.

La presencia de un gen en el cromosoma 11 responsable de la transmisión del Trastorno Bipolar no cristalizó como factor etiológico de esta enfermedad. Ambos estudios - el mismo, en realidad, pero con resultados iniciales y, después, revisados - fueron notables porque investigaban la transmisión hereditaria en una genealogía cerrada; se trataba del grupo Amish, en donde no se casan con extraños/as a su comunidad y las costumbres sociales son muy estrictas. Algunos recordarán la película de Harrison Ford "Único testigo" en la que se muestra el estilo de vida de los Amish por primera vez.

En suma, Janice Egeland consigue estudiar la transmisión del TB en una población homogénea y estable en el tiempo que, aprentemente, no estaba sujeta a variables socioculturales de impacto y significativas. La transición desde el estudio de las variables epidemiológicas y genéticas a los estudios prospectivos parece lógica: ¿Qué es lo que pasa en cada generación de niños Amish? ¿Cómo surge el TB en estos niños?

En parte Egeland da respuesta a varias preguntas acerca de la validez del constructo TB en población pediátrica (niños y adolescentes). En el primer estudio, publicado en el JAACAP en el año 2003, y con un sustancioso comentario EBMH en el año 2004 (al que se puede acceder gratis si se registran en el grupo editorial BMJ), Egeland y colaboradores encuentra que es posible detectar un conjunto de síntomas prodrómicos en niños procedentes de familias afectadas (uno de los padres con TB). Egeland hace énfasis en que esa agrupación (Cluster) de síntomas es episódica y no continua. Esto último está en contraste con el hallazgo en poblaciones no Amish en las que los síntomas - que son además diferentes - se suponen que son continuos (para una revisión relativamente reciente de lo que se sabe y se acepta por consenso del tema, recomendaría la lectura de este artículo de Pavuluriy colaboradores en el JAACAP, 2005).

Mi lectura de lo anterior es que no es posible hallar un cuadro sintomático definitivo, claro y continuo en niños prepuberales; en otras palabras, un síndrome bipolar completo NO existe. Sin embargo, y como pueden leer en una revisión reciente de Youngstrom, Birmaher y Findling, en Bipolar Disorder, "se han amasado pruebas considerables que apoyan la validez del diagnóstico de TB en niños y adolescentes".

¿Cómo se digiere la conclusión anterior ante el segundo estudio de Egeland? La situación se hace más confusa (TB prepuberal vs Pródromos episódicos) con la segunda publicación de Egeland y colaboradores en la que siguen a estos jóvenes durante 10 años. Desgraciadamente el hallazgo potencialmente más importante, aún no ha sido publicado: ¿cuántos, de esos niños con síntomas prodrómicos, evolucionaron hacia un TB completo? El segundo artículo de Egeland sirve para corroborar los hallazgos del primer estudio (presencia de un síndrome prodrómico característico y confirmación del carácter episódico de los mismos: Ni TB completo y diferenciado, ni TB continuo).

Algo de esto último podría encontrarse en el estudio de Geller y Tilman de 2005 en el que, basándose en los criterios de validación de Robins y Guze, concluyen que sí es posible hallar un síndrome "Bipolar" característico de los adolescentes y continuo con el TB de los adultos; sí es posible discriminar éste del TDAH y, por último, ignoran o soslayan el problema del TB en niños.

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Un chisme final, para aquellos que deseen noticias refrescantes para el verano muy caliente de las Canarias: hace poco tiempo se publicó una respuesta a la editorial de Nassir Ghaemien el British Journal of Psychiatry, que ya comenté en un post anterior. La respuesta es bastante agresiva y está escrita por un psicoanalista y psiquiatra americano, discípulo de George Engel, Zvi Lothane. A fecha de ayer, Ghaemi no se había dado por aludido, pero la carta de Lothane tiene gusto a "revolcón-al-cachorro-nuevo". La costumbre persa de disfrutar de un buen debate es una que Ghaemi profesa y espero que responda más tarde o más temprano.

NB: el uso del póster de Único Testigo se efectúa bajo el principio de Fair Use.